Инфекционный эндокардит

Сочетание лихорадки с эмболиямй при  отрицательном результате гемокультуры и антибиотикотерапии требует исключения миксомы предсердия и небактериального тромбоэндо-кардита, при которых также могут определяться неспецифи-

ческие шумы в сердце. Диагноз миксомы легко  устанавливают с помощью эхокардиографии. В пользу асептического тромбоэндокардита в таких случаях свидетельствуют наличие злокачественной опухоли, прежде всего желудка, поджелудочной железы или легкого, либо тяжелого хронического воспалительного заболевания, отсутствие других возможных причин для возникновения тромбоэмболии, а также относительно доброкачественное течение эндокардита при клиническом наблюдении с нормализацией температуры тела, исчезновением сдвигов в крови воспалительного характера при отсутствии формирования порока сердца и сердечной недостаточности.

Особые трудности  представляет распознавание инфекционного эндокардита в тех случаях, когда на первый план выступает одно из его осложнений, например эмболических, а признаки инфекционного заболевания слабо выражены и могут быть отнесены за счет сопутствующих заболеваний, например хронического пиелонефрита или хронического бронхита, или пневмонии. Это особенно характерно для больных пожилого возраста, у которых часто встречается полиорганная патология, отмечаются низкая реактивность иммунной системы и субклинические дегенеративные поражения митрального и аортального клапанов, сопровождающиеся систолическим шумом.

Диагностические критерии инфекционного эндокардита. В силу разнообразия и неспецифичности  проявлений инфекционного эндокардита и крайне неблагоприятного прогноза в случаях, когда это заболевание не диагностируют или диагностируют со значительным запозданием, важное значение для его своевременного распознавания имеет настороженность в отношении возможности наличия инфекционного эндокардита у больного с необъяснимым повышением температуры тела в течение более чем 1 нед и шумом в сердце. Это нацеливает врача на активный поиск, раннее выявление и правильную интерпретацию характерных внесердечных признаков болезни, например пятен Лукина — Либмана или микрогематурии, и раннее проведение посевов крови.

Для объективизации оценки результатов клинического и дополнительных методов исследования, особенно в сложных случаях, в разное время предлагались различные диагностические критерии инфекционного эндокардита. Наиболее со-

временными  из них, учитывающими произошедшие изменения роли предрасполагающих факторов и характера течения заболевания, присущие ему аутоиммунные проявления и данные эхокардиографии, в том числе чреспищеводной, являются критерии Университета Дьюка ( Duke University ) США ( D . Durack и соавт., 1994). Они включают:

I .    Патологические  критерии:

А. Обнаружение  микроорганизмов при бактериологическом или гистологическом исследовании вегетации эндокарда, их фрагментов в материале, полученном при эмбол-эктомии,   или   содержимого внутрисердечного абсцесса либо

Б. Характерные  патологоанатомические данные: наличие вегетации или внутрисердечных абсцессов с гистологическими признаками активного эндокардита.

II .     Клинические  критерии:

A,     Два больших критерия, либо

Б. Один большой  и 3 малых критерия, либо

B.     Пять малых критериев.

К большим  критериям инфекционного   эндокардита

относятся: 1. Положительные результаты посева крови:

1.1.      Выделение в 2 и более гемокультурах наиболее ха 
рактерных для инфекционного эндокардита микро 
организмов:

а)     Strep, viridans, Strep, bovis, группы   НАСЕК (Hae 
mophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,   Eikenella, 
Kingella) или

б)     Staph , aureus и энтерококков (внебольничные слу 
чаи заболевания) и отсутствие данных, свидетельству 
ющих о наличии первичного внесердечного очага ин 
фекции, либо

1.2.      Стойкое выделение из крови микроорганизмов, ко 
торые могут вызывать инфекционный эндокардит, о 
чем свидетельствуют:

а)     выделение их из проб крови, взятых с интервалом 
12 ч и более или

б)     выделение их из всех 3 последовательно взятых 
проб крови или из большинства таких проб в коли-  

честве  А и более при условии, что   интервал между забором^ крови для первой и последней пробы  превышает 1 ч; 2. Характерные эхокардиографические  признаки инфекционного эндокардита:

2.1.        Признаки вегетации в виде подвижных внутрисер-дечных образований на клапанах или поддерживающих их структурах по ходу струи обратного тока крови через клапаны или на имплантированных в сердце материалах либо

2.2.        Признаки внутрисердечного абсцесса (-ов ), либо

2.3.        Появление потока регургитации крови через клапан, которого не было раньше (но не усиление или какое-либо другое изменение характера ранее определяющегося шума в сердце).

