Дизартрия

Иное определение  подобного нарушения речи предложено А.Н. Корневым. Он определяет это расстройство как избирательные, негрубые, но довольно стойкие нарушения звукопроизношения, которые сопровождаются легкими, своеобразными нарушениями иннервационной недостаточности артикуляционных органов. При них нет тотальных полиморфных нарушений звукопроизношения (как при дизартрии у детей с ДЦП), нет выраженных нарушений тонуса и сократительной способности артикуляционных мышц. Корнев считает, что эта категория нарушений произносительной стороны речи занимает промежуточное положение между дислалией и дизартрией, что терминологическое обозначение данного речевого нарушения не отражает клиническую и нозологической самостоятельности данной группы. Для подобного типа нарушения речи Корневым предложен термин «вербальная диспраксия». 

В зарубежной литературе (Монделаерс Б.Ж.) для подобных нарушений  используется понятие «речевая или  артикуляционная диспраксия развития» (Developmental apraxia of speech - DAS). Определяют DAS как нарушение контроля за речевыми движениями. Монделаерс пользуется таким определением изучаемого речевого нарушения: «Диспраксия - это расстройство речи нейрогенного происхождения, но в отличие от дизартрии это расстройство связано не только с двигательными нарушениями».

В отечественной  логопедии термин «артикуляционная диспраксия развития» используется мало, его обычно применяют для  определения механизмов некоторых  форм речевого недоразвития, в том числе и стертой дизартрии. Для описания указанных нарушений и их обозначения предлагают различные термины: артикуляторная диспраксия, центральная органическая или осложненная дислалия, апраксическая дизартрия. 

И.Б. Карелиной введена новая терминология, где стертая дизартрия трактуется как минимальные дизартрические расстройства - МДР.

Среди причин, вызывающих стертую дизартрию, различными авторами были выделены следующие:

1. Нарушение  иннервации артикуляционного аппарата, при которой отмечается недостаточность отдельных мышечных групп (губ, языка, мягкого неба); неточность движений, их быстрая истощаемость вследствие поражения тех или иных отделов нервной системы.

2. Двигательные  расстройства: трудность нахождения  определенного положения губ и языка, необходимого для произнесения звуков.

3. Оральная апраксия.

4. Минимальная  мозговая дисфункция. 

Легкие формы  дизартрии могут наблюдаться  у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму, а также имеющих в анамнезе другие нерезко выраженные неблагоприятные воздействия в период внутриутробного развития или родов. В этих случаях легкие, «стертые» формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции, т.е. рассматриваются как один из симптомов ММД. 

Впервые попытка  классификации форм стертой дизартрии  была сделана Е.Н. Винарской и  А.М. Пулатовым на основе классификации  дизартрии, предложенной О.А. Токаревой. Авторами выделена легкая псевдобульбарная дизартрия и отмечено, что пирамидные спастические параличи у большинства детей сочетаются с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, нередко она характеризуется повышенной громкостью, замедленностью и напряженностью. В данной классификации на первый план выступает лишь степень нарушения, но не учитываются механизмы и нозология. 

В исследованиях  Е.Ф. Соботович и А.Ф. Чернопольской  впервые отмечено, что недостатки звуковой стороны речи у детей  со «стертой дизартрией» проявляются не только на фоне неврологической симптоматики, но и на фоне нарушения двигательной стороны процесса звукопроизношения. Определена типология расстройств в зависимости не только от неврологической симптоматики, двигательных нарушений, но и фонематического и общего развития при различных формах дизартрии легкой степени. В зависимости от проявлений нарушений двигательной стороны процесса произношения и с учетом локализации паретических явлений органов; артикуляционного аппарата, авторы выявили четыре группы детей и выделили следующие виды стертой дизартрии:

- нарушения звукопроизношения,  вызванные избирательной неполноценностью  некоторых моторных функций речедвигательного  аппарата (I группа);

- слабость, вялость  артикуляционной мускулатуры (II группа).

Эти две группы относятся к стертой форме  псевдобульбарной дизартрии.

- клинические  особенности нарушений звукопроизношения,  связанные с затруднением в  выполнении произвольных двигательных  актов (III группа), авторы от носят  к корковой дизартрии;

- дефекты звуковой  стороны речи, имеющиеся у детей  с различными формами моторной  недостаточности (IV группа), отнесены  к смешанным формам дизартрии. 

