Значение финансового планирования и экономического анализа в работе учреждений здравоохранения

Основными внутриучрежденческими документами, используемыми при составлении смет, являются следующие(2, ст.221 БК РФ):

• устав, отражающий организационную структуру учреждения, ведомственную принадлежность и т. д.;
• приказ о структуре коечного фонда стационара;
• приказ о плановых показателях работы учреждения (нагрузке и т. д.);
• нормативы (планы) расхода по статьям;
• штатное расписание;
• тарификация и т. п.

      Отметим, что изменения в экономической работе медицинских учреждений затронули и такое направление, как составление смет. Хотя традиционные подходы остаются в силе, само содержание работы существенно меняется. Смета как основа всей плановой работы сохраняется, но на смену жесткому требованию однозначности и однотипности приходит многовариантность — необходимо выбирать оптимальные варианты развития медицинского учреждения исходя из имеющихся ресурсов, мощностей, поставленных задач и т. д.

1.4. Нормативно-правовая база финансового планирования учреждений здравоохранения.

      Изучение  и анализ практической деятельности системы планирования здравоохранения  Российской Федерации показывают, что  организационной основой их эффективного функционирования являлось нормативное правовое регулирование и обеспечение.

В настоящее  время структуру основных нормативных  правовых документов, регламентирующих вопросы практической финансового  планирования и охраны здоровья Российской Федерации можно представить  в виде иерархического списка:

• Конституция Российской Федерации;
• Федеральные конституционные законы;
• Федеральные законы;
• Указы Президента Российской Федерации;
• Постановления Правительства Российской Федерации;
• Приказы и другие нормативные правовые документы Министерства здравоохранения и социального Российской Федерации;
• Приказы и другие нормативные правовые документы федерального органа исполнительной власти, в котором законом предусмотрена военная служба;
• Межведомственные нормативные правовые документы (приказы, соглашения, договора и т.п.);
• Прочие ведомственные нормативные правовые документы (приказы, директивы, указания и т.п. руководителей, их заместителей, начальников структурных подразделений, начальников медицинских (военно-медицинских) управлений (служб, отделов) федерального органа исполнительной власти, в котором законом предусмотрена военная служба.

К ним  относятся:

1. Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 с последующими изменениями и дополнениями ;
2. Отраслевые показатели качества медицинской помощи, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ;
3. Санитарные правила и нормы Российской Федерации;
4. Типовые штатные расписания учреждений здравоохранения, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ;
5. приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ о расчете натуральных норм питания, оснащения мягким инвентарем, обеспечения медикаментами;
6. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью;
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.12.1999г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;
8. Постановление Нижегородской областного Совета депутатов от 23.12.2004 г. № 721-пс «О социальных нормах и нормативах в областных лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области»;
9. Распоряжение Администрации Нижегородской области от 31.08.2004 г. № 676-р «О среднесуточном наборе продуктов на одного больного в областных лечебно-профилактических учреждениях»;
10. Приказ Управления здравоохранения Нижегородской области от 05.10.2005 г. № 486 «Об организации оказания платных медицинских услуг»;
11. Приказ Управления здравоохранения Нижегородской области, ОФОМС от 17.02.2007 г. № 40/76 «О совершенствовании  контроля качества медицинской помощи населению Нижегородской области»;
12. Приказ Управления здравоохранения области от 18.04. 2000 № 203 «О рациональном использовании лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях области»;
13. Приказ Управления здравоохранения области от 04.06.2007 г. №234 «О проведении социологического исследования удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи»;
14. Приказ Управления здравоохранения области от 19.04.2007 г. № 175 «О совершенствовании стандартизации медицинских услуг в здравоохранении Нижегородской области»;
15. Приказ Управления здравоохранения области № 282, ОФОМС № 89 от 03.06.2005 г. «О работе межрайонных специализированных отделений»;
16. Приказ Управления здравоохранения области от 16.09.2004 г. № 528 «О среднесуточном наборе продуктов на одного больного в областных лечебно-профилактических учреждениях».
17. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 25 февраля 2009 № 72 « Об утверждении порядка составления и утверждения сметы доходов и расходов».

Особое место  в вопросах нормативно-правового  регулирования и обеспечения  деятельности медицины занимают межведомственные (совместные) нормативные правовые документы (договора, соглашения, приказы и др.), регламентирующие различные вопросы по основным направлениям практической деятельности медицинских служб.

      Совершенно  очевидно, что принятые соответствующие  законы и нормативно-правовые документы на государственном уровне, регламентирующих все вопросы организации планирования здравоохранения исключают необходимость разработки, согласования и подписания аналогичных межведомственных договоров, соглашений и приказов.

1.5. Макроэкономический анализ отрасли здравоохранения.

      Рационально оптимизировать расходы на здравоохранение, выделить ключевые приоритеты для вложения бюджетных средств помогут статистические данные.

      На территории Российской Федерации в 2008г. по сравнению с 2007г. эпидемиологическая обстановка характеризовалась снижением уровня заболеваемости населения по большинству инфекционных болезней (кроме кишечных инфекций и отдельных социально значимых болезней).

В декабре 2008г. зарегистрировано 3 случая заболевания дифтерией, заболевания корью не зарегистрированы (за аналогичный месяц 2007г. - 7 случаев и 3 случая соответственно). По сравнению с соответствующим месяцем 2007г. на 2,6% больше выявлено больных болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека, на 4,6% - острыми кишечными инфекциями, на 24,2% - педикулезом, на 34,3% - бессимптомным инфекционным статусом, вызванным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)(26).

