Особенности иммунного статуса у пациентов с нарушением функции щитовидной железы экогенного характера

Впервые выявлены достоверные иммунологические изменения при функциональной автономии ЩЖ, в том числе клеточных и гуморальных параметров иммунитета, цитокинового профиля и уровня апоптоза лимфоцитов, а также сильная зависимость от них уровня тироксина, что позволяет отнести это состояние к иммунозависимой патологии.

Это дает основания для проведения дальнейших исследований, направленных на разработку новых методов иммунотропных вмешательств, позволяющих повысить эффективность терапевтических мероприятий.

Разработан    алгоритм    дифференциальной    диагностики    различных

патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза.

На основании полученных в результате исследования данных определены иммунологические критерии, позволяющие с высокой степенью чувствительности и специфичности верифицировать болезнь Грейвса в структуре патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза.

В моей работе доказываются следующие положения:

1.     Все исследованные патологические состояния ЩЖ, проявляющиеся синдромом тиреотоксикоза имеют иммунологические механизмы формирования и достоверно отличаются по ряду иммунологических параметров от относительно здоровых лиц.

2.     Характер взаимосвязей иммунологических параметров, реализующих развитие синдрома тиреотоксикоза, определяется его нозологической формой.

3.     В структуре патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза, болезнь Грейвса имеет особенные иммунологические механизмы формирования, что позволяет верифицировать ее по ряду иммунологических критериев среди других форм синдрома тиреотоксикоза.

4.     Иммунологическим критерием верификации функциональной автономии щитовидной железы и деструктивных форм синдрома тиреотоксикоза является уровень аутоантител к тиреоглобулину.

Материалы и методы.

Работа выполнена на базе лаборатории иммунопатофизиологии (иммунологии онтогенеза) учреждения РАН Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук (директор – академик РАН и РАМН В.А. Черешнев), отдела клинической иммунологии Областной детской клинической больницы №1 (главный врач - к.м.н. С.Н. Боярский) и Медицинского центра «Диагностика-2000» (директор - М.А. Сведенцова).

В исследование было включено 107 человек, подписавших добровольное информированное согласие на его проведение, среди них 77 пациентов с впервые выявленным в МЦ «Диагностика-2000» в 2006-2008 гг. синдромом тиреотоксикоза (медиана возраста 42,87 (30-52) год, в том числе 9 мужчин (медиана возраста 51 (46-60) год и 68 женщин (медиана возраста 42,5 (29,5-51) года. Группу сравнения составили 30 человек без патологии ЩЖ, среди них 27 женщин репродуктивного возраста (медиана возраста 30,5 (25-35) лет и 3 мужчин (медиана возраста 52,66 (45-58) год.

Всем пациентам, обратившимся в клинику, был установлен диагноз, подтвержденный результатами комплексного клинико-диагностического исследования, что позволило обеспечить репрезентативность выборки пациентов с тиреотоксикозом, проживающих в регионе легкого йодного дефицита, к которому относится г. Екатеринбург.

Исследуемые пациенты с синдромом тиреотоксикоза были разделены на 3 группы:

1              группа – пациенты с БГ – 44 человека в возрасте от 21 до 69 лет (средний
возраст 43 года), из них 38 женщин и 6 мужчин.

2        группа – пациенты с ДФСТ – 21 человек в возрасте от 20 до 61 года (средний возраст 30 лет), из них 20 женщин и 1 мужчина.

3        группа – пациенты с ФА – 12 человек в возрасте от 35 до 81 года (средний возраст 61 год), из них 10 женщин и 2 мужчин.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинико-генеалогических данных достоверных различий между исследуемыми группами по частоте встречаемости клинических признаков синдрома тиреотоксикоза не выявлено, за исключением патогномоничного для болезни Грейвса (БГ) признака – эндокринной офтальмопатии (ЭОП), что позволяет верифицировать БГ в структуре синдрома тиреотоксикоза (чувствительность признака – 68%, специфичность признака – 100%).

В родословных пациентов с БГ (приложение рисунок 1) выявлена достоверно большая частота встречаемости болезни Грейвса (χ2 = 23,5, р=0,000), чем у пациентов с ДФСТ и ФА и лиц, не имеющих патологии щитовидной железы, что совпадает с данными Савостьянова К.В. и др., 2004.

У родственников пациентов с деструктивными формами синдрома тиреотоксикоза наблюдалась более высокая частота встречаемости аутоиммунного тиреоидита ( χ2 = 8,07, р=0,0045).

В группе лиц с функциональной автономией отмечалась достоверно повышенная частота встречаемости узлового токсического зоба у родственников (χ2 =4,67, р=0,03). Это также согласуется с данными других исследователей (Лаурберг П., 2001, Сироткин В.М. и соавт., 1979).

