Инфекционный эндокардит

Инфекционный  эндокардит протезированных  клапанов, Имплантированные протезы клапанов представляют значительно более высокий риск развития инфекционного эндокардита, чем патологически измененные собственные клапаны. Частота возникновения инфекционного эндокардита протезированных клапанов в первые несколько месяцев после операции составляет около 2 %, а позже — около 0,5—1 % в год. Механические и биологические протезы поражаются одинаково часто, протезы аортального клапана — несколько чаще, чем митрального. Вегетации обычно образуются в месте фиксации кольца протеза к кольцу клапана, реже прикрепляются к неоинтиме, покрывающей створки. Сепарация кольца протеза приводит к развитию параклапанной недостаточности. Очень характерно раннее образование внутрисердечных абсцессов, что способствует скорейшему отрыву инфицированного протеза, возникновению фистул и аномальных сообщений между соседними полостями сердца и крупными сосудами. Прикрепляющиеся к клапанному кольцу вегетации, увеличиваясь в размерах, могут свисать в его просвет и вызывать нарушение движения запи-рательного элемента с частичной обструкцией клапанного отверстия. Это осложнение встречается главным образом при инфекционном эндокардите протезированного митрального клапана. Дисфункции протеза может способствовать его тромбоз. Распространения инфекции с протеза на собственные клапаны, как правило, не происходит.

Выделяют  ранний, в первые 2 мес после операции, и поздний (в более поздние сроки) варианты инфекционного эндокардита протезированных клапанов, которые отличаются своей этиологией и клиническим течением.

При раннем инфекционном эндокардите протезированных клапанов (около 1/3 всех случаев этого заболевания) инфицирование происходит во время операции, чаще всего через кожу больного или персонала, о чем свидетельствует выделение более чем у 50 % таких больных Staph , epidermidis ( albus ) и Staph , aureus . Источниками инфекции могут быть также хирургические инструменты, внутривенные и внутриартериаль-ные катетеры, аппарат искусственного кровообращения и операционная рана, а этиологическими факторами (в порядке убывающей частоты — грамотрицательные бактерии (около 20 %), грибы, дифтероиды, энтерококки (см. также табл. 5). Ранний инфекционный эндокардит обычно протекает более тяжело, чем поздний, с выраженными проявлениями инфекционного процесса и склонностью к эмболическим осложнениям и развитию сердечной недостаточности. В ряде случаев, однако, заболевание вначале проявляется лишь длительным сохранением после операции повышения температуры тела, что вызывает подчас значительные трудности при дифференциальной диагностике с инфекцией раны, мочеполовых путей, пневмонией, постперфузионным и постперикардиотом-ным синдромами. Хотя за последние годы, благодаря более широкому применению хирургического лечения и улучшения его результатов, летальность при раннем инфекционном эндокардите протезированных клапанов снизилась, она остается достаточно высокой — около 40—50 %.

При позднем  инфекционном эндокардите протезированных  клапанов источники инфицирования  эндокарда, как и основные этиологические факторы и их частота, в целом такие же, как при инфекционном эндокардите собственных клапанов (см. табл. 5). Около 30—35 % случаев связаны с инфицированием Strep , viridans и примерно у такого же количества больных определяются Staph , epidermidis и Staph , aureus . Около 10% приходится на долю грамотрицательных бактерий. В отличие от инфекционного эндокардита собственных клапанов при эндокардите протезированных клапанов, несмотря на массивное их инфицирование, такие клинические проявления поражения сердца, как звучность шума регургитации и сердечная недостаточность, зачастую вначале относительно слабо выражены. Значительно затруднена и визуализация вегетации при эхокардио-

графии, даже чреспищеводной. Поэтому важное значение для диагностики имеет сочетание  клинических проявлений инфекционного заболевания с такими характерными осложнениями эндокардита, как эмболия и нарушение функции протеза (параклапанная недостаточность, обструкция). В случаях отсутствия последних и отрицательного результата эхокардиографии больных с протезированными клапанами сердца, у которых возникают стойкое повышение температуры тела и бактериемия, следует вести как больных инфекционным эндокардитом.

Поздний инфекционный эндокардит протезированных клапанов протекает в целом не столь тяжело, как ранний; летальность составляет около 20—25 %.

