Инфекционный эндокардит

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита применяют с 1964 г. {К. Yen и соавт.) и с тех пор оно нашло широкое распространение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при эндокардите собственных клапанов являются:

1)  выраженная застойная сердечная недостаточность ( III — IV класса по классификации NYHA ) вследствие нарушения функции клапанов. При этом выраженность ее клинических проявлений имеет большее значение, чем степень дисфункции клапанов по данным эхокардиографии. Это самое частое показание к хирургическому лечению инфекционного эндокардита левых отделов сердца;

2)  неконтролируемая инфекция, т. е. отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 10—14 дней, что особенно часто встречается при инфекционном эндокардите, вызванном грибами и грамотрицательными микроорганизмами (табл. 11), а также при эндокардите протезированных клапанов. Это самое распространенное показание к хирургическому лечению инфекционного эндокардита правых отделов сердца;

3)     наличие внутрисердечного абсцесса и (или) фистулы. 
К относительным показаниям относятся:

1) рецидивирующие  эмболии сосудов большого и  малого круга кровообращения при наличии крупных вегетации, особенно в случаях инфекционного эндокардита, вызванного Staph , aureus , грибами, микроорганизмами группы НАСЕК, который отличается особой подверженностью рецидивирующим эмболиям;  

2)  рецидив инфекционного эндокардита;

3)  наличие гнойного перикардита;

4)  наличие умеренной застойной сердечной недостаточности.

При инфекционном эндокардите протезированных клапанов, отличающемся более тяжелым течением и худшим прогнозом, чем эндокардит собственных клапанов, показания к оперативному лечению шире и оно обычно проводится раньше. Абсолютные показания, кроме указанных выше применительно к инфекционному эндокардиту собственных клапанов, включают:

1)  нарушение фиксации протеза с развитием значительной параклапанной недостаточности;

2)             нарушение функции протеза клапана из-за вклинения крупных вегетации;

3)     наличие внутрисердечного абсцесса и (или) фистулы. 
Некоторые специалисты считают хирургическое лечение

показанным  также во всех случаях грибкового эндокардита, рецидива инфекционного эндокардита и в большинстве случаев эндокардита механических протезов, даже при отсутствии существенных осложнений. В целом к оперативному вмешательству приходится прибегать почти у 100 % больных с инфекцией механических протезов и более чем у 80 % больных с эндокардитом биопротезов клапанов.

У подавляющего большинства больных хирургическое  лечение заключается в замене клапанов. Только в отдельных случаях, главным образом при поражении митрального клапана, возможно выполнение клапанеберегающих операций путем иссечения краев створок с вегетациями при отсутствии разрушения клапана, ушивания мест перфорации створок и разрыва хорды. Не требует протезирования также инфицированный клапан легочной артерии, так как удаление его створок не вызывает развития сердечной недостаточности. Основным преимуществом клапансберегающих операций является возможность избежать последующей антикоагулянтной терапии и при необходимости выполнить протезирование клапана в качестве плановой операции с меньшим риском. При этом, однако, всегда есть опасность неполного удаления очага инфицирования на клапане и развития впоследствии выражен-  

ной регургитации. При наличии вблизи пораженного  клапана абсцесса или фистулы, а  также в случае значительного  повреждения створки или створок выполнение клапансберегаю-щей операции невозможно. Выбор протеза {механического или биологического) проводят с учетом тех же соображений, что и при ревматических пороках, т. е. исходя из возраста больного, возможности постоянно принимать антикоагулянты непрямого действия и риска их использования, размеров клапанного кольца. Вероятность рецидива инфекции уменьшается в случае применения специальных антисептических протезов, манжета которых обработана антибиотиками.

Хирургическая летальность зависит от тяжести состояния больных и колеблется в пределах от 5 до 30—40 %. По данным А. В. Руденко (Украина), располагающего огромным опытом хирургического лечения инфекционного эндокардита, госпитальная летальность оперированных составляет 11 %, в то время как в группе лечившихся консервативным способом — 56 % (А. В. Руденко, 1997). Ближайшие результаты хирургического лечения ухудшаются при наличии сердечной недостаточности, даже умеренной, неконтролируемой инфекции, внутри-сердечных абсцессов, а также при инфекционном эндокардите протезированных клапанов.

