Антиаритмические средства

p>Основной их антиаритмический эффект связан с неконкурентным торможением  α- и β-адренергической активности. Эти средства обладают также некоторыми свойствами антиаритмических препаратов I класса (IA и IC подклассов). 

AMIODARONE (АМИОДАРОН) 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Антиаритмическое  и антиангинальное средство. Антиаритмический эффект амиодарона связан со способностью вызывать увеличение длительности потенциала действия клеток сердечной мышцы  и эффективного рефрактерного периода  предсердий, желудочков , AV узла, пучка  Гиса, волокон Пуркинье. Это сопровождается снижением автоматизма синусового узла, замедлением AV проводимости, снижением  возбудимости кардиомиоцитов. Полагают, что механизм увеличения продолжительности  потенциала действия связан с блокадой калиевых каналов (снижается выведение  ионов калия из кардиомиоцитов). 

Обладает свойствами неконкурентного антагониста α- и β-адренорецепторов, блокирует  натриевые каналы в сердце и в  небольшой степени – кальциевые каналы. Относится к антиаритмическим средствам III класса, сочетая свойства I, II и IV классов. 

Уменьшает ЧСС, что  приводит к снижению потребности  миокарда в кислороде; увеличивает  коронарный кровоток. Не оказывает  существенного влияния на системное  АД. 

Полагают, что амиодарон  может повышать уровень фосфолипидов в тканях. 

Содержит йод. Влияет на метаболизм гормонов щитовидной железы, ингибирует превращение Т3 в Т4 (блокада  тироксин-5-дейодиназы) и блокирует  захват этих гормонов кардиоцитами и  гепатоцитами, что приводит к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард (дефицит  Т3 может  привести к его гиперпродукции и  тиреотоксикозу). 

При приеме внутрь начало действия – от 2-3 дней до 2-3 мес., длительность действия также вариабельна –  от нескольких недель до нескольких месяцев. После в/в введения максимальный эффект достигается через 1-30 мин  и продолжается 1-3 ч. 

ФАРМАКОКИНЕТИКА 

После приема внутрь медленно всасывается из ЖКТ, абсорбция  составляет 20-55%. Сmax в плазме крови  достигается через 3-7 ч. 

Вследствие интенсивного накопления в жировой ткани и  органах с высоким уровнем  кровоснабжения (печень, легкие, селезенка) имеет большой и вариабельный Vd и характеризуется медленным  достижением равновесной и терапевтической  концентраций в плазме крови и  к длительному выведению. Амиодарон  определяется в плазме крови до 9 мес. после прекращения его применения. 

Связывание с белками  высокое – 96%. 

Интенсивно метаболизируется в печени с образованием активного  метаболита десэтиламиодарона, а также, по-видимому, путем дейодирования. 

Выведение имеет  двухфазный характер. Т1/2 в начальной  фазе составляет 2.5-10 дней, в терминальной фазе – 20-100 дней; десэтиламиодарона  – в среднем 61 день. Выводится  главным образом с желчью через  кишечник, может наблюдаться небольшая  энтерогепатическая рециркуляция. В  малых количествах амиодарон  и десэтиламиодарон выводится с  мочой. 

ПОКАЗАНИЯ 

Лечение и профилактика пароксизмальных нарушений ритма  сердца (наджелудочковая тахикардия, в том числе при синдроме WPW, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, синусовая тахикардия) и экстрасистолии (наджелудочковой  и желудочковой); профилактика приступов  стенокардии. 

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 

При приеме внутрь для  взрослых начальная разовая доза составляет 200 мг. Для детей доза составляет 2.5-10 мг/сут. Схему и длительность лечения устанавливают индивидуально. 

Для в/в введения (струйно или капельно) разовая  доза составляет 5 мг/кг, суточная доза – до 1.2 г (15 мг/кг). 

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны тяжелая брадикардия, блокада синусового узла, нарушения  проведения, тяжелая артериальная гипотензия (более вероятна при быстром в/в  введении), усиление желудочковых тахиаритмий; редко – сердечная недостаточность. 

Со стороны эндокринной  системы: возможно развитие гипо- или  гипертиреоидизма. 

Со стороны дыхательной  системы: возможны легочный фиброз и  интерстициальный пневмонит (обычно обратимы и исчезают после отмены амиодарона, но, тем не менее, являются потенциально опасными). 

Со стороны пищеварительной  системы: возможны отклонения функциональных проб печени, цирроз, гепатит; тошнота, рвота, металлический привкус. 

Со стороны ЦНС  и периферической нервной системы: возможны периферическая невропатия, миопатия, атаксия, тремор, бессонница, кошмарные сновидения. 

Со стороны органа зрения: при длительном применении возможно отложение липофусцина  в эпителии роговицы (исчезает после  прекращения терапии). 

Дерматологические реакции: фоточувствительность, редко  – серо-голубое окрашивание кожных покровов. 

Местные реакции: тромбофлебит. Прочие: эпидидимит. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 

Синусовая брадикардия, СССУ, синоатриальная блокада, AV блокада, гипотиреоз, гипертиреоз, выраженная артериальная гипотензия, коллапс, шок, период лактации, интерстициальные болезни легких, повышенная чувствительность к амиодарону и  к йоду. 

БЕРЕМЕННОСТЬ И  ЛАКТАЦИЯ 

Амиодарон и десметиламиодарон  проникают через плаценту, их концентрации в крови плода, составляют соответственно 10% и 25% от концентрации в крови матери. В связи с риском развития зоба у новорожденных применяют только при отсутствии альтернативной терапии. 

Амиодарон и десметиламиодарон  выделяются с грудным молоком, поэтому  амиодарон противопоказан к применению в период лактации. 