У больных пожилого и старческого  возраста распознавание инфекционного эндокардита нередко представляет значительные трудности и сопряжено с большим количеством диагностических ошибок. Это обусловлено тем, что признаки инфекционного процесса в большинстве случаев слабо выражены, и на первый план выступает симптоматика быстро прогрессирующего поражения отдельных органов — сердечной недостаточности, энцефалопатии, почечной недостаточности. Эту симптоматику расценивают как проявление таких распространенных заболеваний, как ИБС, церебральный атеросклероз, пневмония, хронический пиелонефрит. К особенностям течения инфекционного эндокардита у больных пожилого возраста следует отнести также подверженность эмболиям. Причиной эмболии иногда ошибочно считают атеросклероз и мерцательную аритмию. В то же время такие распространенные проявления инфекционного эндокардита, как васкулит и миокардит, у этих больных встречаются редко. У значительной части больных эндокардит развивается на неизмененных клапанах или на фоне их относительно небольших возрастных дегенеративных поражений (например, минимального стеноза устья аорты или кальциноза митрального кольца), что также может затруднить его распознавание.

Инфекционный  эндокардит у наркоманов, которые вводят наркотики внутривенно, в большинстве случаев {до 70 %) вызывает Staph , aureus . Среди других микроорганизмов чаще по сравнению с другими категориями больных инфекционным эндокардитом встречаются Candida , Pseudomonas , Enterobacter ,  

Лечение может  быть медикаментозным и хирургическим.

Основу медикаментозной  терапии составляет антибактериальная терапия антибиотиками в целях стерилизации вегетации. Однако последняя представляет известные трудности, так как находящиеся в вегетациях возбудители защищены от проникновения антибиотиков и клеток-фагоцитов слоем фибрина и в связи с низкой активностью метаболических процессов нередко отличаются повышенной резистентностью к действию антибиотиков. Тем не менее, в значительной части случаев антибиотикотерапия обеспечивает полное клиническое выздоровление, тогда как до появления антибиотиков летальность при инфекционном эндокардите составляла практически 100 %.

Для максимальной эффективности антибиотикотерапии инфекционного эндокардита необходимо обеспечить стойкое поддержание бактерицидной концентрации этих препаратов внутри вегетации. В этих целях рекомендуют:

—   применение антибиотиков с бактерицидным, а не с бак- 
териостатическим действием;

—          парентеральное, желательно внутривенное, введение антибиотиков, с тщательным соблюдением рекомендуемых интервалов между инъекциями, что позволяет поддерживать максимально высокую концентрацию препаратов в крови на протяжении большей части суток. Переход на пероральный прием возможен только в отдельных случаях после получения хорошего и устойчивого эффекта от парентерального введения препарата и, желательно, подтверждения высокой чувствительности к нему возбудителя при тестировании in vitro ;

—          назначение антибиотиков после определения чувствительности к ним возбудителей. Поэтому, если позволяет состояние больного, лечение следует начинать только после получения результата посева крови. Однако при наличии угрозы для жизни и развития тяжелых осложнений показана незамедлительная эмпирическая антибиотикотерапия с учетом характера течения инфекционного эндокардита, наиболее вероятного пути инфицирования и предполагаемого вида возбудителя (см. ниже). Эти факторы определяют и выбор антибиотика при отрицательных результатах посева крови;

—       использование комбинаций антибиотиков, обладающих аддитивным эффектом, прежде всего при низкой чувствительности возбудителя. Наиболее распространенной из таких комбинаций является сочетание (3-лактама (бензилпеницил-лина, ампициллина, цефалоспорина) с аминогликозидом ген-тамицина сульфатом;

—       достаточная длительность лечения. Она в значительной степени зависит от вида возбудителя, но, как правило, составляет не менее 4 нед, а в ряде случаев, например при стафилококковом или грибковом эндокардите, инфекционном эндокардите протезированных клапанов или позднем, спустя 6 нед и более от возникновения заболевания, начале лечения, достигает 1,5 мес и более. Ранняя отмена антибиотика до полной эрадикации инфекции чревата появлением рецидива. Вместе с тем, слишком длительная антибиотикотерапия связана с неоправданным риском возникновения побочных эффектов.

Важное значение имеет выявление и ликвидация первичного очага инфекции, например остеомиелита. Однако обнаружение такого очага возможно далеко не всегда.

Для оптимизации  выбора дозы антибиотиков желательно количественно оценивать чувствительность к ним возбудителей, особенно таких, как Strep , viridans и Staph , aureus , у которых она может колебаться в широких пределах. Это достигается путем определения минимальной концентрации антибиотика, тормозящей рост бактерий, и его минимальной бактерицидной концентрации. При этом если величина второго показателя превышает таковую первого показателя более чем в 10 раз, говорят о толерантности к антибиотику, когда увеличение его дозы in vivo не дает желаемого повышения клинического эффекта. В таких случаях целесообразно использовать комбинированную терапию. Распространенностью толерантности к бензилпенициллину объясняется значительная частота случаев недостаточности эффективности лечения инфекционного эндокардита, вызванного энтерококками и Staph . aureus .