К малым  критериям инфекционного эндокардита  относятся:

1.  Предрасположенность к возникновению инфекционного эндокардита: наличие предрасполагающего заболевания сердца или внутривенное введение наркотиков при наркомании.

2.              Лихорадка: температура тела выше 38 °С

3.              Характерное поражение сосудов: эмболии, септические инфаркты л^кдга, ^ w ^ OTiy ^ akYLfe гжеврждалл, -кнутри^ге-репные кровотечения, узелки Ослера, пятна Дженуэя.

4.              Иммунные феномены: гломерулонефрит, обнаружение ревматоидного фактора в крови, ложноположительная реакция Вассермана.

5.              Эхокардиографические признаки вероятного инфекционного эндокардита (см. выше в соответствующем разделе) .

6.              Данные микробиологических исследований: положитель-Ные результаты посева крови с выделением возбудителя, способного вызывать инфекционный эндокардит и, с большой долей вероятности, не связанного с загрязнением крови в процессе забора, или серологические признаки активной инфекции, способной вызывать инфекционный эндокардит.

Чувствительность  критериев Университета Дьюка приближается к 100 % и сочетается с высокой специфичностью (92— 97 %), что превосходит информативность других, более ранних, диагностических критериев этого заболевания (В. Ноеп и соавт., 1996; Е. Cecci и соавт., 1997, и др.]. Они особенно ин формативны для диагностики инфекционного эндокардита правых отделов сердца, а также при отрицательных результатах посева крови. Требует уточнения, однако, диагностическая ценность этих критериев у больных с инфекционным эндокардитом протезированных клапанов, вторичным инфекционным эндокардитом на фоне ВПС, а также в случаях возникновения бактериемии во время стационарного лечения вследствие инфицирования длительно функционирующих венозных катетеров и других причин.

Особенности клиники и диагностики отдельных вариантов инфекционного эндокардита. Особенности этиологии и клинического течения острого и подострого (затяжного) инфекционного эндокардита резюмированы в табл. 9.

Инфекционный  эндокардит, вызванный Strep , viridans . Эти микроорганизмы растут довольно медленно- поэтому начало заболевания чаще постепенное и течение подострое или затяжное. В связи с относительно невысокой вирулентностью возбудителей в большинстве случаев поражаются измененные клапаны. Хотя их разрушение может быть значительным, оно развивается сравнительно медленно, а образование внут-рисердечных, как и внесердечных, абсцессов не характерно. Поражение почек обычно незначительное и не сопровождается их недостаточностью. Если антибиотикотерапия начата до развития серьезных осложнений, она дает хороший эффект, и прогноз, как правило, благоприятный.

Частота инфекционного эндокардита, вызванного Staph . aureus , в последние годы значительно возросла и составляет около 25 % всех случаев эндокардита, Ему особенно подверже ны наркоманы и больные с протезированными клапанами сердца. В отличие от стрептококкового эндокардита стафилококковый эндокардит обычно развивается уже в первые дни

бактериемии, зачастую на неизмененных клапанах и  у большинства больных протекает как острый. При этом на первый план выступают общеинфекционные проявления, а признаки поражения сердца вначале часто отсутствуют, что затрудняет постановку диагноза. Особенностью течения стафилококкового эндокардита является быстрое разрушение клапанов и поддерживающих их структур с развитием выраженной митральной или аортальной недостаточности, нередко с образованием внутрисердечных абсцессов, фистул и перикардита, которая требует раннего хирургического лечения. Характерны также абсцессы внесердечной локализации, в том числе головного мозга, септический артрит, остеомиелит, микотичес-кие аневризмы, а также поражение почек. Прогноз хуже, чем при эндокардите, вызванном другими возбудителями, особенно у больных со стафилококковым эндокардитом протезированных клапанов, при котором летальность достигает 85 %.

