Особенности иммунного статуса у пациентов с нарушением функции щитовидной железы экогенного характера

Заключение

Взрыв 4-го реактора Чернобыльской АЭС на Украине 26 апреля 1986 г. привел к выбросу большого количества радионуклидов из сердцевины реактора в атмосферу. Высвобождение радионуклидов, которое происходило в течение 10-дневного периода, привело к загрязнению большой географической зоны, главным образом, северных районов Украины, большей части Беларуси и юго-западных районов Российской Федерации. Миллионы жителей этих территорий были подвергнуты воздействию радионуклидов. Первоначально воздействие радиации 1 "X1 было вследствие радиоизотопов йода (преимущественно I), а затем 1Я7 радиоактивного цезия ( Cs) как путем внешнего облучения, так и внутреннего с поступающими продуктами питания и особенно с молоком.

Особый интерес возможных долгосрочных медицинских последствий вызывает развитие рака ЩЖ у лиц, облученных в детском и подростковом возрасте. Увеличение заболеваемости раком ЩЖ вначале было зарегистрировано в Беларуси и на Украине в 1990 г. С тех пор продолжались многочисленные сообщения, которые описывали и документировали увеличение числа случаев рака ЩЖ, особенно в наиболее загрязненных районах Беларуси, России и Украины.

Как мы уже отмечали, вначале был некоторый скептицизм относительно того, что данный рост напрямую связан с воздействием радиации после Чернобыля. В настоящее время нет сомнений в том, что повышенный рост рака ЩЖ у детей и подростков, проживающих в районах с радиоактивными выпадениями после Чернобыля, связан с действием радионуклидов йода. Появились публикации о росте случаев рака ЩЖ не только у детей, но и взрослого населения.

Многие результаты обобщены и по ним изданы аналитические статьи, фундаментальные монографии, проведены международные научные форумы.

Однако в Российской Федерации сказанное выше относилось и относится к "наиболее" загрязненным территориям (Брянская, Калужская, Орловская, Тульская), но не к остальным 11 областям "наименее" загрязненным.

Соответственно, на этих территориях не проводились и не проводятся дозиметрические исследования, не проводились своевременные скрининговые обследования населения.

В то же время, начиная с 1990 г. в Белгородской области стали регистрироваться случаи рака ЩЖ среди детей и подростков, ровно с такой же закономерностью, как и в «наиболее» пострадавших территориях. Совершенно очевидно, что без скрининговых обследований сроки выявления рака ЩЖ у детей будут отодвинуты на 2-3 года и поэтому мало вероятности зарегистрировать рак у маленьких детей. Тем не менее, в поставарийный период было зафиксировано 7 случаев рака ЩЖ у детей в возрасте 10-14 лет. Всего в поставарийный период в области выявлено 63 случая рака ЩЖ у детей и подростков, которые были таковыми на момент аварии на Чернобыльской АЭС. Это почти в 3 раза больше, чем в «наиболее» загрязненной Калужской области и сравнимо с «наиболее» загрязненными Орловской и Тульской областями.

Отсутствие каких-либо данных о загрязненности территории Белгородской области радионуклидами йода и тем более дозах на ЩЖ у детей, не позволяет на прямую связать рост заболеваемости раком ЩЖ с радиационным фактором. Остается единственный путь выявления такой связи — это сопоставить характерные признаки развития постчернобыльских раков ЩЖ «наиболее» загрязненных территорий с таковыми в Белгородской области.

Проведенный нами анализ онкозаболеваемости ЩЖ выявил те же закономерности, которые характерны для данной патологии пострадавших территорий Белоруссии, России и Украины. Они сводятся к тому, что:

- минимальный латентный период развития рака ЩЖ в постчернобыльский период составляет для детей, подростков и взрослых примерно 5-6 лет, отдельные случаи рака ЩЖ у детей были выявлены уже через 4-5 лет после аварии;

- у младшей группы детей преобладают папиллярные формы рака;

- более 40% случаев, выявленных на ранних стадиях папиллярных раков ЩЖ, имели метастазы в лимфатический коллектор шеи, трое детей поступили в клинику с метастазами в легкие;

- наибольший пик заболеваемости отмечается через 10 лет после Чернобыльской аварии;

- у детей, родившихся в 1987 г. и позже отсутствует рост заболеваемости раком ЩЖ. За весь поставарийный период зарегистрировано всего 3 случая заболевания (2 девочки и 1 мальчик, заболевание выявлено в 1997-1999 году в возрасте 8-11 лет).

