Значение финансового планирования и экономического анализа в работе учреждений здравоохранения

      Доведению нормативов и других плановых показателей должна предшествовать большая подготовительная работа. Должны быть учтены следующие основные данные(25,с.34):

• половозрастная структура населения, являющаяся одним из основных факторов, определяющих уровень заболеваемости населения;   
• уровень заболеваемости, определяемый, кроме половозрастного состава, экологическими и социально-экономическими и иными условиями;
• уровень обращаемости, связанный с уровнем заболеваемости,
• удаленностью медицинских учреждений, сложившимися традициями обращения в медицинские учреждения и т. д.;
• реальные и предполагаемые потоки больных в данное ЛПУ, а также в другие близлежащие медицинские учреждения, центральные, городские, областные, специализированные ЛПУ;
• влияние расселенности населения и наличия транспортных путей на возможные изменения потоков больных;
• финансовые затраты на лечение больных в других ЛПУ по сравнению с затратами на лечение в данном ЛПУ и т. д.

Необходимо отметить, что и этих условий недостаточно для создания рациональной системы планирования. Хотя такая система и дает представление о ресурсах, необходимых для выполнения имеющегося объема работ, однако не обосновывает необходимости выполнения этих работ и достаточности этих объемов для оказания качественной медицинской помощи. Объемы работ во многом зависят от имеющегося оборудования, от видов методик, которые выполняются в медицинских учреждениях того или иного уровня, от квалификации лечащих врачей, их способности интерпретировать результаты диагностических исследований. Поэтому при одинаковом объеме госпитализации больных с одними и теми же диагнозами реальный объем лечебно-диагностических исследований и процедур в различных медицинских учреждениях может быть различным. Соответственно, различными будут и затраты на лечение одной и той же болезни в различных ЛПУ.

      В перспективе планирование должно опираться на объемы работ, обусловленные не только уровнем заболеваемости, но и схемами лечения тех или иных заболеваний на основании клинических минимумов или медико-экономических стандартов, определяющих технологию лечения основных заболеваний, включая виды и количество диагностических исследований, анализов, процедур и т. д (19, с.36).

Это будет способствовать и совершенствованию планирования сети медицинских учреждений. Сейчас плановое количество коек районного, межрайонного и областного уровня рассчитывается исходя из норматива потребности населения в койках каждого профиля с учетом имеющихся коек более низкого иерархического уровня. В такой ситуации больницы более высокого уровня по сути призваны компенсировать недостаток коек в участковых больницах. В условиях недостаточно развитой сети медицинских учреждений такой подход мог быть оправданным. В нынешней же ситуации основная цель у больниц более высокого иерархического уровня должна быть иной — обеспечить лечение наиболее сложных заболеваний и тяжелых форм протекания болезни, с которыми могут направиться участковые больницы.

      Применение клинических минимумов, стандартов и т. д. в совокупности с разработкой рекомендуемых перечней минимального объема исследований по каждой лечебно-диагностической службе (с перечнями исследований, которые должны п поизводиться на уровне участковых больниц и поликлиник, на уровне центральных больниц и на уровне специализированных диагностических центров) позволяет более четко определить виды заболеваний, тяжести состояний, которые должны лечиться в медицинских учреждениях различного иерархического уровня. На основании изучения видов и количества патологий, подлежащих лечению в ЛПУ различного уровня, можно более обоснованно определять количество коек каждого профиля в медицинских учреждениях соответствующего иерархического уровня.

      В завершение отметим, что дальнейшее совершенствование планирования развития здравоохранения предполагает создание сквозной многоуровневой системы планирования на основании не только изучения состояния здоровья населения и его прогнозирования на перспективу, но и учета экономических интересов субъектов здравоохранения на всех уровнях — от федеральных органов управления до медицинских учреждений и конкретных работников. 

1.3. Смета медицинского учреждения и основные принципы ее составления.

      Смета — это финансовый документ, отражающий направления и порядок использования средств медицинского учреждения.