Энтерококковый  эндокардит в большинстве случаев возникает после диагностических или лечебных манипуляций на органах мочеполовой системы и пищеварительном тракте (цистоскопии, простатэктомии, аборта, кесарева сечения и др.), а также у наркоманов. Заболевание протекает чаще остро с поражением неизмененных клапанов и в связи с резистентностью к антибиотикам имеет тяжелое течение. Часто наблюдаются гнойные осложнения, Летальность достигает 50 %, т. е. она лишь не намного ниже, чем при стафилококковом эндокардите.

Инфекционный  эндокардит, вызванный  грамотрицатель-ными бактериями, встречается относительно редко. Так называемые бактерии группы НАСЕК ( Haemophilus , Actinobacillus , Cardiobacterium , Eikenella , Kingella ) растут медленно и обычно ассоциируются с подострым (затяжным) течением инфекционного эндокардита. Вегетации у таких больных часто достигают значительных размеров и вызывают рецидивирующие эмболии крупных сосудов. Во многих случаях инфицирования Haemophilus и Cardiobacterium результаты посева крови отрицательные, Pseudomonas и микрофлора толстой кишки — Е. coli , Klebsiella и Serratia — чаще вызывают острый инфекционный эндокардит.

Грибковый эндокардит развивается исподволь, в течение нескольких недель и даже месяцев. Поскольку шум в сердце

появляется  относительно поздно, кожные проявления и лейкоцитоз не характерны, а результаты посева крови обычно отрицательные, диагностика заболевания представляет значительные трудности. Для улучшения его распознавания важное значение приобретает учет факторов риска, к которым относятся: 1) наличие в сердце чужеродного материала, прежде всего протеза клапана; 2) длительное лечение антибиотиками: широкого спектра действия; 3) иммунодефицит, обусловленный применением глюкокортикостероидов и цитостатических иммуносупрессантов, плохим питанием, наличием злокачественного новообразования; 4) внутривенное введение наркотиков. Подозрение на возможность грибкового эндокардита должны вызывать возникновение заболевания во время длительного стационарного лечения и поздние рецидивы инфекционного эндокардита после клинического и бактериологического излечения. Больные грибковым эндокардитом подвержены рецидивирующим эмболиям крупных периферических артерий фрагментами вегетации, которые достигают больших размеров. Хотя такие вегетации часто вызывают значительную регургитацию крови через клапаны, в отдельных случаях возможно образование функционального стеноза их отверстия. Установлению диагноза помогают выявление характерных для грибковой инфекции переднего увеита и хориорети-нита и результаты гистологического и микробиологического исследований материала, полученного при эмболэктомии, биопсии пораженной кожи (при кандидозе и аспергиллезе), ротоглотки (при гистоплазмозе), а также исследования мочи (при гистоплазмозе).

Инфекционный  эндокардит правых отделов  сердца в большинстве случаев обусловлен поражением трехстворчатого клапана и значительно реже клапана легочной артерии или ее микотической аневризмой. Он развивается у наркоманов, при инфицировании венозных катетеров и эндокардиальных электродов и обычно вызывается обитающими на коже Staph . aureus , Candida и Pseudomonas aeruginosa . Характерными клиническими проявлениями заболевания являются рецидивирующие инфаркты легких, часто сопровождающиеся сухим (боль, шум трения плевры) или экссудативным плевритом. При рент генологическом исследовании они имеют вид двусторонних, часто множественных, инфильтратов в легких, иногда с полостями распада. У таких больных шумы в сердце часто не определяются, что связано с низким давлением в правых отделах сердца. Заподозрить недостаточность трехстворчатого клапана позволяют положительный венный пульс и пульсация печени. Диагноз подтверждается при выявлении вегетации на клапанах с помощью двухмерной эхокардиографии и выделении возбудителя из крови. Частота положительных результатов посева крови при правостороннем инфекционном эндокардите в целом не меньше, чем при левостороннем.