Попытка классифицировать стертую дизартрию с позиции  нейролингвистического и нейропсихологического подходов была сделана Корневым. В качестве теоретической основы данной классификации была использована теория Н.А. Бернштейна об уровневой организации движений и их развитии в онтогенезе. 

Бернштейн разработал теорию организации движений, включающую субкортикальные и кортикальные уровни, и отнес речь к высшему уровню организации движений - кортикальному речедвигательному уровню. Им было показано, что, поскольку человек совершает движения, различающиеся по степени произвольности, по участию в двигательном акте речи, то и степень управления этими движениями различна. Бернштейн определил следующие этапы выполнения произвольного движения. 1. На начальном первом этапе осуществляется восприятие и оценка ситуации самим индивидом, включенным в данную ситуацию. 2. На втором этапе намечается двигательная задача или образ того, что должно быть. Уяснение будущего движения служит основанием для оформления задачи и программирования ее решения в моторном плане. 3. На третьем этапе происходит программирование решения определившейся задачи. 4. На четвертом этапе осуществляется фактическое выполнение движения: человек преодолевает все избыточные степени движения, превращает его в управляемую систему и выполняет нужное целенаправленное движение. Это возможно в том случае, если индивид овладел координацией движений, т.к. именно она является центральным звеном движения. Нарушение одного из компонентов координации ведет к нарушению движения, например, несоразмерность движения вызывает дизметрию, нарушение плавности движения - атаксию.

Координация движений развивается постепенно на основе опыта  и упражнений, поскольку это сложный  сенсомоторный акт, начинающийся с  афферентного потока и кончающийся  адекватным центральным ответом. 

Корнев, таким  образом, выделяет:

- дисфонетическую диспраксию, обусловленную дисфункцией I уровня организации праксиса;

- дисфонологическую  диспраксию, обусловленную неполноценностью  созревания II уровня;

- вербальную  диспраксию, обусловленную неполноценностью  высшего, III уровня организации праксиса  речи.

                                                                               

Дизартрия, стёртые  формы 

Стёртые формы  дизартрии проявляются не ярко клинически выраженной симптоматикой органического  поражения ЦНС и всем свойственным дизартрии симптомо-комплексом. Признаки:

Специфические артикуляционные нарушения;

Тремор языка, кончика языка;

Ассиметрия языка  при высовывании;

Легкое загибание  кончика языка;

Движение языка  затруднены;

Синкинезии:

пальцы рук  и движения языка;

при движении нижней челюсти – язык кверху;

Артикуляционные движения могут быть сохранны, но имеют  замедленный темп;

Звукопроизношение может быть разным, но отличается большой  стойкостью;

Отмечается трудность  не в постановке звуков, а в автоматизации. 

Нарушения речи: дизартрия 

В последнее время в процессе логопедической практики все чаще встречаются дети, нарушения речи которых схожи с проявлениями сложных форм дислалии, но с более длительной и сложной динамикой обучения и коррекции речи. Тщательное логопедическое обследование и наблюдение выявляют у них ряд специфических нарушений: нарушения двигательной сферы, пространственного гнозиса, фонетической стороны речи (в частности просодических характеристик речи), фонации, дыхания и другие, что позволяет сделать вывод о наличии органических поражений центральной нервной системы.  

Опыт практической и исследовательской работы показывает, что очень часто практикующие логопеды испытывают затруднения в  диагностике легких форм дизартрии, ее дифференциации от других речевых  расстройств, в частности - дислалии, в определении путей коррекции и объема необходимой логопедической помощи детям со стертой формой дизартрии. Учитывая распространенность данного речевого нарушения среди детей дошкольного возраста, можно сделать вывод, что в настоящее время назрела очень актуальная проблема - проблема оказания квалифицированной логопедической помощи детям со стертой формой дизартрии. 

В педагогической практике наиболее часто встречается  псевдобульбарная форма дизартрии, которая возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. Вследствие большой вариативности и комбинантности поражения двигательных проводящих путей черепно-мозговых нервов симптоматика псевдобульбарной дизартрии довольно разнообразна и неоднородна: наряду с центральными спастическими параличами и парезами мышц наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса (в основном в виде мышечной гипертонии), различные гиперкинезы и другие двигательные нарушения.