Лечение осложнений инфекционного  эндокардита. При относительно небольшой сердечной недостаточности проводят медикаментозную терапию ингибиторами АПФ, снижающими постнагрузку и тем самым объем регургитации через клапаны левой половины сердца, сердечными гликозидами и при наличии признаков задержки жидкости — мочегонными средствами. При положительном эффекте вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально. Доводами в его пользу являются невозможность обойтись без операции в будущем из-за выраженного повреждения клапана и ее относительно малый риск при минимальной сердечной недостаточности. Если последняя достигает значительной выраженности, показано безотлагательное хирургическое лечение, даже при сохранении активной инфекции, которое выполняют на фоне интенсивной медикаментозной терапии, направленной на стабилизацию состояния больного. При этом откладывать операцию из-за высокого риска в надежде на улучшение гемодинамики не следу-  

ет, так как  это часто оказывается нереальным. Кроме того, в любое время состояние  больного может внезапно значительно  ухудшиться из-за возникновения таких  осложнений, как перфорация створок, внутрисердечный абсцесс и эмболия.

При лечении  эмболии сосудов головного мозга применение антикоагулянтов связано с риском массивного внутричерепного кровотечения, в связи с чем в течение первых 7— 14 дней от них следует воздержаться, У больных с механическими протезами клапанов этот вопрос в каждом случае решается индивидуально. Для раннего выявления абсцесса мозга, который может развиваться у ряда таких больных, необходима компьютерная томография в динамике. При эмболии периферических артерий антикоагулянты по возможности не применяют, а при значительных нарушениях кровообращения прибегают к эмболэктомии. Ее целесообразно проводить также в диагностических целях при отрицательных результатах гемокультуры для установления этиологии эндокардита. Хотя прогнозировать возникновение этих осложнений невозможно, в случаях, если больной перенес несколько клинически значимых эпизодов эмболии при наличии крупных вегетации на клапанах, для их предупреждения показано хирургическое лечение.

Для предупреждения разрыва микотической аневризмы и связанных с ним осложнений по возможности применяют хирургическое лечение.

Прогноз. Частота  выздоровления при подостром  инфекционном эндокардите колеблется в пределах 35—85 %; значительно ниже она при остром эндокардите — 4—40 % (С. Friedberg , 1966). Прогностически неблагоприятными факторами являются позднее начало лечения вследствие запоздалой диагностики, резистентность возбудителя к антибиотикам, невозможность его идентификации, наличие сердечной недостаточности, перенесенный инсульт и возраст старше 60 лет. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов, особенно ранний, имеет значительно худший прогноз, чем эндокардит собственных клапанов. При последнем прогноз относительно хуже при поражении аортального клапана. Существенное влияние на результаты лечения имеет этиология инфекционного эндокардита. Прогноз хуже при эндокардите, вызванном гриба-  

ми, стафилококками и Pseudomonas . Раннее применение хирургического лечения позволяет значительно улучшить как ближайший, так и отдаленный прогноз, даже при наличии такого отягчающего фактора, как выраженная сердечная недостаточность.

Несмотря  на эрадикацию инфекции, около 40 % больных остаются инвалидами в связи с выраженной застойной сердечной недостаточностью и остаточными явлениями перенесенного инсульта. Поздними осложнениями после клинического и микробиологического выздоровления являются рецидивирова-ние первоначальной инфекции, повторный инфекционный эндокардит и неинфекционные осложнения. Рецидивы инфекционного эндокардита встречаются у 5—10 % больных и чаще всего возникают в первые 4—б нед после отмены антибактериальной терапии, реже — в более поздние сроки (до б мес), В большинстве случаев они обусловлены новой инфекцией. Более редкой их причиной является активизация возбудителей, сохранившихся в глубине вегетации. Риск рецидивиро-вания наибольший при инфекционном эндокардите, вызванном Pseudomonas и грибами (более 20 %), меньше — при его энтерококковой этиологиии (8—20 %) и минимальный (менее 5 %) — при инфицировании Strep , viridans и Staph , aureus . В последнем случае источником инфекции часто служит вне-сердечный очаг. Рецидивам инфекционного эндокардита наиболее подвержены наркоманы и больные с ВПС. Их клиническое течение не имеет существенных особенностей, однако прогноз в целом лучше, чем у больных с единственным эпизодом этого заболевания. Исключение составляют наркоманы, у которых рецидивирование связано с крайне неблагоприятным прогнозом. При возникновении рецидива эндокардита в первую очередь следует решать вопрос о хирургическом лечении.