Повысить  эффективность и безопасность лечения  антибиотиками позволяет коррекция их дозирования в зависимости от результатов определения концентрации в крови на пике действия и в период корыта, т.е. перед введением очеред-

ной дозы. При  этом низкая концентрация на пике действия может быть причиной недостаточного клинического эффекта, а повышенный уровень препарата в период корыта увеличивает опасность возникновения токсических реакций. Проведение этих исследований целесообразно главным образом при терапии аминогликозидами, ванкомицином и флуци-тозином, имеющими наибольшую частоту побочных эффектов, особенно при нарушении функции почек. Этого, как правило, не требуется при применении (3-лактамов.

Наиболее  распространенными побочными эффектами  антибиотиков являются макуло-папуллезная сыпь и субфебриль-ная температура при лечении р-лактамами как проявление реакции гиперчувствительности замедленного типа. Они требуют отмены препарата, особенно в случаях сопутствующего повышения содержания в крови печеночных ферментов. Применение больших доз этих антибиотиков в виде натриевых солей у больных с сердечной недостаточностью может вызывать появление или усугубление отеков, что требует назначения мочегонных препаратов. У больных, получающих аминог-ликозиды, ввиду нефротоксичности препаратов необходимо систематически контролировать уровень креатинина в крови и количество лейкоцитов и цилиндров в моче. Присущая этим препаратам ототоксичность (около 10 % случаев) является проявлением идиосинкразии, и ее риск не коррелирует с содержанием антибиотиков в крови. К довольно частым осложнениям антибиотикотерапии относится понос как проявление кишечного дисбактериоза.

Особенности антибактериальной терапии инфекционного эндокардита в зависимости от вида возбудителя. Большинство из Strep , viridans и Strep . bovis высокочувствительны к препаратам группы пенициллина (минимальная концентрация, тормозящая рост микроорганизмов, составляет 0,1 мкг/мл и менее). Поэтому применение одной из приведенных схем антибиотикотерапии, как правило, позволяет добиться полного микробиологического излечения.

1.  Бензилпенициллин по 12 000 000—18 000 000 ЕД в сутки внутривенно в 6 приемов (т. е. каждые 4 ч) в течение 4 нед.

2.              Цефтриаксон по 2 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 4 нед. Показан больным с аллергическим дерматитом

на введение бензилпенициллина в анамнезе. В  целом монотерапию р-лактамами рекомендуют больным пожилого возраста с нарушениями функции почек и слухового нерва, желательно после получения лабораторного подтверждения высокой чувствительности к ним возбудителя.

3.  Бензилпенициллин по 12 000 000—18 000 000 ЕД в сутки внутривенно в 6 приемов в комбинации с гентамицина сульфа том по 1 мг/кг {но, как правило, не более 80 мг) внутримышеч но или внутривенно каждые 8 ч в течение 2 нед (целевая концентрация последнего в крови на пике действия через 1 ч после инъекции — 3 мкг/мл). Применение такого короткого курса антибиотикотерапии возможно только у отдельных больных с неосложненным инфекционным эндокардитом собственных клапанов при отсутствии патологии почек и слухового нерва.

4.  Ванкомицин по 15 мг/кг (но не более 1 г) внутривенно каждые 12 ч в течение 4 нед (целевая концентрация в крови на пике действия 30—45 мкг/мл) в комбинации с гентамицина сульфатом в указанной выше дозе в течение 2 нед. Рекомендуют больным с аллергическими реакциями немедленного типа на введение бензилпенициллина в анамнезе.

При инфекционном эндокардите протезированных клапанов данной этиологии показана комбинация бензилпенициллина (18 000 000 ЕД в сутки) в течение б нед с гентамицина сульфатом в общепринятой при инфекционном эндокардите дозе в течение 2 нед.

При инфекционном эндокардите собственных клапанов, вызванном Strep , viridans или Strep . bovis с пониженной чувствительностью к бен-зилпенициллину (минимальная, тормозящая рост микроорганизмов концентрация в пределах 0,1—0,5 мкг/кг), оптимальными схемами антибактериальной терапии являются:

1.  Бензилпенициллин по 18 000 000 ЕД в сутки внутривенно в 6 приемов в течение 4 нед в комбинации с гентамицина сульфатом по 1 мг/кг (но не более 80 мг) внутривенно каждые 8 ч в течение 2 нед.