Легкие (стертые) формы дизартрии могут наблюдаться  у детей без явных двигательных расстройств, перенесших воздействие  различных неблагоприятных факторов в течение пренатального, натального и раннего постнатального периодов развития. Среди таких неблагоприятных факторов можно отметить:

токсикоз беременности;

хроническую гипоксию плода;

острые и хронические  заболевания матери в период беременности;

минимальное поражение  нервной системы при резус-конфликтных  ситуациях матери и плода;

легкую асфиксию;

родовые травмы;

острые инфекционные заболевания детей в младенческом возрасте и т. д.  

Воздействие этих неблагоприятных факторов приводит к

возникновению ряда специфических особенностей в  развитии детей. В ранний период развития у детей со стертой формой дизартрии отмечаются двигательное беспокойство, нарушения сна, частый, беспричинный плач. Кормление таких детей носит ряд особенностей: наблюдаются трудность в удержании соска, быстрая утомляемость при сосании, малыши рано отказываются от груди, часто и обильно срыгивают. В дальнейшем плохо приучаются к прикорму, неохотно пробуют новую пищу. За обедом такой ребенок долго сидит с набитым ртом, плохо пережевывает и неохотно глотает пищу, отсюда частые поперхивания во время еды. Родители детей с легкими формами дизартрических расстройств отмечают, что в дошкольном возрасте они предпочитают каши, бульоны, пюре твердым продуктам, так что накормить такого ребенка становится настоящей проблемой. 

В раннем психомоторном  развитии также можно отметить ряд  особенностей: становление статодинамических функций может несколько запаздывать или оставаться в пределах возрастной нормы. Дети, как правило, соматически ослаблены, часто болеют простудными заболеваниями.

Анамнез детей  с дизартрией легкой степени отягощен. Большинство детей до 1 - 2 лет наблюдаются у детского невропатолога, в дальнейшем после 3-4 лет ребенок снимается с диспансерного наблюдения.  

Раннее речевое  развитие у значительной части детей  с легкими проявлениями дизартрии  незначительно замедлено. Первые слова  появляются к 1 году, фразовая речь формируется к 2 - 3 годам. При этом довольно долго речь детей остается неразборчивой, неясной, понятной только родителям. Таким образом, к 3 - 4 годам фонетическая сторона речи у дошкольников со стертой формой дизартрии остается несформированной.  

В логопедической практике часто встречаются дети с нарушениями звукопроизношения, имеющие в заключении невропатолога  данные об отсутствии в неврологическом  статусе очаговой микросимптоматики. Однако коррекция речевых нарушений  у таких детей обычными методами и приемами не приносит эффективных результатов. Следовательно, встает вопрос о дообследовании и более детальном изучении причин и механизмов возникновения данных нарушений.

При тщательном неврологическом обследовании детей  с подобными речевыми расстройствами с применением функциональных нагрузок выявляется неярко выраженная микросимптоматика органического поражения нервной системы. Эти симптомы проявляются в виде расстройства двигательной сферы и экстрапирамидной недостаточности и отражаются на состоянии общей, мелкой и артикуляционной моторики, а также мимической мускулатуры. 

Общая моторная сфера детей со стертой формой дизартрии характеризуется неловкими, скованными, недифференцированными  движениями. Может встречаться небольшое  ограничение объема движений верхних и нижних конечностей, при функциональной нагрузке возможны содружественные движения (синкенезии), нарушения мышечного тонуса. Часто при выраженной общей подвижности движения ребенка со стертой формой дизартрии остаются неловкими и непродуктивными.  

Наиболее ярко недостаточность общей моторики проявляется у дошкольников с  данным нарушением при выполнении сложных  движений, требующих четкого управления движениями, точной работы различных  мышечных групп, правильной пространственной организации движений. К примеру, ребенок со стертой формой дизартрии несколько позднее своих сверстников начинает захватывать и удерживать предметы, сидеть, ходить, прыгать на одной и двух ногах, неуклюже бегает, лазает на шведской стенке. В среднем и старшем дошкольном возрасте ребенок долго не может научиться ездить на велосипеде, кататься на лыжах и коньках.