К основным неинфекционным осложнениям излеченного  инфекционного эндокардита относятся  развитие или усугубление сердечной недостаточности вследствие остаточной дисфункции клапанов (их недостаточности), инсульт и разрыв микотической аневризмы. Хотя риск возникновения ишемического инсульта на фоне антибактериальной терапии значительно снижается, опасность его развития сохраняется  

неопределенно долгое время. Причиной позднего инсульта может быть также разрыв микотической аневризмы сосудов головного  мозга.

Частота повторного инфекционного эндокардита, возникающего спустя б мес и более после первичного, составляет около 5—8 %. Он может развиваться как на пораженных, так и на интактных клапанах и вызываться той же или другой инфекцией. Повторному инфекционному эндокардиту наиболее подвержены наркоманы и больные с врожденными, ревматическими и дегенеративными пороками сердца. Прогноз его хуже, чем первичного инфекционного эндокардита.

Профилактика, Связь с медицинскими манипуляциями, способными вызывать преходящую бактериемию, прослеживается менее чем в 20 % случаев подострого инфекционного эндокардита и еще реже она наблюдается при остром течении заболевания ( N . Sullivan и соавт., 1973; R . Bayliss и соавт., 1983). Однако даже в этих случаях нельзя исключить возможность другого источника инфицирования клапанов, в частности такого распространенного, как энергичная чистка зубов или активное жевание жесткой пищи при наличии периодонтита. Несмотря на такое, в целом небольшое, число случаев инфекционного эндокардита, которое теоретически можно предупредить с помощью превентивной антибактериальной терапии, ввиду тяжести этого заболевания, представляющего непосредственную угрозу для жизни больного, его профилактика является важной медицинской задачей.

Специально  спланированные проспективные контролированные исследования эффективности профилактики инфекционного эндокардита отсутствуют и по понятным причинам вряд ли смогут быть проведены в будущем. Поэтому современные рекомендации по предупреждению этого заболевания с помощью антибактериальной терапии носят в значительной мере эмпирический характер. Основаниями для них служат;

— результаты экспериментальных исследований, показавшие возможность предупреждения инфекционного эндокардита путем введения антибиотиков непосредственно перед или в течение 30 мин после внутривенного заражения животных высокопатогенными бактериями после предварительной травма-тизации их клапанов с помощью трансвенозного катетера;  

— данные о  частоте возникновения бактериемии после различных лечебных и диагностических манипуляций (табл. 12) и частоте их связи с попаданием в кровь определенных возбудителей. Например, при манипуляциях в ротовой полости и бронхоскопии бактериемию чаще всего вызывает Strep , viri - dans , при урологических и гинекологических манипуляциях и эндоскопических исследованиях пищеварительного тракта — энтерококк и грамотрицательные кишечные бактерии, а при вскрытии гнойников кожи — стафилококк;

—      данные об относительном риске инфекционного эндокардита у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (см. табл. 14);

—      данные о частоте чувствительности к разным антибиотикам тех или иных микроорганизмов.

Проведение  антибиотикопрофилактики в каждом случае определяется, исходя из двух основных факторов: 1) степени риска возникновения инфекционного эндокардита, связанного с имеющимися заболеваниями сердца; 2) оценки его риска, связанного с предстоящей процедурой, способной вызывать бактериемию.

Согласно  рекомендациям Американской ассоциации кардиологов { A . Dajani и соавт., 1997), профилактика инфекционного эндокардита показана при следующих состояниях и заболеваниях сердца*.

1)  после протезирования клапанов сердца, независимо от вида протеза;

2)  при перенесенном ранее инфекционном эндокардите, даже при отсутствии остаточного поражения сердца;

3)                при ВПС (кроме изолированного вторичного дефекта межпредсердной перегородки);

4)  при приобретенных пороках сердца ревматической и неревматической этиологии и после их хирургической коррекции;

5)                при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией изгнанию из левого желудочка;

6)                при пролапсе митрального клапана с регургитацией, особенно у мужчин в возрасте старше 45 лет, при утолщении створок.

В первых двух случаях риск возникновения инфекционного эндокардита наибольший, что позволяет рекомендовать профилактические мероприятия во всех спорных случаях. Наибольшие сомнения вызывает целесообразность их проведения у больных с пролапсом митрального клапана в связи с минимальным риском.

Профилактику  инфекционного эндокардита не рекомендуют  проводить при следующих состояниях и заболеваниях сердца: