Дизартрия

– Двигательные расстройства: трудность нахождения определенных положений губ, языка, необходимых для произношения звуков. (Р.А. Белова-Давид, Б.Ж. Монделаерс и др.). 

– Оральная апраксия. 

В работах Б.Ж. Монделаерс обращено внимание на специфику  проявления нерезких форм диспраксии детского возраста, которые могут  быть обусловлены трудностями начального этапа речевого развития. 

– Минимальная  мозговая дисфункция. 

Легкая степень  дизартрии, которая может наблюдаться  у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму, или имевших  в анамнезе влияния других нерезко выраженных неблагоприятных воздействий в период внутриутробного развития или родов. В этих случаях лёгкие, «стёртые» формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции, т. е. рассматриваются как один из симптомов ММД. (Е.М. Мастюкова). 

Впервые попытка  классификации стёртых дизартрии  была сделана Е.Н. Винарской и A.M. Пулатовым на основе классификации  дизартрии, предложенной О.А. Токаревой. Авторами выделена лёгкая псевдобульбарная дизартрия и отмечено, что пирамидный спастический паралич у большинства детей сочетается с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, нередко она характеризуется повышенной громкостью, замедленностью и напряженностью. 

В данной классификации  на первый план выступает лишь степень  нарушения, но не учитываются механизмы  и нозология. 

В исследованиях  Е.Ф. Соботович и А.Ф. Чернопольской  впервые отмечено, что недостатки звуковой стороны речи у детей  со стёртой дизартрией проявлялись не только на фоне неврологической симптоматики, но и на фоне нарушения двигательной стороны процесса звукопроизношения. 
 

Авторами чётко  определена типология детей в  зависимости не только от неврологической  симптоматики, двигательных нарушений, но и фонематического и общего речевого развития при различных формах дизартрии лёгкой степени. 

В зависимости  от проявлений нарушений двигательной стороны процесса произношения и, учитывая локализацию паретических явлений  органов артикуляционного аппарата, авторы выявили четыре группы детей и выделили, таким образом, следующие виды стёртой дизартрии: 

– Нарушения  звукопроизношения, вызванные избирательной  неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата (I группа); 

– Слабость, вялость артикуляционной мускулатуры в одних группах мышц и повышение тонуса в других (чаще в мышцах языка) (II группа). 

Эти две группы относятся к стёртой псевдобульбарной дизартрии. 

– Клинические  особенности нарушений звукопроизношения, связанные с затруднением в выполнении произвольных двигательных актов (III группа), авторы относят к корковой дизартрии. 

– Дефекты звуковой стороны речи, имеющиеся у детей  с различными формами моторной недостаточности (IV группа), отнесены авторами к смешанным  формам дизартрии. (Е.Ф. Соботович, А.Ф. Чернопольская). 

Попытка классифицировать стёртую дизартрию с позиции  нейролингвистического и онтонейропсихологического  подходов была сделана А.Н. Корневым. В качестве теоретической основы данной классификации была использована теория Н.А. Бернштейна об уровневой организации движений и их развитии в онтогенезе. 

Н.А. Бернштейн  разработал теорию организации движений, включающую субкортикальные и кортикальные уровни, и отнёс речь к высшему  уровню организации движений – кортикальному речедвигательному уровню. 

Им было показано, что, поскольку человек совершает  движения, различающиеся по степени  произвольности, по участию в двигательном акте речи, то и степень управления этими движениями различна. 

Н.А. Бернштейном  определены этапы выполнения произвольного движения. На начальном первом этапе осуществляется восприятие и оценка ситуации самим индивидом, включённым в данную ситуацию. 

На втором этапе  намечается двигательная задача или  образ того, что должно быть. Уяснение будущего движения служит основанием для оформления задачи и программирования её решения в моторном плане. 

На третьем  этапе происходит программирование решения определившейся задачи. 

На четвёртом  этапе осуществляется фактическое  выполнение движения: человек преодолевает все избыточные степени движения, превращает его в управляемую систему и выполняет нужное целенаправленное движение. Это возможно в том случае, если индивид овладел координацией движений, т. к. именно она является центральном звеном движения. Нарушение одного из компонентов координации ведёт к нарушению движения, например, несоразмерность движения вызывает дизметрии, нарушение плавности движения – атаксии. 

Координация движений развивается постепенно на основе опыта  и упражнений, поскольку это сложный сенсомоторный акт, начинающийся с афферентного потока и кончающийся адекватным, центральным ответом. 

Корнев, таким  образом, выделяет: 

– дисфонетическую  диспраксию, обусловленную дисфункцией I уровня организации праксиса; 

– дисфонологическую  диспраксию, обусловленную неполноценностью созревания II уровня; 

– вербальную диспраксию, обусловленную неполноценностью высшего, III уровня организации праксиса речи. 

В предлагаемом пособии рассматривается логопедический массаж при дизартрии как средство нормализации тонуса мышц, участвующих в артикуляции звуков.

Глава II

Из истории  логопедического массажа 

Система логопедической работы с детьми при дизартрии  предусматривает комплексный характер. Одним из средств коррекционного воздействия является логопедический массаж.[1] Логопедический массаж имеет своей целью не только укрепление или расслабление артикуляционных мышц, но и стимуляцию проприоцептивных ощущений, что способствует четкости кинестетического восприятия. Речевые кинестезии имеют очень важное значение в формировании как импрессивной, так экспрессивной речи (В.Л. Богородицкий, 1930; М.А. Пискунов, 1962 и др.). Кинестетическое чувство сопровождает работу всех мышц. Так, в полости рта возникают совершенно различные дифференцированные мышечные ощущения в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка, губ. Ощущаются направления этих движений и различные артикуляционные уклады при произнесении тех или иных звуков. 

