Инфекционный эндокардит

2.  В случаях появления аллергической реакции замедленного типа на введение бензилпенициллина вместо него использу ют цефазолин или другой препарат цефалоспоринового ряда, можно I поколения.

3. Ванкомицин  в комбинации с гентамицина  сульфатом (дозы и продолжительность применения — см. выше) при появлении аллергической реакции немедленного типа на введение бензилпенициллина.

Другие виды стрептококков (группы А, В, С, G и Strep . pneumoniae ) вызывают инфекционный эндокардит редко. Так как они в большинстве случаев высокочувствительны к бензилпенициллину, то лечение такое же, как при инфекционном эндокардите, вызываемом Strep , viridans .

Энтерококковый  эндокардит, как правило, резистентен к низким концентрациям антибиотиков группы пенициллина, а также ко всем цефалоспоринам и ванкомицину. Однако комбинации этих препаратов с гентамицина сульфатом обычно дают хороший антибактериальный эффект как in vitro , так и in vivo . Ввиду растущей распространенности выраженной резистентности оценка чувствительности к различным антибиотикам in vitro в таких случаях приобретает особо важное значение. Рекомендуемые варианты антибиотикотерапии инфекционного эндокардита этой этиологии включают:

1.  Бензилпенициллин по 18 000 000—30 000 000 ЕД в сутки внутривенно в 6 приемов в комбинации с гентамицина сульфатом по 1 мг/кг (максимум 80 мг) внутривенно или внутримышечно каждые 8 ч (с поддержанием концентрации в крови на пике действия около 3 мкг/мл) в течение 4—б нед. При давности симптомов заболевания менее 3 мес обычно достаточно 4-неделы-юго курса, тогда как при более позднем начале лечения, рецидиве инфекционного эндокардита и эндокардите протезированных клапанов продолжительность антибиотикотерапии должна быть не менее 6 нед.

2.              Ампициллин по 12—16 г в сутки внутривенно в 4—6 приемов в комбинации с гентамицина сульфатом в указанной выше дозе в течение 4—6 нед. Эта комбинация показана в случаях резистентности энтерококков к бензилпенициллину вследствие продукции ими р-лактамазы.

3.              Ванкомицин по 15 мг/кг (но не более 1 г при невозможности контроля концентрации препарата в крови) внутривенно каждые 12 ч в комбинации с гентамицина сульфатом в указанной выше дозе в течение 4—6 нед при особо выраженной резистентности возбудителей к бензилпенициллину, а также ал-

лергии к  нему. В первом случае продолжительность  лечения составляет 6 нед. Несмотря на использование таких больших  доз из-за невозможности преодолеть резистентность достаточно часто приходится прибегать к хирургическому лечению.

Антибактериальная терапия стафилококкового эндокардита (прежде всего вызванного Staph , aureus ) имеет свои особенности в зависимости от таких факторов, как характер пораженных клапанов (собственных или протезированных, правого или левого отдела сердца) и чувствительность к мети-циллину.

При инфекционном эндокардите собственных клапанов левого отдела сердца, вызванном чувствительными  к мети-циллину штаммами, рекомендуют:

1.  Оксациллина натриевая соль по 2 г внутривенно каждые 4 ч в течение 4—б нед. Добавление гентамицина сульфата в указанной выше дозе в течение 3—5 дней, хотя и способствует скорейшей стерилизации крови, однако существенно не увеличивает число случаев клинического выздоровления и приводит к увеличению частоты развития нарушения выделительной функции почек.

2.              При аллергической реакции замедленного типа (но не немедленного!) к р-лактамам вместо оксациллина натриевой соли используют цефазолин по 2 г внутривенно каждые 8 ч или другие цефалоспорины I поколения либо цефтриаксон по 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 4—6 нед в качестве монотерапии или в комбинации с гентамицина сульфатом в течение 3—5 дней.

3.              При аллергической реакции немедленного типа к бен-зилпенициллину, а также устойчивости стафилококков к ме-тициллину назначают ванкомицин в указанной выше дозе в течение 4—б нед. В последнем случае некоторые специалисты рекомендуют добавлять к нему гентамицина сульфат в течение 4—6 нед. Следует подчеркнуть, что при отсутствии аллергической реакции заменять полусинтетические пенициллины ванкомицином только из соображений удобства применения нежелательно в виду его меньшей эффективности при стафилококковом эндокардите.

