Антиаритмические средства

БЕРЕМЕННОСТЬ И  ЛАКТАЦИЯ 

Адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения морацизина при беременности не проведено. В экспериментальных  исследованиях не выявлено неблагоприятного действия на плод. 

Имеются сообщения, что морацизин может выделяться с грудным молоком, поэтому при  необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о  прекращении грудного вскармливания. 

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ 

С особой осторожностью  следует применять морацизин  при кардиомегалии, т.к. повышается риск развития аритмогенного действия; тяжелой хронической сердечной  недостаточности – возможно ухудшение  состояния и повышение риска  аритмогенного действия; ИБС и  инфаркте миокарда в анамнезе; нарушениях функции печени – т.к. уменьшается  клиренс и увеличивается период полувыведения морацизина, в таких  случаях рекомендуются более  низкие дозы морацизина и тщательное мониторирование; при гипокалиемии, гиперкалиемии и/или гипомагниемии  – возможно изменение характера  действия морацизина, перед началом  лечения необходимо устранить нарушение  солевого баланса; СССУ – т.к. время  восстановления функции синусового узла увеличивается, возможны синусовая  брадикардия, временное прекращение  активности или полная “остановка”  синусового узла. При выраженных нарушениях функции почек требуются коррекция  режима дозирования и тщательное мониторирование. 

С осторожностью  применяют у пациентов с электрокардиостимулятором, поскольку риск вызываемых морацизином  аритмий может увеличиваться. Лечение  рекомендуется начинать в стационаре из-за риска аритмогенного действия, связанного с применением морацизина. Развитие аритмогенного действия не зависит от дозы и наиболее вероятно в течение первой недели лечения. 

Клинический опыт применения у детей ограничен. Противопоказано  одновременное применение морацизина с ингибиторами МАО. 

Влияние на способность  к вождению автотранспорта и управлению механизмами.  

В период лечения  необходима осторожность при управлении транспортными средствами или выполнении другой работы, требующей повышенного  внимания, из-за возможного головокружения. 

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ 

При одновременном  применении с другими антиаритмическими  средствами усиливается риск аритмогенного  действия. С осторожностью применяют  одновременно с циметидином, т.к. при  этом повышается концентрация морацизина в плазме крови. На фоне одновременного приема морацизина повышается концентрация теофиллина в плазме. При одновременном  применении с ингибиторами МАО значительно  повышается риск развития аритмогенного  действия. 

PROPAFENONE (ПРОПАФЕНОН) 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕИСТВИЕ 

Антиаритмическое  средство класса IС, блокатор натриевых  каналов. Уменьшает максимальную скорость деполяризации фазы 0 потенциала действия и его амплитуду преимущественно  в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков, понижает автоматизм. Высокоэффективен при желудочковых аритмиях; при наджелудочковых нарушениях ритма эффективность несколько  ниже. Пропафенон оказывает слабовыраженное  β-адреноблокируюшес действие. 

ФАРМАКОКИНЕТИКА 

Фармакокинетика пропафенона  характеризуется значительными  индивидуальными различиями. 

После приема внутрь всасывание быстрое и практически  полное – более 90%, в плазме крови  достигается через 1-3.5 ч. Связывание с белками 97%. Подвергается интенсивному метаболизму при “первом прохождении” через печень с образованием 2 активных метаболитов: 5-гидроксипропафенона  и N-деспропилпропафенона, которые обладают антиаритмической активностью, сравнимой  с активностью пропафенона, но присутствуют в концентрациях, составляющих 20% от концентраций пропафенона. 

Т1/2 у пациентов  с интенсивным метаболизмом (более 90% случаев) – 2-10 ч, с замедленным  метаболизмом (менее 10% случаев) – 10-32 ч. Выводится почками – 38% в виде метаболитов, 1% – в неизмененном виде; через кишечник – 53% в виде метаболитов.  

ПОКАЗАНИЯ 

Лечение и профилактика наджелудочковых и желудочковых экстрасистол пароксизмальных нарушений  ритма (наджелудочковая тахикардия, в т.ч. при синдроме WPW; желудочковая тахикардия). 

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 

При приеме внутрь начальная  доза – 450-600 мг/сут, при необходимости  дозу увеличивают до 900 мг/сут. При  в/в капельном введении начальная  доза 500 мкг/кг, при необходимости  дозу увеличивают до 1-2 мг/кг. 

