Инфекционный эндокардит

1) при изолированном  вторичном дефекте межпредсердной перегородки;  

2)               после хирургической коррекции этого порока, а также дефекта межжелудочковой перегородки и открытого артериального протока при отсутствии остаточной патологии и по истечении 6 мес после операции;

3)               после аортокоронарного шунтирования;

4)               при пролапсе митрального клапана без регургитации;

5)               при невинных и физиологических (функциональных) шумах в сердце;

6)               после атаки ревматизма (острой ревматической лихорадки) без формирования клапанного порока;

7} после  имплантации ЭКС и автоматического  кардиовер-тера-дефибриллятора.

Американская  ассоциация кардиологов рекомендует  проведение профилактики инфекционного эндокардита при выполнении следующих лечебных манипуляций и операций:

1)  всех стоматологических манипуляций, способных вызывать травматизацию и кровотечение из слизистой оболочки десен и ротовой полости, включая снятие зубного камня;

2)  тонзиллэктомии и аденоидэктомии;

3)              хирургических операций с травматизацией слизистой оболочки пищеварительного тракта и трахеобронхиального дерева;

4)  бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа;

5)  дилатации пищевода;

6)  операций на желчном пузыре;

7)              цистоскопии, дилатации мочеиспускательного канала и его катетеризации в случаях наличия инфекции мочевыводя-щих путей;

8)  операций на предстательной железе;

9)              вскрытия и дренирования любых инфицированных тканей;

10)      чрезвлагалищной гистерэктомии;

11)             при родах в случаях наличия инфекции. 
Профилактику инфекционного эндокардита не рекоменду 
ют проводить при:

1) стоматологических  манипуляциях, не связанных с  травматизацией десен (например, пломбирования зубов и подборе зубных протезов), а также местной анестезии ротовой полости (кроме интралигаментарных инъекций);  

2)       эндотрахеальной интубации и бронхоскопии гибким 
бронхоскопом, в том числе с биопсией;

3)               эндоскопии, в том числе с биопсией;

4)               катетеризации сердца и постановке внутрисердечного электрода для временной ЭКС;

5)  кесаревом сечении;

6)               катетеризации, дилатации и кюретаже мочеиспускательного канала, неосложненных родах и аборте, введении и удалении внутриматочных контрацептивов при отсутствии инфекции мочеполовых путей.

В многочисленных спорных случаях, например у больных  высокого риска вследствие наличия  протезированных клапанов, которым предстоит манипуляция с ничтожным риском, решение о необходимости проведения профилактики принимают с учетом других факторов, например аллергологическо-го анамнеза, и в значительной мере субъективно.

Все существующие методики профилактики носят эмпирический характер. Выбор антибиотиков ь каждом случае определяется видом наиболее вероятного возбудителя, способного попасть в кровоток при нанесении хирургической травмы той или иной локализации. Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов ( A . Dajani и соавт., 1997), профилактика инфекционного эндокардита при стоматологических манипуляциях, вмешательствах в полости рта и на верхних дыхательных путях предусматривает назначение амоксициллина внутрь в дозе 2 г за 1 ч до манипуляции или ампициллина внутримышечно или внутривенно в дозе 2 г за 30 мин до вмешательства и затем 1 г через 6 ч после введения первой дозы. При аллергии на препараты группы пенициллина и амоксициллин рекомендуют использовать один из следующих вариантов пероральной профилактики: клинда-мицина 600 мг, или цефалексина 2 г, или азитромицина 500 мг за 1 ч до манипуляции. Альтернативой может служить внутривенное введение клиндамицина — 600 мг или цефазоли-на — 1 г за 30 мин до вмешательства.

При манипуляциях на мочеполовой системе и пищеварительном тракте рекомендациями Американской ассоциации кардиологов предусматривается внутримышечное или внутривенное введение больным высокого риска (т. е. с протезиро-  

ванными клапанами  сердца или инфекционным эндокардитом в анамнезе) ампициллина по 2 г в комбинации с гентами-цина сульфатом по 1,5 мг/кг (но не более 120 мг) за 30 мин до вмешательства, а спустя б ч назначение ампициллина по 1 г внутрь, внутримышечно или внутривенно. У больных с аллергией на бензилпенициллин и полусинтетические пеницил-лины рекомендуют использовать комбинацию ванкомицина по 1 г внутривенно и гентамицина сульфата в указанной выше дозе внутривенно или внутримышечно за 1 ч до вмешательства.

Больным с  умеренным риском инфекционного  эндокардита рекомендуют один из следующих режимов: амоксицилли-на — 3 г внутрь, ампициллина 2 г внутривенно или ванкомицина 1 г внутривенно за 30 мин до манипуляции.

Любой из этих методов может оказаться неэффективным. Если предполагают, что бактериемия  может быть относительно длительной, продолжительность антибиотикопрофилакти-ки увеличивают и назначают еще 1—2 дополнительных приема или парентеральных введения антибиотиков.

Наиболее  распространенными в клинической  практике ошибками при проведении профилактики инфекционного эндокардита являются слишком раннее или неоправданно длительное назначение антибиотиков, использование очень малых доз, а также применение профилактических мероприятий в связи со стоматологическим лечением только в случаях экстракции зубов и недооценка значения бактериемии, возникающей при менее тяжелых манипуляциях.