Отдельным больным со стафилококковым эндокардитом правых отделов сердца без осложнений достаточно 2-недель-  

ного курса  лечения оксациллина натриевой  солью и гентами-цина сульфатом. При этом в случае необходимости  использовав ния вместо оксациллина  натриевой соли цефалоспоринов и  ванкомицина продолжительность  терапии должна быть увеличена хотя бы до 4 нед.

При инфекционном эндокардите протезированных клапанов, вызванном чувствительными к метициллину стафилококками, оптимальной считается комбинация 3 антибиотиков: оксациллина натриевой соли в дозе по 2 г внутривенно каждые 4 ч (при наличии аллергии — цефалоспорина или ванкомицина в указанных выше дозах) в течение более чем 6 нед, рифампицина по 300 мг внутрь каждые 8 ч в течение более чем б нед и гентамицина сульфата в указанной выше дозе в течение 2 нед.

В случае резистентности стафилококков к метициллину единственно эффективным антибиотиком является ванкоми-цин, который при инфекции протезированных клапанов или других имплантантов комбинируют с рифампицином внутрь (по 300 мг 3 раза в сутки) в течение 6—8 нед, а в первые 2 нед — также с гентамицина сульфатом. Следует отметить, что резистентностью к метициллину отличается подавляющее большинство эпидермальных стафилококков, которые служат частой причиной инфекционного эндокардита протезированных клапанов, особенно раннего.

При эндокардите, вызванном возбудителями группы НАСЕК, чувствительными к ампициллину, последний является препаратом выбора. Его назначают внутривенно в дозе 12 г в сутки в б приемов и сочетают с гентамицина сульфатом в указанной выше дозе, Рекомендуемая продолжительность лечения обоими антибиотиками — 4 нед. В последние годы, однако, растущее число этих возбудителей приобретает способность продуцировать р-лактамазу, сохраняя, тем не менее, высокую чувствительность к цефалоспоринам III поколения. В таких случаях оптимальным считается сочетание этих препаратов (например, цефтриаксона по 2 г внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки) с гентацимина сульфатом. При инфекционном эндокардите собственных клапанов курс лечения составляет в среднем 4 нед, протезированных клапанов — 6 нед.  

Значительные  сложности представляет антибиотикотерапия инфекционного эндокардита, вызванного кишечными грамотрицательными бактериями, которому особенно подвержены больные с протезированными клапанами

и сниженной  иммунной защитой. При выделении Pseudomonas aeruginosa в значительной части случаев хороший эффект удается достичь с помощью комбинации пиперациллина в дозе 3 г внутривенно каждые 4 ч и тобрамицина в дозе 1,7 мг/кг каждые 8 ч внутривенно при применении этих препаратов в течение б нед. При аллергии к препаратам группы пенициллина пи-перациллин целесообразно заменить на имипенем, который назначают по 0,5—1 г внутривенно каждые 6 ч. Решающее значение, однако, имеют результаты определения чувствительности возбудителя in vitro . Но даже при этом для полного излечения часто приходится прибегать к хирургическому лечению.

При грибковом  эндокардите эффективность антиби-отикотерапии очень низкая. Ее используют в основном для того, чтобы попытаться подавить рост возбудителей на этапе подготовки к хирургическому лечению. Добиться полной эра-дикации инфекции часто не удается, даже иногда после оперативного иссечения пораженных клапанов. Рекомендуемая терапия — амфотерицин В, начиная с 1 мг/кг в сутки внутривенно капельно, со снижением дозы через 2 нед ввиду выраженной нефротоксичности препарата из-за вызываемого им сужения клубочковых артериол с уменьшением фильтрации и почечного кровотока и повреждением канальцев. Общая доза на б—8-недельный курс лечения 40—50 мг/кг. Амфотерицин сочетают с фторцитозином в дозе 150—200 мг в сутки внутрь в 4 приема. С учетом частоты вызываемого фторцитозином угнетения костномозгового кроветворения, особенно при снижении его почечной экскреции при развитии амфотерицино-вой нефропатии, лечение рекомендуют проводить под контролем уровня фторцитозина в крови. В большинстве случаев ввиду очень плохой переносимости такой противогрибковой терапии спустя 1—2 нед обычно производят хирургическое вмешательство. Однако даже при успешном лечении довольно часто отмечаются поздние рецидивы эндокардита.

