Дизартрия

Голосовые проявления ребёнка 9-12 месяцев включают плач и крик в ответ на неприятные воздействия, а в эмоционально нейтральной  или позитивной ситуации – гуление  и лепет. Дополнительно к этим феноменам обнаруживается значимое для речевого развития явление произвольной, хотя и неоформленной вокализации  – «младенческое пение». Оно состоит  в том, что малыш производит вокализации  различной аффективной окраски.

«Младенческое пение» завершает  формирование дословесного «коммуникативного  каркаса»: оказывается сформированной способность выразить в конвенциальной форме свои желания в ситуации общения, побудить окружающих к их исполнению, использовать для этого произвольно  управляемые голосовые сигналы. Однако сами голосовые сигналы остаются ещё неоформленными, «дословесными». В конце этого этапа обычно возникают первые детские слова. Эти слова чрезвычайно специфичны, часто мало похожи на соответствующие слова окружающих как по звучанию, так особенно и по значению. И все же взрослые отличают их появление и отмечают их значимость для успешного развития ребёнка.

Итак, к концу первого  – началу второго года жизни у  ребёнка на фоне продолжающегося  лепета и «младенческого пения» появляются звукокомплексы, которые квалифицируются  окружающими как первые детские  слова. По своему звуковому оформлению они могут быть близкими к лепетным звукокомплексам (типа «ма-ма», «па-па») и получили название «псевдослова». Принципиальное  отличие первых слов от лепета заключается в их осмысленности, отмечаемой окружающими.

С появлением первых псевдослов происходит активное уточнение артикуляторной регуляции, дифференцирование способа  произнесения накапливаемых слов. Здесь  довольно существенная роль взрослых, дающих поправки малышам.

Состав начального детского словаря неоднороден. В него входят, во-первых, нормативные слова, звуковая форма которых, как правило, упрощается, адаптируется ребёнком. В основном это простые слова,  обозначающие предметы, с которыми ребенок, так или иначе взаимодействует. Во-вторых, это звукоподражательные и лепетноподобные слова. Они содержат звуки, лёгкие для произношения, представляют собой по большей части соединение двух одинаковых слогов. Своеобразна и их ритмическая структура: слоги, как правило, произносятся с одинаковым ударением, нет преобладания одного из них как ударного. [29]

По данным А.Н. Гвоздева становление  звукопроизношения у детей происходит в основном возрасте от года до 5-6 лет. При этом звуки речи усваиваются  не изолированно, а в составе слова. Сначала ребёнок «коверкает»  слова, искажая и звуковой и слоговой состав, но по мере овладения речевыми звуками произношение слов всё более  и более уточняется, постепенно приближаясь  к норме.[11]

В первые годы жизни из-за незрелости речевых органов ребёнок  может правильно произносить  лишь самые простые по артикуляции  звуки. К таким звукам относят  гласные А, О, Э и согласные  П, Б, М. именно из этих звуков состоят  первые слова ребёнка: ПАПА, МАМА, БАБА. Несколько позднее усваиваются  и другие артикуляторно простые  звуки, не требующие особо тонких движений губ и языка. Это гласные  И, Ы, У и согласные Ф, В, Т, Д, Н, К, Г, Х, Й. всеми этими звуками  ребёнок овладевает в период от года до  трёх лет.

Более сложные по артикуляции  согласные звуки, к числу которых  относятся свистящие (С, З, Ц) и шипящие (Ш, Ж, Ч, Щ), появляются лишь в возрасте от 3 до 5 лет. До этого они или полностью  отсутствуют в речи детей, или  заменяются более простыми по артикуляции  звуками. И, наконец, такие наиболее артикуляторно сложные звуки, как  Р и твёрдая Л, у большинства  детей появляются в период от 5 до 6 лет.

Более наглядно данные А.Н. Гвоздева можно представить в виде таблицы, которая позволяет следить за своевременностью появления у ребёнка  различных звуков.

Возраст ребёнка (в годах)	1 – 2	2 – 3	3 – 5	5 – 6
Усваиваемые звуки	А О Э П Б М	И Ы У  Ф В Т Д Н К Г  Х Й	С З Ц Ш Ж Ч Щ	Л Р

 Становление звукопроизношения  в норме заканчивается к 5 –  6 годам. А это значит, что ни  один нормально развивающийся  ребёнок не должен прийти в  школу с дефектами в произношении  звуков речи. Уже сама по себе  задержка в сроках становления  звукопроизношения говорит о  наличии у ребёнка речевой  патологии.

Как же протекает овладение  правильным звукопроизношением в норме? Каковы те основные признаки нормального  становления звукопроизношения, которые  не должны вызывать тревоги?