Среди заболевших инфекционными болезнями в 2008г. дети в возрасте 0-17 лет составляли: по паротиту эпидемическому - 52,2%, гепатиту А - 52,4%, острым кишечным инфекциям - 64,7%, менингиту инфекционному - 70,3%, краснухе - 71,4%, коклюшу - 96,7%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Таблица 1.1

Заболеваемость  населения отдельными инфекционными заболеваниями 
(по данным Роспотребнадзора)

      Самые высокие показатели заболеваемости туберкулезом в 2008г. имели место в Еврейской автономной области, Приморском крае, Республике Тыва (в 2,5-2,4 раза выше, чем в среднем по России), Республике Бурятия, Алтайском крае, Омской, Амурской, Иркутской и Кемеровской областях, Республике Алтай, Калининградской области, Хабаровском крае, Оренбургской области (в 1,9-1,5 раза выше).

В ряде субъектов Российской Федерации оставался высоким уровень заболеваемости сифилисом. Так, в Республике Тыва в 2008г. он был в 8,6 раза выше среднероссийского показателя. Высокие показатели заболеваемости сифилисом также имели место в Республике Хакасия, Еврейской автономной области, Республике Алтай (в 3,3-2,9 раза выше), Забайкальском крае, Амурской и Иркутской областях, Республике Бурятия, Кемеровской области, Хабаровском крае (в 2,7-1,8 раза).

В 2008г. зарегистрировано 12460 человек с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и 34356 человек - с бессимптомным инфекционным статусом, вызванным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в том числе детей в возрасте 0-17 лет - соответственно 336 человек и 720 человек. При этом 62,5% всех выявленных больных ВИЧ-инфекцией зарегистрировано в 10 субъектах Российской Федерации: Санкт-Петербурге (17,7%), Челябинской области (8,8%), Ульяновской области (5,9%), Нижегородской области (5,7%), Иркутской области (4,6%), Пермском крае (4,6%), Приморском крае (4,2%), Москве (4,0%), Свердловской области (3,6%), Ростовской области (3,3%).

      К мерам по оптимизации относится и введение  так называемого «Паспорта здоровья». Это крайне полезный документ, где должны фиксироваться все обследования, которые проходит человек, а также делаться отметки о прививках и аллергических реакциях. В отличие от медицинской карты этот документ принадлежит не лечебному учреждению, а пациенту и хранится у него дома.

Очевидно, что в более отдаленной перспективе расходы на здравоохранение вновь будут увеличиваться. Но механизмы оптимизации расходов, которые сейчас формируются, будут востребованы всегда.

Дело в том, что такой документ в первую очередь даст возможность раннего выявления заболеваний. Как известно, выявленная на ранних стадиях, например, злокачественная патология может быть вылечена полностью, и терапия обойдется сравнительно недорого. На поздних стадиях лечение в разы дороже, а эффект, к сожалению, несопоставимо мал.

      По данным Минздрава Нижегородской области в системе здравоохранения области в 2008 году работало 249 учреждений здравоохранения. В системе обязательного медицинского страхования работало 186 учреждений здравоохранения. Финансирование Программы государственных гарантий в 2008 году составило свыше 17 млрд. рублей, что на 1/3 больше аналогичного показателя 2007 года, составлявшего 12,7 млрд. рублей. Норматив финансирования Программы в 2008 году составлял 17,31 млрд. рублей, утвержденный объем финансирования составил 16,62 млрд. рублей, фактическое финансирование составило 17,025 млрд. рублей. Таким образом, фактически Программа профинансирована на 405 млн. рублей больше, чем было утверждено. Это привело к сокращению дефицита Программы с 4% до 1,6 %. Для сравнения, в 2007 году дефицит Программы составлял 20,7%(27).

      Следует отметить, что в 2008 году Программа была запланирована и исполнена с самым низким дефицитом финансирования. Дополнительные бюджетные средства выделялись в связи с повышением заработной платы на 23%, а также на проведение капитальных ремонтов, приобретение мебели и медицинского оборудования. Фактический подушевой финансовый показатель по Нижегородской области за 2008 год составил 4 627,97 рублей и на 3% превышал федеральный норматив.

      За счет средств ОМС и бюджетов различных уровней финансировалась первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, за счет средств областного бюджета финансировалась высокотехнологичная медицинская помощь в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области и федеральных клиниках, а также областные целевые программы.

      Министерство здравоохранения постоянно занимается вопросами реструктуризации. С 2003 года сокращено 6 122 круглосуточных койки. Из них 2500 коек переведено в койки дневного пребывания, 3 622 койки сокращены физически. Видно, что наиболее активно сокращение проводилось с 2003 по 2006 год. В 2007 и 2008 годах темпы сокращения были приостановлены, чтобы провести инвентаризацию коечного фонда, оценить уровень обеспеченности круглосуточными койками населения в муниципальных образованиях и городских округах (справка: 2003-2005 годы - 5400 коек,2006 год - 649 коек, 2007 год - 8 коек, 2008 год - 65 коек).

Исходя из этого, постановлением правительства Нижегородской области утверждена программа государственных гарантий на 2009 год, предусматривающая сокращение 1 241 неэффективно работающих круглосуточных коек и увеличение плана посещений в поликлиниках в соответствии с нормативом на врачебную должность. Утвержден план поэтапной реструктуризации сети лечебных учреждений, предусматривающий повышение доступности первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению через создание офисов врачей общей практики, межрайонных центров на базе ЦРБ, региональных центров высокотехнологичной медицинской помощи.

Кроме того, набирает оборот реализация распоряжения правительства региона "Об организации обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области", позволяющая экономить до 20% средств бюджета и ОМС по статье "медикаменты". Внедрены современные стандарты оказания медицинской помощи населению и нового порядка оплаты медицинской помощи в системе ОМС по законченному случаю.