Эмпирическую  терапию антибиотиками проводят либо до получения результатов посева крови, когда тя-  

жесть состояния  больного требует немедленного их применения, либо при невозможности идентифицировать возбуди-тель. В первом случае показаниями к безотлагательному назначению антибиотиков являются острый инфекционный эндокардит, септический шок или выраженная интоксикация, наличие признаков левожелудочковой недостаточности, в связи с которой в ближайшем будущем может встать вопрос о хирургическом лечении, а также тяжелое поражение сердца, о чем свидетельствуют гемодинамически значимая дисфункция клапанов, поражение двух и более клапанов, перфорация створок, абсцесс клапанного кольца и перикардит. Выбор антибиотика определяется наиболее вероятным в каждом случае видом возбудителя, о чем судят, исходя из особенностей дебюта заболевания, поражения собственного или протезированного клапана и наличия или отсутствия наркомании (табл. 10). Следует подчеркнуть, что поскольку такую терапию проводят по максимуму, т. е. в расчете на наиболее трудно поддающийся лечению возбудитель, перед ее началом следует хорошо взвесить степень риска, связанного с отсрочкой патогенетической терапии, с одной стороны, и опасность развития тяжелых побочных эффектов, связанных с длительным применением нескольких антибиотиков в больших дозах, что может быть неоправданным, — с другой.

Об эффекте  антибиотикотерапии судят прежде всего  по динамике температуры тела. При стойком сохранении ее повышения в течение недели или более от начала введения антибиотиков или возобновлении после периода нормализации можно думать о неэффективности антибактериального лечения. В случаях сохранения лихорадки и при положительных результатах посева крови необходимо взвесить возможность либо резистентности возбудителей, содержащихся в вегетациях, к при меняемому антибиотику, либо наличия защищенного от него очага инфекции, например абсцесса клапанного кольца и миокарда, септического эмбола или микотической аневризмы. По иск такого очага следует начать с повторного проведения чрес-пищеводной эхокардиографии, при положительном результате которой показано незамедлительное хирургическое лечение. В случае ее отрицательного результата тщательное клиническое обследование в сочетании с компьютерной томографией,  

сканированием с ⁹9пгг_с или ⁶⁷ Ga зачастую позволяет установить локализацию внесердечного источника инфекции.

К возможным  причинам возобновления лихорадки  после периода нормализации температуры  тела на фоне антибиоти-котерапии, кроме  резистентности к ней внутрисердечной инфекции, относятся флебит, реакция гиперчувствительности к антибиотикам или другим препаратам, немая эмболия, особенно сосудов легких и селезенки, и интеркуррентная инфекция мочевыводящих путей. В таких случаях, кроме целенаправленного клинического обследования, необходимо повторить посевы крови. При их отрицательном результате и отсутствии признаков ухудшения состояния сердца следует занять выжидательную позицию, продолжить поиск внесер-дечных причин лихорадки, которая в таких случаях часто проходит спонтанно, и не спешить с заменой антибиотика.

Глюкокортикостероиды  показаны при выраженном имму-нокомплексном поражении почек (гломерулонефрит с неф-ротическим синдромом) и миокарда (тяжелый миокардит). При этом средняя суточная доза в пересчете на преднизолон составляет 1 мг/кг внутрь до получения эффекта с последующим снижением и полной отменой. Терапию глюкокортико-стероидами во всех случаях проводят на фоне лечения антибиотиками. Следует отметить, что в отечественной медицине к ней прибегают чаще, чем за рубежом, где считают, что основное значение в лечении иммунокомплексных проявлений инфекционного эндокардита имеет ликвидация раздражения иммунной системы бактериальными антигенами с помощью одной только антибактериальной терапии. Рекомендации по применению глкжокортикостероидов при этом заболевании носят эмпирический характер и не подтверждены результатами контролированных исследований, так как они не проводились.

Назначение  нестероидных противовоспалительных  препаратов в качестве средств патогенетического лечения инфекционного эндокардита нецелесообразно.

Хотя роль образующихся на клапанах тромботических наложений в патогенезе инфекционного эндокардита неопровержимо доказана, установлено, что антикоагулянтная терапия не способна тормозить рост вегетации, предупреждать эмболии и оказывать существенное положительное влияние на клиниче-  

ское течение  заболевания. Наоборот, применение гепарина связано с повышенным риском развития тяжелых кровотечений в местах эмболии и из микотических аневризм, в частности фатальных внутричерепных кровотечений. Поэтому следует избегать назначения гепарина, за исключением таких жизненных показаний, как массивная ТЭВЛА, а также по возможности воздерживаться от применения антикоагулянтов непрямого действия. Основным показанием к применению последних является наличие механических протезов клапанов. Однако в таких случаях необходимо обеспечить жесткий контроль за протромбиновым индексом и свести до минимума внутримышечные инъекции.