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны брадикардия, замедление синоатриальной, AV и внутрижелудочковой проводимости, снижение сократительной способности миокарда (у предрасположенных  пациентов), аритмогенное действие; при  приеме в высоких дозах – ортостатическая  гипотензия. 

Со стороны пищеварительной  системы: при приеме в высоких  дозах возможны тошнота, анорексия, чувство тяжести в эпигастрии, запор; редко нарушения функции  печени. 

Со стороны ЦНС: при приеме в высоких дозах  головная боль, головокружение; редко  – нарушение зрения. 

Со стороны системы  кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. 

Со стороны репродуктивной системы: олигоспермия. 

Аллергические реакции: редко – кожная сыпь. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 

Тяжелые формы хронической  сердечной недостаточности, выраженная артериальная гипотензия, кардиогенный шок, выраженная брадикардия, СССУ, AV блокада II и III степени, нарушения электролитного баланса, миастения, тяжелые обструктивные  заболевания легких, печеночный холестаз, детский возраст, повышенная чувствительность к пропафенону. 

БЕРЕМЕННОСТЬ И  ЛАКТАЦИЯ 

Применение при  беременности возможно только в том  случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный  риск для плода. При необходимости  применения в период лактации следует  решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. 

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ 

С осторожностью  применяют при нарушениях функции  печени, выраженных нарушениях функции  почек, а также в комбинации с  другими антиаритмическими средствами со сходными электрофизиологическими  параметрами. 

Лечение следует  начинать в условиях стационара, поскольку  повышен риск аритмогенного действия, связанного с применением пропафенона. Рекомендуется, чтобы предшествующая антиаритмическая терапия была прекращена до начала лечения пропафеноном в  сроки, равные 2-5 периодам полувыведения. 

Пропафенон характеризуется  выраженными индивидуальными различиями значений концентрации активного вещества в плазме крови, поэтому рекомендуется  тщательный подбор доз для каждого  пациента. 

В/в введение следует  проводить под постоянным контролем  АД, ЧСС и ЭКГ. Если во время курсового  лечения или на фоне в/в введения отмечается уширение комплекса QRS или  интервала QT более чем на 20%, по сравнению  с исходными значениями, следует  уменьшить дозу или временно отменить пропафенон. У пожилых пациентов, больных с массой тела менее 70 кг применяют пропафенон в более  низких дозах. 

Влияние на способность  к вождению автотранспорта и управлению механизмами. 

С осторожностью  применяют у пациентов, занимающихся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и  быстроты психомоторных реакций. 

Пропафенон в форме  таблеток включен в Перечень ЖНВЛС. 

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ 

При одновременном  применении с β-адреноблокаторами, трициклическими антидепрессантами  и местными анестетиками возможно усиление антиаритмического действия пропафенона  при желудочковых аритмиях; с циметидином  отмечается увеличение уровня пропафенона  в плазме крови; с пропранололом, метопрололом, циклоспорином, дигоксином – возможно увеличение их концентрации в плазме. Пропафенон может потенцировать  действие непрямых антикоагулянтов. 

СРЕДСТВА II КЛАССА. β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. 

  

Повышенная активность симпатической нервной системы  нередко становится важным звеном в  возникновении аритмий. Блокада  симпатических нейромедиаторов  способна уменьшать количество нарушений  сердечного ритма или полностью  устранять некоторые аритмии. 

β-адреноблокаторы  угнетают автоматическую активность, прежде всего клеток синусового узла, что проявляется урежением ритма  сердца. В обычных дозах эти  препараты не оказывают значимого  влияния на скорость деполяризации (фаза 0), на процессы реполяризации, то есть на длительность потенциала действия и рефракторных периодов здоровых клеток системы Гиса - Пуркинье, миокарда предсердий и желудочков, что объясняет их низкую антиаритмическую эффективность  при предсердных и желудочковых аритмиях за исключением случаев, когда  нарушения ритма сердца обусловлены  повышенной симпатической активностью (острая ишемия миокарда, врождённые адренергически зависимые синдромы удлинения интервала QT. 