Таким образом, мы можем, хотя и косвенно, полагать, что рост заболеваемости раком ЩЖ в Белгородской области связан с действием «неучтенных» радионуклидов йода, которые, по-видимому, достигли территории в апреле-мае 1986 г. Причем они, вероятнее всего, были распределены по всей области равномерно. В пользу этого говорят данные о достаточно равномерном росте заболеваемости по всей территории.

Наши данные относительно онкологии ЩЖ в популяции полностью совпадают с данными Е.М. Паршкова и соавт. (2002), которые свидетельствуют о росте случаев рака ЩЖ не только у детей, но и во всех возрастных группах. Причем, не следует сравнивать заболеваемость или темпы ее прироста, надо обсуждать общие закономерности. Эти закономерности показывают, что после завершения минимального латентного периода, характерного для радиационно-индуцированных раков ЩЖ, начинается рост злокачественных новообразований, типичный для «наиболее» загрязненных территорий.

Безусловно, нас интересовали и другие факторы, способные вызвать неожиданный рост онкозаболеваемости ЩЖ в популяции Белгородской области. К таким факторам можно отнести:

- ухудшение экологической обстановки в области;

- наличие йодной недостаточности;

- рост сопутствующей тиреоидной патологии;

- вклад скрининга в увеличение заболеваемости.

Следует сразу же отметить, что ни один из этих факторов, ни их совокупность не проявили себя как этио-патогенетические факторы.

По данным Госсанэпиднадзора, выбросы загрязняющих веществ в области значительно ниже допустимых концентраций. Имеются территории, где уровень промышленных токсикантов превышает допустимые значения, но они в последние годы не менялись. Достаточно много в почве и окружающей среде жизненно важных микроэлементов, в том числе и стабильного йода. Об этом свидетельствуют наши данные по оценке йода в моче детей, медиана которой варьирует от 74,4 до 144 мкг/л., т.е. от слабой степени йодной недостаточности до полной йодной обеспеченности (100-150 мкг/л).

Таким образом, объяснить рост заболеваемости раком ЩЖ за период 1992-2000 гг. природными или экологическими особенностями региона, не представляется возможным, поскольку это веками сложившаяся обстановка. Как факт экологического «благополучия» является относительно стабильный уровень общей онкозаболеваемости на протяжении 15-летнего периода наблюдения. Эти показатели в 2000 г. увеличились по сравнению с 1986 г. всего на 15,2%, тогда как заболеваемость раком ЩЖ в отдельные годы (1996) возросла почти в 30 раз.

Следует отметить, что темпы роста общей онкозаболеваемости в Белгородской области традиционно ниже по сравнению со средними показателями заболеваемости в Российской Федерации. На этом фоне показатели роста раков ЩЖ можно квалифицировать как драматичные. Если в 1986 г. и в годы, предшествующие аварии, показатель заболеваемости раком ЩЖ составлял 0,371,0 случай на 100000 населения, то уже через 5 лет после аварии он существенно возрос и сравнялся с показателями заболеваемости Российской Федерации (2,82 случая на 100000 населения). Пик заболеваемости зафиксирован в 1996 г. и составил 10,57 случаев на 100000 населения, превышая средние показатели по России в 2,8 раза (3,71 случай на 100000).

Объяснить повышение заболеваемости за счет ранней диагностики практически невозможно, поскольку скрининговые исследования не проводились. Несколько выездов медицинских бригад совместно со специалистами Эндокринологического научного центра РАМН и Российской медицинской академии постдипломного образования МЗ РФ по осмотру детей не выявили ни одного случая рака ЩЖ. В настоящее время, несмотря на повышенную настороженность врачей к тиреоидной патологии у детей за 15 лет выявлено всего 3 случая рака ЩЖ, что соответствует спонтанному уровню, характерному для центральных областей России.

Еще один фактор, который, как считают отдельные исследователи, мог спровоцировать рост онкозаболеваемости ЩЖ - это йодная недостаточность. Но для нашей области, где отмечается лишь ее слабая степень и даже не на всей территории, негативный вклад этого фактора в развитие рака более чем сомнителен.

Более того, районы с йодной недостаточностью существуют многие десятилетия, если не столетия, но повышенной онкозаболеваемости в них не зарегистрировано. Не зарегистрировано отличий роста случаев рака ЩЖ в территориях со слабой йодной недостаточностью и с нормальным йодобеспечением. Можно с уверенностью говорить, что в области длительное время сохраняется устойчивая, слабо меняющаяся обстановка по йодобеспеченности населения. Но именно после завершения латентного периода развития радиогенных раков ЩЖ начал отмечаться рост тиреоидной онкозаболеваемости. У детей, родившихся после аварии и проживающих в тех же йоддефицитных территориях, не отмечен рост рака ЩЖ.

