Инфекционный эндокардит

Эхокардиография. Диагностическое значение этого  метода при инфекционном эндокардите  практически не уступает положительным результатам посева крови. Визуализация вегетации на клапанах относится к основным критериям этого заболевания. Эхокардиография с допплеровским исследованием позволяет также выявить другую патологию структуры и функции клапанов, абсцессы их кольца и близлежащего миокарда, наличие жидкости в полости перикарда и оценить функцию желудочков.  

При эхокардиографии  в М-режиме вегетации в виде дополнительных пушистых эхо-сигналов на створках аортального и митрального клапанов обнаруживаются лишь у 50 % больных инфекционным эндокардитом. Более чувствительной (до 75 % случаев) является трансторакальная двухмерная эхокардиография. При этом вегетации имеют вид внутрисер-дечных образований на ножке, которые прикрепляются к створкам клапанов у их верхушки, а при закрытии клапанов пролабируют в камеру с более низким давлением (рис. 12, 13). Характерным признаком вегетации являются совершаемые ими вращательные движения независимо от движений створок клапанов. Минимальные размеры вегетации, которые визуализируются при эхокардиографии, составляют около 2 мм. Их длина может достигать нескольких сантиметров.

Информативность трансторакальной эхокардиографии  значительно снижается при наличии ожирения, эмфиземы легких и деформаций грудной клетки.

Наибольшую  точность эхокардиографической диагностики  обеспечивает чреспищеводная эхокардиография  в нескольких проекциях (рис. 14). Ее чувствительность в отношении выявления вегетации на собственных клапанах достигает 90—95 %, главным образом за счет лучшей визуализации мелких вегетации, вегетации на клапанах правой половины сердца, а также на эндокардиальных электродах и катетерах. Преимущества чреспищеводной эхокардиографии над трансторакальной еще более выражены при инфекционном эндокардите протезированных клапанов.

При трансторакальной эхокардиографии вегетации обнаруживаются   лишь   примерно   в   35 %   случаев,   тогда   как  

при чреспищеводной — более чем в 70 % ( Z . Vered и соавт., 1995, и др.).

Специфичность результатов чреспищеводной эхокардиогра- фии при выявлении вегетации  и при их отсутствии составляет в  обоих случаях около 90 %.

Поэтому отсутствие вегетации при наличии других призна ков инфекционного эндокардита не позволяет окончательно исключить этот диагноз, равно как и визуализация похожих на вегетации образований не может служить неопровержимым доказательством в его пользу.

Причинами ложноотрицательных результатов чреспищеводной эхокардиографии при инфекционном эндокардите являются:

1) инфекционный  эндартериит. Хотя при отсутствии  перенесенных ранее сосудистых операций он встречается относительно редко,  эхокардиографическое исследование должно  

обязательно включать тщательное обследование грудной  части аорты для выявления  аневризм, крупных атеросклеротических  бляшек и пристеночных тромбов. Однако эти изменения, в от личие от вегетации на эндокарде сердца, относительно мало специфичны для инфекционного эндокардита (эндартериита), но при наличии других признаков этого заболевания их диагностическое значение возрастает;

2)  наличие протезированных клапанов сердца (особенно аортального);

3)  кальциноз корня аорты, который мешает хорошо рассмотреть трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии;

4)  кальциноз митрального кольца;

5)  выполнение эхокардиографии в ранние сроки заболевания, до появления видимых вегетации.

При визуализации внутри сердечных образований, напоминающих вегетации, необходимо иметь в виду, что кроме активного инфекционного эндокардита они могут быть обусловлены:

1)        перенесенным ранее инфекционным эндокардитом. 
Примерно у 1/3 больных, несмотря на полную эрадикацию 
инфекции в результате лечения, вегетации на эндокарде стой 
ко сохраняются и в отдельных случаях даже увеличиваются в 
размерах. Визуализация при эхокардиографии вегетации не 
может служить доказательством активной инфекции и надеж 
ных отличительных признаков свежих вегетации от неак 
тивных, оставшихся после заживления эндокардита, не су 
ществует;

2)     редко встречающейся доброкачественной опухолью ство 
рок — папиллярной фиброэластомой.