АСЕВUTOLOL (АЦЕБУТОЛОЛ) 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Селективный β-адреноблокатор, действует преимущественно на β1-адренорецепторы. Обладает внутренней симпатомиметической  и мембраностабилизирующей активностью. Оказывает антиангинальное, гипотензивное  и антиаритмическое действие. В покое  мало влияет на автоматизм синусового узла, ЧСС, сократимость миокарда. При  физической и психоэмоциональной нагрузке вызывает урежение ЧСС, уменьшение сердечного выброса и потребности миокарда в кислороде. Уменьшение ЧСС сопровождается удлинением диастолы, что способствует улучшению перфузии миокарда. 

Гипотензивный эффект стабилизируется к концу 2-й недели курсового лечения. 

При применении в  средних терапевтических дозах  не оказывает существенного влияния  на гладкую мускулатуру бронхов  и периферических артерий. Практически  не влияет на углеводный и липидный обмен. 

ПОКАЗАНИЯ 

Артериальная гипертензия; профилактика приступов стенокардии; купирование и профилактика нарушения  ритма сердца (наджелудочковая и  желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий). 

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 

Средняя суточная доза ацебутолола составляет 400 мг в 1 или 2 приема. Максимальная суточная 

доза 1.2 г. 

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Тошнота, головные боли, усталость, диарея, запор, похолодание  и парестезии конечностей, усиление периферических нарушений кровообращения, кожные аллергические реакции, бронхоспазм, иногда – мышечная слабость и судороги. Редко – усиление жалоб при  перемежающейся хромоте или синдроме Рейно, нарушение AV проводимости, брадикардия, выраженная гипотония, головокружение, утомляемость, сухость во рту, конъюнктивит, уменьшение секреции слезной жидкости. У предрасположенных пациентов  возможны ухудшение бронхиальной проходимости, появление симптомов сердечной  недостаточности. Очень редко –  нарушение потенции, появление латентного или ухудшение течения имеющегося сахарного диабета, возникновение  или обострение псориаза. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 

AV блокада II и III степени, синоатриальная блокада,  брадикардия, СССУ, артериальная  гипотензия, хроническая сердечная  недостаточность IБ-Ш стадии, острая  сердечная недостаточность, метаболический  ацидоз, бронхиальная астма, обструктивные  заболевания бронхов, гиперчувствительность  бронхов, тяжелые расстройства  периферического кровообращения, беременность, лактация, лечение ингибиторами  МАО, повышенная чувствительность  к ацебутололу. 

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ 

С особой осторожностью  применяют у больных с нарушениями  функции печени и почек, с сахарным диабетом (особенно при его лабильном  течении), болезнью Рейно и другими  облитерирующими заболеваниями  периферических артерий, феохромоцитомой (в этом случае необходимо предварительное  лечение α-адреноблокаторами). У  больных с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования. Отмену ацебутолола следует проводить  постепенно, снижая дозу в течение 2 недель или более. 

При одновременном  применении ацебутолола с другими  β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов повышается риск развития артериальной гипотензии (ацебутолол не следует  применять на фоне лечения верапамилом  или в течение нескольких дней после его отмены; при одновременном  применении с блокаторами кальциевых каналов производными дигидропиридина  следует тщательно контролировать АД, особенно в начале терапии; с  осторожностью применять одновременно с дилтиаземом). На фоне применения ацебутолола может потребоваться  уменьшение дозы гипогликемических  средств. Однако, в настоящее время  известно, что β-адреноблокаторы  могут несколько уменьшать эффект глибенкламида. Ацебутолол является кардиоселективным  β-адреноблокатором и может проявлять  антагонизм в отношении действия симпатомиметиков и бронходилататоров  производных ксантина, который выражен  в меньшей степени, чем у некардиоселективных  β-адреноблокаторов. У пациентов, получающих ацебутолол, при применении циклопропана или трихлорэтилена возможно уменьшение компенсаторных реакций со стороны  сердечно-сосудистой системы во время  проведения анестезии (в случае предшествующей или продолжающейся терапии ацебутололом необходимо поставить в известность  анестезиолога; не следует применять  одновременно галогенсодержащие средства для наркоза). При одновременном  применении ацебутолола с НПВС или  нейролептиками возможно увеличение частоты  проявления и тяжести побочных эффектов (комбинированную терапию следует  проводить в стационаре). При одновременном  применении β-адреноблокаторов и дигоксина  возможно развитие выраженной брадикардии. Теоретически, при одновременном  введении β-адреноблокаторов (даже кардиоселективных) в высоких дозах и ингибиторов  МАО существует риск развития артериальной гипертензии.