Лабораторно-инструментальное исследование выявило следующее.

Группы лиц с деструктивными формами синдрома тиреотоксикоза и лиц с функциональной автономией ЩЖ не имели достоверных отличий друг от друга по лабораторно-инструментальным показателям, но достоверно отличались от группы лиц с БГ.

Группа лиц с болезнью Грейвса по всем показателям, кроме объема ЩЖ, достоверно отличалась от групп лиц с деструктивными формами синдрома тиреотоксикоза, функциональной автономией ЩЖ и лиц без патологии ЩЖ. Объем ЩЖ у лиц с болезнью Грейвса был достоверно выше, чем у лиц с деструктивными формами синдрома тиреотоксикоза и лиц без патологии ЩЖ,но не имел достоверных отличий от соответствующего показателя лиц с функциональной автономией ЩЖ.

Эти данные свидетельствуют о более выраженном нарушении функции ЩЖ при БГ и меньшей выраженности синдрома тиреотоксикоза в группах с ДФСТ и ФА.

При сравнительном анализе параметров гемограммы выявлено, что абсолютное и относительное количество моноцитов у лиц с патологическими состояниями ЩЖ, проявляющимися синдромом тиреотоксикоза было достоверно более высоким, чем у лиц без патологии ЩЖ.

Выявлено достоверное снижение относительного количества фагоцитирующих нейтрофилов, как в тестах спонтанного, так и стимулированного фагоцитоза в группах лиц с БГ и ФА по сравнению с группой лиц с ДФСТ и лицами контрольной группы.

В группах лиц с БГ выявлено достоверное снижение относительного количества HLA DR+лимфоцитов по сравнению с пациентами с ФА и лицами контрольной группы, других достоверных отличий выявлено не было.

Достоверно более высоким был уровень Ig G в сыворотке крови у пациентов с БГ и ДФСТ, по сравнению с группой пациентов с ФА, что может быть связано с выраженной антителопродукцией антитиреоидных антител у лиц с БГ и лиц с ДФСТ.

Также выявлены достоверные отличия уровня антитиреоидных аутоантител (АТ-ТГ и АТ-ТПО) у пациентов с патологическими состояниями ЩЖ, проявляющимися синдромом тиреотоксикоза и лиц без патологии щитовидной железы. Наиболее высокий уровень этих параметров отмечен в сыворотке крови пациентов с БГ, которые достоверно отличались по соответствующим параметрам от пациентов с ДФСТ и ФА, также как и по уровню АТ-рТТГ, который был достоверно выше у группы лиц с БГ, чем в других группах. Уровень антител к тиреоглобулину у пациентов с ДФСТ был достоверно выше, чем у пациентов с ФА, а уровни АТ-ТПО и АТ-рТТГ у пациентов с ДФСТ и у пациентов с ФА не имели достоверных отличий. При сравнительном анализе цитокинового профиля у лиц с патологическими

состояниями              ЩЖ              выявлено достоверное превышение уровня ИЛ-1β

у пациентов с БГ, по сравнению с группами лиц с ДФСТ и ФА, при этом и уровень ИЛ-4 у лиц с БГ был достоверно выше,чем у лиц с ДФСТ, что может свидетельствовать об инициировании и активации иммунного ответа Тh2-типа у них.

Напротив, достоверно более низкий уровень ИЛ-1β и ИЛ-4 у пациентов с ДФСТ по сравнению с лицами с БГ может свидетельствовать об отсутствии активного иммунного воспаления (приложение рисунок 3), что согласуется с данными исследования Phenekos C. et al., 2004.              При ФА цитокиновый профиль характеризовался достоверно более низким уровнем ИЛ-1β и более высоким уровнем ИЛ-4, чем при БГ и ДФСТ, что может свидетельствовать о дисрегуляции Т-хелперных функций при реализации иммунного ответа, который запущен по Тh2 типу, возможно генетической детерминированностью его.

При проведении корреляционного анализа в группах пациентов с синдромом тиреотоксикоза выявлены множественные взаимосвязи, основными из которых являются следующие:

При БГ:

                  сильная обратная зависимость уровня ИЛ-1β и количества СD4+лимфоцитов (r=-0,65, р=0,006),

                  сильная прямая зависимость уровня ИЛ-1β и концентрации Ig A в сыворотке крови (r=0,64, р=0,006),

                  сильная прямая зависимость сывороточного уровня ИЛ-4 и индекса Ео/Мо*fТ3 (r=0,97, р=0,0004),

что обосновывает активацию иммунного ответа по Th2 типу с выраженной антителопродукцией у данной категории больных;

При ДФСТ:

    сильная прямая зависимость уровня ТТГ в сыворотке крови и индекса Ео/Мо*fТ3 (r=0,69, р=0,0006),