В ряде случаев  впечатление наличия вегетации  может создавать утолщение концов створок клапанов при пролапсе, остром ревматическом эндокардите и эндокардите Либма-на — Сакса.

С увеличением  размеров и подвижности вегетации  риск возникновения эмболии, в целом  возрастает, но не настолько, чтобы разработать достаточно информативные прогностические критерии.

Кроме вегетации на клапанах, при инфекционном эндокардите могут определяться так называемые метастатические

вегетации, которые имеют вид находящихся  в движении масс, фиксированных к  париетальному эндокарду в месте  удара о него струи крови, проходящей с повышенной скоростью через суженное отверстие.

Важным диагностическим  признаком инфекционного эндокардита является обнаружение при эхокардиографии, лучше чреспищеводной, параклапанных абсцессов и фистул. Такой абсцесс имеет вид полости вблизи кольца клапана или его протеза, в которую в период систолы и (или) диастолы (в зависимости от локализации) попадает струя крови, хорошо визуализирующаяся при цветном допплеровском исследовании. Последнее позволяет также выявить патологическое сообщение соседних камер сердца друг с другом или с находящимися рядом крупными сосудами, что свидетельствует об образовании фистулы.

Подвижные вегетации на клапанном и париетальном эндокарде, параклапанные абсцессы и фистулы считаются высокоинформативными эхокардиографическими признаками инфекционного эндокардита. К его менее специфичным диагностическим признакам, обнаружение которых при наличии соответствующей клиники позволяет говорить о вероятности инфекционного эндокардита, относятся очаговое утолщение створок, визуализация на их поверхности неподвижных образований, особенно относительно мягкой консистенции (в отличие от очагов фиброза), пролапс створок, разрыв хорд, внутрисердечные тромбы и параклапанная недостаточность у больных с протезированными клапанами. Диагностическое значение выявления данных, подтверждающих наличие приобретенных и врожденных пороков сердца, визуализация протезов клапанов, аневризмы левого желудочка и других предрасполагающих к возникновению инфекционного эндокардита аномалий при отсутствии эхокардиографических признаков собственно инфекционного эндокардита, весьма ограничено и должно оцениваться с учетом клиники и результатов лабораторных методов исследования.

Важную  для диагностики и лечения  информацию дает оценка наличия и выраженности регургитации крови через пораженные инфекционным эндокардитом клапаны и показателей, характеризующих размеры и функцию желудочков.

Так, в частности, раннее закрытие митрального клапана, свидетельствующее о значительном повышении КДД, в левом желудочке, указывает на выраженность аортальной недостаточности, при которой показано хирургическое лечение, а определение изменений показателей внутрисердечной гемодинамики в процессе лечения позволяет судить о его эффективности.

Магниторезонансную томографию можно использовать для уточнения наличия параклапанного абсцесса. Она позволяет также получить неоценимую информацию о причине очаговой неврологической симптоматики у больных инфекционным эндокардитом (инфаркт, кровотечение из ми-котической аневризмы, абсцесс мозга).

Благодаря широкому распространению эхокардиографии  с цветным допплеровским исследованием  использование инва-зивного обследования сердца — его катетеризации и  рентгеноконтрастной ангиокардиографии  — у больных инфекционным эндокардитом значительно сократилось. В настоящее время эти методы применяют только в ряде случаев недостаточно эффективного антибактериального лечения при решении спорных вопросов о показаниях к операции и ее объеме. При этом, по сравнению с эхокардиографией, они позволяют более точно определить объем регургитации крови на клапанах, наличие и размеры параклапанных абсцессов, внутрисердечных фистул и аневризмы синуса Вальсальвы, характер сложных ВПС. Ангиография — единственно надежный метод диагностики микотических аневризм. Высказывавшиеся предположения об опасности дислокации вегетации и возникновения эмболии при выполнении катетеризации сердца и ангиокардиографии у больных инфекционным эндокардитом не имеют достаточных оснований.