Мы склонны согласиться с мнением авторитетных исследователей Kambal А. (1980 г.) и экспертов ВОЗ (1983 г.), которые не обнаружили в эндемичных районах увеличения онкозаболеваемости ЩЖ. В то же время у нас нет ни прямых, ни косвенных доказательств относительно действия радиоактивного йода в условиях легкой степени йодной недостаточности. Для выяснения этого вопроса необходимо, на наш взгляд, провести в Белгородской области аналогичную, как в Брянской области, работу по медико-дозиметрическому расследованию всех случаев, по крайней мере детских, раков ЩЖ, зарегистрированных в постчернобыльский период.

Анализ неонкологической тиреоидной патологии в постчернобыльский период также выявил ряд характерных закономерностей. И хотя эти данные касаются только двух годов обследования (2000-2001 гг.), они, в первом приближении, отражают действительную заболеваемость в конкретной популяции.

Во-первых, среди ежегодно выявленной тиреоидной патологии четко и однозначно прослеживается ранжирование заболеваний по нозологиям. Лидирующее место (60-70%) занимает диффузный эутиреоидный зоб, второе и третье места делят между собой узловая патология и тиреоидиты (12-14%), по 34% приходится на гипотиреозы и диффузный токсический зоб. Врожденный гипотиреоз удерживается стабильно на уровнях 0,02-0,03%.

Эксклюзивные факты, представленные из Управлений здравоохранения Брянской и Калужской областей, по сути совпадают с моими  данными.

В практическом плане исключительно значимы данные о возрастной патологии ЩЖ. Заболеваемость диффузным эутиреоидным зобом превалирует в 10-20-летнем возрасте и из всех выявленных в популяции зобов около 50% приходится именно на этот возраст. После 20-летнего возраста идет резкое снижение заболеваемости и с годами падает практически до нулевых значений. Параллельно со снижением заболеваемости диффузным эутиреоидным зобом происходит увеличение заболеваемости узловыми формами и тиреоидитами. На сравнительно низких значениях регистрируются заболевания гипотиреозом и диффузным токсическим зобом. Начиная с 60-летнего возраста, заболеваемость ЩЖ по всем нозологиям резко сокращается.

Полученные данные требуют специального изучения. Понимание их развития может явиться определяющим в плане лечения и особенно профилактики неонкологической тиреоидной патологии.

Во-вторых, совпадение динамики роста узловой патологии с ростом случаев рака ЩЖ. И хотя эти данные касаются лиц, прошедших стационарное лечение в лечебных учреждениях г. Белгорода, в известной мере, отражают структуру заболеваемости в популяции.

Естественно, такое совпадение по уровню заболеваемости и их динамике нам хотелось бы связать с действием радионуклидов йода Чернобыльской аварии. Тем более, что имеется достаточно известных данных, подтверждающих наше предположение. Однако в настоящее время это не более, чем желание.

Таким образом, выполненная научная работа позволила сделать определяющие выводы о влиянии "неучтенных" радионуклидов йода на развитие, в первую очередь, онкопатологии ЩЖ в популяции и наметить пути дальнейшей работы по минимизации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Разработанная технология сбора и анализа тиреоидной патологии может и должна быть использована в других "менее" загрязненных радионуклидами территориях с тем, чтобы определить истинные масштабы медицинских последствий после аварии на Чернобыльской АЭС.

                                                                      ГИПОТИРЕОЗ

Последнее заболевание, которое мне хотелось бы рассмотреть, это гипотиреоз, который является одним из самых распространенных заболеваний в мире.

Гипотиреоз – гетерогенный синдром, характеризующийся снижением или полным выпадением функции щитовидной железы и изменениями функции различных органов и систем, обусловленными недостаточным содержанием в организме тиреодных гормонов.

Этиология

I.Первичный гипотиреоз (обусловлен поражением самой щитовидной железы)

1.врожденный (гипоплазия или аплазия щитовидной железы)

-наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреодных гормонов (врожденные дефекты ферментных систем, дефекты биосинтеза тиреоглобулина),

2.приобретенный

-послеоперационный (струмэктомия),

-лечение радиоактивным йодом и йонизирующиее облучение щитовидной железы (пострадиационный гипотиреоз),