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ 

Не следует применять  у пациентов с тяжелой дыхательной  недостаточностью. 

С осторожностью  применять у пациентов с сердечной  недостаточностью. 

Перед началом применения амиодарона следует провести рентгенологическое исследование легких и функции щитовидной железы, при необходимости, провести коррекцию электролитных нарушений. 

При длительном лечении  необходим регулярный контроль функции  щитовидной железы, консультации офтальмолога и рентгенологическое исследование легких. 

Парентерально можно  применять только в специализированных отделениях стационаров под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. 

Пациенты, получающие амиодарон должны избегать прямого  воздействия солнечного света. 

При гемодиализе  не удаляется из организма. 

При отмене амиодарона возможны рецидивы нарушений сердечного ритма. 

Может оказывать  влияние на результаты теста накопления радиоактивного йода в щитовидной железе. 

Не следует применять  амиодарон одновременно с хинидином, β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, дигоксином, кумарином, доксепином. 

Амиодарон в форме  таблеток и раствора для инъекций включен в Перечень ЖНВЛС. 

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ 

При одновременном  применении амиодарон повышает концентрации в плазме крови хинидина, прокаинамида, фенитоина, дигоксина, циклоспорина. 

При одновременном  применении амиодарона с дизопирамидом, прокаинамидом и хинидином возможна суммация эффектов. 

При одновременном  применении с другими антиаритмическими  средствами возможно усиление кардиодепрессивного  действия. 

Амиодарон усиливает  эффекты непрямых антикоагулянтов. 

Концентрация амиодарона в плазме крови увеличивается  при его одновременном применении с циметидином и другими ингибиторами микросомальных ферментов печени, в  т.ч. с ингибиторами НIV-протеазы 

Поскольку амиодарон  имеет длительный период полувыведения, возможны проявления лекарственного взаимодействия в течение нескольких недель (или  даже месяцев) после окончания 

терапии. 

BRETYLIUM TOSILATE (БРЕТИЛИЙ  ТОЗИЛАТ) 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Антиаритмик III класса. Увеличивает продолжительность  потенциала действия, а также эффективный  рефрактерный период волокон Пуркинье и кардиомиоцитов желудочков. Противоаритмический  эффект, возможно, обусловлен блокадой калиевых каналов. 

Под действием бретилия тозилата происходит высвобождение  норадреналина в периферических адренергических нервных окончаниях с последующей блокадой этого  процесса. Считается, что блокада  дальнейшего высвобождения норадреналина  способствует подавлению желудочковой тахикардии. 

Бретилий тозилат  при первом введении оказывает положительное  инотропное действие. 

Понижает АД. 

ФАРМАКОКИНЕТИКА 

После приема внутрь бретилий тозилат неполностью всасывается  из ЖКТ. Хорошо абсорбируется после  в/м введения. 

Не метаболизируется в организме и в большинстве  случаев выводится в неизмененном виде. 

Период полувыведения  составляет 4-17 ч у пациентов с  нормальной функций почек и увеличивается  при нарушении функции почек. 

Выводится при диализе. 

ПОКАЗАНИЯ 

Желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция  желудочков), рефрактерные к действию других противоаритмических средств. 

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 

Индивидуальный, в  зависимости от клинической ситуации. При в/в струйном введении начальная  доза составляет 5 мг/кг. Можно также  вводить в/в капельно со скоростью 1-2 мг/мин или в/м в дозе 5-10 мг/кг каждые 6-8 ч. 

Максимальная доза: 40 мг/кг/сут. 

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны артериальная гипотензия, начальное транзиторное повышение  АД, увеличение ЧСС с угрозой нарушений  сердечного ритма (обусловлено высвобождением норадреналина). 

Со стороны пищеварительной  системы: возможны тошнота, рвота (наиболее вероятны при быстрой в/в инфузии). 

Местные реакции: редко  – некроз ткани в месте в/м  инъекции. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 

Феохромоцитома, острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипотензия, коллапс, тяжелая  почечная недостаточность, стеноз устья  аорты, выраженный атеросклероз, тяжелые  формы легочной гипертензии, беременность, лактация, интоксикация сердечными гликозидами. 

БЕРЕМЕННОСТЬ И  ЛАКТАЦИЯ 

Бретилий тозилат  противопоказан к применению при  беременности и в период лактации. 

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ 

Следует с осторожностью  применять бретилий тозилат у  пациентов с нарушением функции  почек, дозы в таких случаях следует  уменьшить. С осторожностью применять  у пациентов с тяжелым аортальным стенозом или легочной гипертензией в ситуациях, когда не происходит увеличения сердечного выброса в  ответ на падение ОПСС, вызванного бретилием тозилатом. Для устранения артериальной гипотензии после введения бретилия тозилата следует изменить положение тела больного, ввести в/в  жидкость с целью увеличения ОЦК. 

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ 

Парентеральное введение бретилия тозилата может вызвать  обострение желудочковых тахиаритмий, вызванных препаратами наперстянки. 

При введении симпатомиметиков для устранения артериальной гипотензии, вызванной бретилием тозилатом, их эффекты могут быть усилены. 

IBUTILIDE (ИБУТИЛИД) 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Антиаритмическое  средство III класса. Вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода  кардиомиоцитов во всех отделах сердца. Несколько замедляет ЧСС, AV проводимость. Механизм действия окончательно невыяснен. Полагают, что ибутилид замедляет  реполяризацию, (что обуславливает  увеличение продолжительности потенциала действия кардиомиоцитов) не столько  за счет блокады калиевых каналов  и замедления выхода ионов калия (характерный механизм действия препаратов I класса), сколько за счет активации  медленного входящего тока поступления  ионов внутрь клетки, преимущественно  ионов натрия.