Отчетливости  кинестетического восприятия содействуют  и осязательные ощущения. Роль осязательного, тактильного ощущения в кинестетическом восприятии имеет большое практическое значение. 

В логопедической работе практикуются линейный и точечный массаж. Линейный массаж является более  легким в исполнении, но при этом логопед должен иметь определенный багаж знаний в этой области. При выполнении логопедического массажа необходимо знать все противопоказания и владеть основными приемами массажа. 

Профессор И. З. Заблудовский является одним из основоположников отечественной системы массажа. Им был предложен метод массажа лица, который не утратил своего значения до настоящего времени и, который может с успехом применяться в логопедической практике. Заблудовский предлагал следующие приемы стимулирующего массажа. 

Поглаживание  и разминание лба. Логопед стоит справа от массируемого. Разминающая правая рука движется поперек лба зигзагообразно от носа до начала волос. Левая рука легким поглаживающим движением продвигается вдоль лба от лобных бугров до виска. 

Разминание носа. Логопед стоит справа от ребенка. Ладонной поверхностью концевых фаланг большого и указательного пальцев правой руки он производит зигзагообразное, слегка вибрирующее движение от конца носа к его основанию и в стороны по крыльям носа, а левой рукой поддерживает затылок. 

Разминание скуловой области. Логопед стоит справа. Слабо сжатая рука движется поперек лица от его средней линии кнаружи и одновременно вверх от нижней челюсти к скуловым костям до нижнего века. Разминание скуловой области обеими руками осуществляется логопедом, находящимся справа (если прием выполняется на правой стороне лица). Массируют главным образом большой и указательный пальцы, согнутые под прямым углом. Движение направлено от нижней челюсти и уха через скуловые кости до нижнего века. 

Разглаживание лобных мышц. Логопед стоит сзади и производит поглаживание указательными и средними пальцами обеих рук поперек лба от средней его линии до височной области. 

Вибрация лица. Логопед стоит сзади, пальцы его  обеих рук, кроме больших, расположены  между скуловыми костями и нижней челюстью и делают частые колебательные движения вперед и назад. После нескольких таких движений на одной части лица руки переносятся на другую часть. 

Разглаживание мышц под глазами. Логопед стоит  справа. Движение начинается на спинке носа, у его основания, продолжается по скуловым костям под нижним веком и оканчивается на височной области. 

Разглаживание мышц между губой и подбородком. Логопед стоит справа и двумя  большими пальцами производит поглаживание под нижней губой, продолжая движение до восходящей ветви нижней челюсти. 

Е.М. Мастюковой (1973) был предложен комплекс логопедических массажных упражнений для детей, страдающих детским церебральным параличом. 

Расслабление  мышц лица. Массаж проводится в рефлекс  запрещающей позиции – неполная эмбриональная поза в положении на спине. Движения начинаются от висков к середине лба. Движения должны быть легкими, поглаживающими, равномерными, производятся в медленном темпе. Эти движения должны вызывать у ребенка приятные ощущения, так как простое тактильное прикосновение может сопровождаться неприятным чувством и повышением мышечного тонуса. Следовательно, расслабляющий массаж лица должен проводиться очень нежно и вначале не распространяться на наиболее чувствительные области. Такая постепенная дозированная тактильная стимуляция является обязательной для детей с детским церебральным параличом. 

Вторым направлением расслабляющего массажа мышц лица является движение от бровей к волосистой части  головы. Движения проводятся обеими руками равномерно с обеих сторон. 

Третьим направлением расслабляющих движений являются движения вниз от линии лба, по глазам, щекам  к мышцам шеи и плеча. 

Расслабление  губных мышц. Ребенок лежит на спине  с вытянутыми вдоль тела руками, ноги его слегка сгибаются в коленных суставах. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон. Движения идут к средней линии, так что верхняя губа собирается в вертикальную складку. Такое же движение осуществляется на нижней губе, а затем с обеими губами вместе. 

Расслабление  мышц языка. Для расслабления мышц корня  языка используется точечный массаж под обоими углами нижней челюсти. Массаж языка проводится с помощью стерильного  бинта, которым нежно нажимают на язык, добиваясь его расслабления. 

И.И. Панченко (1974) указывает, что при спастико-ригидном (высоком тонусе) синдроме рекомендуется  проводить плоскостное поверхностное  поглаживание в отличие от применения плоскостного глубокого и обхватывающего поглаживания при спастическом парезе, так как любое силовое давление вызывает в мышце ответное повышение тонуса. Прием растирания применяется очень осторожно, логопед должен постоянно чувствовать обратную реакцию мышцы и вовремя прекратить массаж, если мышца начинает более сильно стягиваться или появляется отдаленное (в других группах мышц) повышение тонуса. Приемы разминания и вибрации не следует применять при работе с этой формой дизартрии, так как они способствуют нарастанию мышечного тонуса. 

Массаж шейной, лицевой и язычной мускулатуры. Перед массажем ребенка желательно уложить или усадить в удобную позу с учетом рефлекс-запрещающего положения тела. Массаж следует начинать плоскостными поверхностными поглаживаниями по линии верхних шейных позвонков на задней поверхности. Массаж шеи нужно начинать с ее боков. Поглаживающие движения надо проводить сверху вниз по ходу лимфатических сосудов. После массажа шейной мускулатуры нужно переходить к пассивным движениям головы: осуществляются круговые вращения в медленном темпе по часовой стрелке и против часовой стрелки. Затем, снова возвращаются к массажу лицевой мускулатуры. При этом синдроме наблюдается большое напряжение оральной мускулатуры, мускулатуры верхнего плечевого пояса (часто в мышцах нижней челюсти, корня языка, верхней губы). Поэтому расслабление следует начинать с мышц шеи.