Дифференциальная  диагностика. Ввиду отсутствия специфических признаков инфекционного эндокардита его дифференциальная диагностика проводится с широким крутом заболеваний и иногда может представлять значительные трудности.

При сочетании  необъяснимого повышения температуры  тела с грубым шумом в сердце вследствие его органического порока, подтвержденного  данными анамнеза и ЭхоКГ, следу-

ет иметь  в виду возможность первичного или  рецидивирующего ревмокардита, а также тромбофлебита и ТЭВЛА.

Для первичного, как и для рецидивирующего, ревмокардита, в отличие от инфекционного эндокардита, характерны возникновение заболевания почти исключительно в детском возрасте и очень редко — в юношеском, как правило, в организованных коллективах (например, у солдат срочной службы), быстрое исчезновение артралгии и артрита при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, иные кожные проявления (кольцевидная эритема), в части случаев острой ревматической лихорадки — хорея. Подтвердить диагноз позволяет обнаружение повышенных титров антител к антигенам стрептококка в крови. Рецидивирующий ревмокардит практически не встречается у лиц в возрасте старше 25 лет. Об этом необходимо помнить во избежание его гипердиагностики, что довольно часто имеет место в клинической практике и приводит к запоздалому началу лечения инфекционного эндокардита. Хотя у взрослых больных инфекционным эндокардитом полиартрит (не смешивать с поли-артралгией и моноартритом) встречается очень редко, в юношеском возрасте его частота возрастает. Поэтому обследование всех таких больных должно включать незамедлительное проведение бактериологического исследования крови и чрес-пищеводную эхокардиографию.

Риск возникновения  тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭВЛА у больных с пороками сердца повышается при наличии застойной сердечной недостаточности. Эти заболевания могут обусловливать длительное сохранение температурной реакции и сдвигов в крови воспалительного характера несмотря на антибактериальную терапию. Настороженность в отношении возможности венозного тромбоза и ТЭВЛА позволяет провести соответствующее обследование для подтверждения возникшего предположения или его исключения.

У больных  с необъяснимой лихорадкой и неспецифическим шумом в сердце без четких признаков его органического порока или без шума дифференциальную диагностику проводят в рамках синдрома лихорадки неясного генеза. Причинами последнего могут быть: 1) заболевания инфекционной при-

роды, прежде всего сепсис, туберкулез, остеомиелит, очаги гнойной инфекции в брюшной полости; 2) острая ревматическая лихорадка с первичным ревмокардитом; 3} аутоиммунные заболевания, главным образом системная красная волчанка, узелковый периартериит и другие системные васкулиты с поражением мелких и средних артерий, дермато (поли)миозит, а также лекарственная болезнь; 4) злокачественные опухоли с паранеопластическими реакциями, прежде всего лимфомьь

Подострый (затяжной) инфекционный эндокардит с  аутоиммунными осложнениями имеет много общего с системной красной волчанкой, особенно сопровождающейся эндокардитом Либмана — Сакса. В пользу системной красной волчанки свидетельствуют характерные кожные проявления (симптом бабочки, энантема, капилляриты и др.), фотосенсибилизация, полисерозит, лейкопения, снижение уровня комплемента в крови, а также наличие ЛЕ-клеток и высоких титров антител к ДНК и другим компонентам ядерного материала. Эти признаки, однако, не строго специфичны для системной красной волчанки. Поставить правильный диагноз зачастую можно только при клиническом наблюдении с учетом отсутствия при эндокардите Либмана — Сакса, в отличие от инфекционного эндокардита, существенной дисфункции клапанов сердца, редкости тромбоэмболии, отрицательных результатов многочисленных посевов крови и анализа эффективности антибактериальной и глкжокортикостероидной терапии.

При сочетании  лихорадки с бактериемией и отсутствии четких клинических и инструментальных признаков органического порока сердца сложную задачу представляет дифференциальная диагностика между острым инфекционным эндокардитом и сепсисом, особенно в случаях развития мозговых осложнений — инсульта, абсцесса мозга, менингита, а также геморрагической сыпи, острого перикардита. Диагноз инфекционного эндокардита в этих случаях базируется на выявлении признаков поражения сердца при динамическом наблюдении.