Во-первых, некоторые звуки  в этот период могут полностью  отсутствовать в речи ребёнка. В этих случаях он говорит, например, УКА вместо РУКА или УНА вместо ЛУНА, и это вполне нормально!

Во-вторых, каждый артикуляторный сложный звук усваивается ребёнком как бы в несколько этапов. Например, ребёнок не сразу овладевает произношением  звука Ш, а сначала заменяет его  Ть, на Сь и на С. По этой причине в  разные возрастные периоды слово  ШУБА в его речи звучит последовательно  как ТЮБА, СЮБА , СУБА и, наконец, ШУБА.

Вот самые распространённые звуки-заменители для сложных по артикуляции  согласных звуков:

С: ТЬ – СЬ (тянки – сянки);

Ш: ТЬ – СЬ (тюба – сюба – суба);

Ц: ТЬ – СЬ (тяпля – сяпля);

Л: Й – ЛЬ (йампа – лямпа);

Р: Й – ЛЬ – Л  (йиба – либа – лыба).

В-третьих, даже и после овладения правильным произношением звука ребёнок в течении некоторого времени неустойчиво использует его в своей речи. Вновь усвоенный звук нередко начинает употребляться гораздо чаще, чем следует, временно как бы вытесняя близкие к нему по артикуляции звуки. Например, научившись правильно произносить звук Ш, ребёнок иногда употребляет его и вместо звука С, произнося слово СУМКА как ШУМКА или САША как ШАША. В норме такое смешение может продолжаться в течении двух-трёх недель, после чего они исчезают без специальной логопедической помощи.

Во всех этих трёх случаях  тот или иной звук или полностью  отсутствует в речи ребёнка или  заменяется более простым по артикуляции, но правильно произносимым звуком. Это относится и к случаю смешения звуков, когда оба смешиваемых  ребёнком звука произносятся правильно, не искажённо.[9]

Такое  несовершенное состояние  звукопроизношение  до определённого  возраста (до 5, реже – до 6 лет) свойственно  всем без исключения детям, поэтому  оно и получило название «детского  возрастного косноязычия». Это вполне нормальный этап становления звуков речи, связанный с недостаточной  зрелостью речевого аппарата ребёнка  и не имеющий никакого отношения  к патологии. [25]

 

1.3.  Клинико-педагогическая характеристика детей  с лёгкой степенью псевдобульбарной  дизартрией

 

Е.Н. Винарская  характеризует дизартрию как «…невнятную, смазанную, малоразборчивую речь, обусловленную стволово – подкорковыми очаговыми поражениями мозга». Дизартрия - латинский термин, который в переводе означает расстройство членораздельной речи-произношения. [27]

А. Н. Корнев определяет дизартрию у детей как резидуально -  органическое состояние: «…это тяжелое, тотальное нарушение формирование произносительных навыков, обусловленное ранним органическим поражением головного мозга. При этом наблюдается тотальное нарушение всех функций, участвующих в акте фонации: артикуляции, интонационно – мелодической окраски речи, речевого дыхания. Вследствие этого речь оказывается нечленораздельной, малопонятной, маловыразительной». [14]

Термин «стертая» дизартрия  впервые был предложен С.С. Ляпидевским, которая характеризует проявления «стертой дизартрии» как легкие (стертые) проявления «псевдобульбарной дизартрии», которые отличаются особой трудностью преодоления. По его мнению, обычно эти дети большинство изолированных звуков могут произносить правильно, но в речевом потоке слабо автоматизируют их и недостаточно дифференцируют. Было отмечено, что артикуляционные движения у этих детей могут нарушаться своеобразно: при ограничении движений языка и губ наблюдается неточность движений и недостаточность их силы. Вялость и приблизительность движений характерны для одних случаев, а в других — неточность движений объясняется гиперкинезами языка. [21]

Аббревиатура «МДР» (минимальные дизартрические расстройства) введена Г.В. Чиркиной для обозначения малой (стертой) степени дизартрии. Изучая анамнез детей со стертой дизартрией, Е.Н. Мастюкова, Л.В. Лопатина, Е.Ф. Архипова и др. выявляют следующие факторы: неблагоприятное течение беременности; асфиксия, низкий оценочный балл по шкале Апгар при рождении, наличие у подавляющего большинства детей в первый год жизни диагноза ПЭП — перинатальной энцефалопатии. [2]

Среди причин, вызывающих стертую  дизартрию, различными авторами были выделены следующие:

1.  Нарушение иннервации  артикуляционного аппарата, при которой отмечается недостаточность отдельных мышечных групп (губ, языка, мягкого неба); неточность движений, их быстрая истощаемость вследствие поражения тех или иных отделов нервной системы.