    сильная прямая зависимость объема ЩЖ и относительного количества CD3+CD56+лимфоцитов (r=0,58, р=0,02),

-              сильная обратная зависимость сывороточной концентрации АТ-ТГ и общего
количества лейкоцитов (r=-0,54, р=0,01),

-              сильная   обратная   зависимость   уровня   АТ-ТГ   в   сыворотке   крови   и
стимулированного количества фагоцитирующих нейтрофилов (r=-0,51, р=0,02),

-              сильная обратная зависимость АТ-ТПО и CD4+лимфоцитов (r=-0,57, p=0,006),

что              свидетельствует              о непосредственном влиянии иммунной

системы на нарушение функции ЩЖ и увеличение ее объема, а также может косвенно свидетельствовать о направленности иммунного ответа по Тh2 типу со слабо выраженной аутоантителопродукцией при ДФСТ; При ФА выявлено самое большое количество сильных взаимосвязей иммунологических параметров и параметров, отражающих функционирование щитовидной железы, а именно:

-              сильная прямая зависимость уровня ТТГ в сыворотке крови и индекса
Ео/Мо*fТ3(r=0,94, р=0,000),

-              сильная прямая зависимость сывороточной концентрации свободного
тироксина и относительного количества HLA-DR+лимфоцитов (r=0,84, р=0,01),

                  сильная прямая зависимость уровня АТ-ТГ и объема ЩЖ (r=0,81, р=0,001);

                  сильная обратная зависимость сывороточной концентрации ТТГ и количества CD20+лимфоцитов (r=-0,67, р=0,02),

                  сильная обратная зависимость уровня сТ3 в сыворотке крови и абсолютного количества палочкоядерных гранулоцитов (r=-0,58, р=0,04),

   сильная обратная зависимость уровня сТ4 в сыворотке крови и индекса Ео/Мо*fТ3 (r=-0,61, р=0,03),

   сильная обратная зависимость объема ЩЖ и абсолютного количества палочкоядерных гранулоцитов (r=-0,61, р=0,03),

   сильная обратная зависимость уровня ИЛ-1β и абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов (r=-0,97, р=0,004),

-              сильная обратная зависимость уровня ИЛ-1β в сыворотке крови и спонтанного
количества фагоцитирующих нейтрофилов (r=-0,9, р=0,03).

Эти данные являются свидетельством непосредственного влияния иммунных процессов на нарушение функции ЩЖ и увеличение ее объема у лиц с ФА, что позволяет впервые отнести данную патологию к иммунозависимой патологии.

Выявлено, что уровень апоптоза лимфоцитов у лиц без патологии щитовидной железы был невысок, медианное значение его составило 4,3% (3,6-5,6 в квартилях). Эти значения могут быть расценены как нормативные.

При сравнительном анализе уровня апоптоза лимфоцитов не выявлено отличий по этому параметру у пациентов с БГ и лиц без патологии ЩЖ. Это свидетельствует об отсутствии нарушений процессов апоптоза лимфоцитов при болезни Грейвса. У пациентов с ДФСТ и ФА, напротив, уровень апоптоза оказался в 1,8 раза выше, чем у пациентов с БГ и лиц контрольной группы. Однако не выявлено достоверных различий между группами пациентов с ДФСТ и ФА по этому параметру, что свидетельствует о высокой активности процессов апоптоза лимфоцитов при этих патологических состояниях.

Корреляционный анализ уровня апоптоза лимфоцитов в исследуемых группах выявил множественные прямые и обратные взаимосвязи с лабораторно-инструментальными показателями, параметрами гемограммы, клеточными параметрами иммунитета и факторами неспецифической защиты (рисунок 4).

При БГ:

-              сильная прямая зависимость уровня апоптоза лимфоцитов от абсолютного
количества CD16+лимфоцитов (r=0,5, р=0,02),

что может свидетельствать о влиянии апоптоза лимфоцитов на клеточные параметры иммунитета, в том числе киллерную активность и наоборот.

При ДФСТ:

-              сильная обратная зависимость уровня апоптоза лимфоцитов и абсолютного
количества сегментоядерных гранулоцитов (r=-0,66, р=0,04),

-              сильная обратная зависимость уровня апоптоза лимфоцитов и спонтанного
количества фагоцитирующих нейтрофилов (r=-0,71, р=0,02),

-              сильная обратная зависимость между стимулированным количеством
фагоцитирующих нейтрофилов (r=-0,71, р=0,02),

то есть, чем выше был уровень апоптоза, тем меньшими были параметры нейтрофильного фагоцитоза, и наоборот.

При ФА ЩЖ:

-              очень сильная прямая зависимость уровня апоптоза лимфоцитов и
относительного количества CD3+CD56+лимфоцитов (r=0,9, р=0,02),