2.  Двигательные расстройства: трудность нахождения определенного положения губ и языка, необходимого для произнесения звуков.

3.  Оральная апраксия.

4.  Минимальная мозговая  дисфункция.

Легкие формы дизартрии  могут наблюдаться у детей  без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму, а также имеющих в анамнезе другие нерезко выраженные неблагоприятные воздействия в период внутриутробного развития или родов. В этих случаях легкие, «стертые» формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции, т.е. рассматриваются как один из симптомов ММД.

Иное определение подобного  нарушения речи предложено А.Н. Корневым. Он определяет это расстройство как избирательные, негрубые, но довольно стойкие нарушения звукопроизношения, которые сопровождаются легкими, своеобразными нарушениями иннервационной недостаточности артикуляционных органов. При них нет тотальных полиморфных нарушений звукопроизношения (как при дизартрии у детей с ДЦП), нет выраженных нарушений тонуса и сократительной способности артикуляционных мышц. А.Н. Корнев считает, что эта категория нарушений произносительной стороны речи занимает промежуточное положение между дислалией и дизартрией, что терминологическое обозначение данного речевого нарушения не отражает клиническую и нозологической самостоятельности данной группы. Для подобного типа нарушения речи А.Н.Корневым  предложен термин «вербальная диспраксия». [21]

Впервые попытка классификации  форм стертой дизартрии была сделана Е.Н. Винарской и А.М. Пулатовым на основе классификации дизартрии, предложенной О.А. Токаревой. Авторами выделена легкая псевдобульбарная дизартрия и отмечено, что пирамидные спастические параличи у большинства детей сочетаются с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, нередко она характеризуется повышенной громкостью, замедленностью и напряженностью. В данной классификации на первый план выступает лишь степень нарушения, но не учитываются механизмы и нозология.

В исследованиях Е.Ф. Соботович и А.Ф. Чернопольской впервые отмечено, что недостатки звуковой стороны речи у детей со «стертой дизартрией» проявляются не только на фоне неврологической симптоматики, но и на фоне нарушения двигательной стороны процесса звукопроизношения. Определена типология расстройств в зависимости не только от неврологической симптоматики, двигательных нарушений, но и фонематического и общего развития при различных формах дизартрии легкой степени. В зависимости от проявлений нарушений двигательной стороны процесса произношения и с учетом локализации паретических явлений органов артикуляционного аппарата авторы выявили четыре группы детей и выделили следующие виды стертой дизартрии:

— нарушения звукопроизношения, вызванные избирательной   неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата (I группа);

—  слабость, вялость артикуляционной  мускулатуры (II группа).

Эти две группы относятся  к стертой форме псевдобульбарной дизартрии.

— клинические особенности  нарушений звукопроизношения, связанные с затруднением в выполнении произвольных двигательных актов (III группа), авторы относят к корковой дизартрии;

— дефекты звуковой стороны  речи, имеющиеся у детей с различными формами моторной недостаточности (IV группа), отнесены к смешанным формам дизартрии.

Попытка классифицировать стертую  дизартрию с позиции нейролингвистического  и нейропсихологического подходов была сделана А.Н.Корневым. В качестве теоретической основы данной классификации была использована теория Н.А. Бернштейна об уровневой организации движений и их развитии в онтогенезе.  А.Н. Корнев, таким образом, выделяет:   дисфонетическую   диспраксию,   обусловленную дисфункцией  уровня организации праксиса;  дисфонологическую диспраксию, обусловленную неполноценностью созревания II уровня;  вербальную диспраксию, обусловленную неполноценностью высшего, III уровня организации праксиса речи.

Исследование неврологического статуса детей со стертой дизартрией выявляет определенные отклонения и  нервной системе, проявляющиеся  в форме неярко выраженного преимущественно  одностороннего, гемисиндрома.  Паретические симптомы наблюдаются в артикуляционной  и общей мускулатуре, что связано  с нарушением иннервации лицевого, языкоглоточного или подъязычного нервов. (Г.В. Гуровец, С.И. Маевская). В случаях нарушения функций подъязычного нерва отмечается отклонение кончика языка в сторону пареза, ограничивается подвижность в средней части языка. При подъеме кончика языка и средней части языка зазубно средняя часть его быстро опускается на сторону пареза, обуславливая возникновения боковой струи воздуха. У части детей преобладают нарушения функции языкоглоточного нерва. Часто выявляется нарушение мышечного тонуса. Существенно при дизартрии страдает голос. Он становится хриплым, напряженным или же, наоборот, очень тихим, слабым. Таким образом, неразборчивая речь при дизартрии обусловлена не только расстройством собственно артикуляции, но и нарушением окраски речи, ее мелодико-интонационной стороны, т.е. нарушением просодики.