Утвержденная в установленном порядке смета медицинского учреждения является основным плановым документом, определяющим общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств, выделяемых на его содержание. Смета позволяет определить общую потребность учреждения в денежных средствах, сумму материальных затрат и расходов на заработную плату, способствует обеспечению баланса доходов и расходов.

Смета является одним из инструментов экономического управления деятельностью медицинских учреждений. Утверждая общую сумму финансирования, устанавливая лимиты и нормативы расходов отдельных видов ресурсов и т. д., финансирующий орган может осуществлять контроль за рациональностью и целевым расходованием средств (20,с.108).

      Смета расходов имеет много общего с калькуляцией затрат: они тесно связаны между собой, содержат одни и те же статьи затрат и т. д., но учитывают их с различных позиций. С помощью калькуляции определяются затраты на единицу услуг, работ — цены (тарифы), а смета, как правило, имеет дело с затратами на учреждение в целом. Кроме того, по некоторым статьям используется различный подход к учету затрат. Так, при полной калькуляции используется категория амортизации (износа), а в смету медицинского учреждения закладываются затраты на приобретение оборудования, капитальный ремонт.

Основными атрибутами сметы являются следующие:

• титульная часть — наименование учреждения и его реквизиты (адрес, ведомственная принадлежность, разделы, подразделы, организационно-правовая форма, ОКПО и т. д.);
• единицы измерения показателей (натуральных — тонны, Гкал и т. д.; денежных — наименование валюты, единицы измерения денежных средств: рубли, тысячи рублей и т. д.);
• направление расходов (статьи расходов соответствующих классификаций и т. п.);
• показатели объемов (сумм) расходов;
• распределение затрат по периодам (год, поквартальная, помесячная разбивка и т. д.);
• подписи лиц, составивших и утвердивших смету;
• печать.

      Традиционно смета ЛПУ рассматривается как конкретный финансовый документ, форма которого утверждена Министерством финансов. Однако в действительности необходимо говорить о системе смет медицинского учреждения.

      Можно представить следующую классификацию смет:

• по видам (индивидуальные и сводные сметы, сметы на централизованные мероприятия, сводные сметы и своды утвержденных смет);
• по источникам финансирования (бюджет, средства обязательного медицинского страховании, доходы от предпринимательской деятельности — платные услуги и т. д.);
• по уровням финансирования (Федеральный бюджет, бюджет субъекта Федерации, местный бюджет);
• по способам финансирования (по подушевым нормативам, по смете расходов, за объем оказанных услуг т. д.);
• по подразделениям: стационар, поликлиника, амбулатории и т. п. (в случае финансирования из различных источников и т. д.);
• по формам: утвержденные Минфином и произвольные, составляемые исходя из особенностей объекта и способов финансирования (например, сметы расходов на централизованное приобретение оборудования).

Медицинское учреждение одновременно может иметь сразу несколько смет: бюджетную, по средствам ОМС, по платным услугам. Более того, даже бюджетных смет может быть несколько (по средствам областного бюджета, по средствам местного бюджета — если финансирование производится из различных бюджетов; при необходимости — по отдельным амбулаториям, входящим в состав Центральной районной больницы или ТМО и т. д.).

Смета оформляется подписью руководителя (или заместителя руководителя) медицинского учреждения и главным бухгалтером, с указанием даты, а также оттиском печати этой организации на всех (обычно двух или трех) экземплярах сметы.

      Коснемся вопроса утверждения смет (2,ст.221 БК РФ). Сметы утверждаются распорядителем кредитов, в качестве которого в зависимости от ситуации могут выступать различные лица.

Прежде, когда медицинские учреждения имели дело в основном только со сметами бюджетных расходов, существовал четкий порядок их утверждения. В зависимости от того, из бюджета какого уровня финансировалось медицинское учреждение, смета утверждалась соответствующей вышестоящей организацией: министерством, ведомством, краевым, областным, городским или районным отделом (комитетом, управлением) здравоохранения, главным врачом центральной районной, центральной городской, центральной окружной, центральной бассейновой больницы, главным врачем ТМО или РТМО. Этот порядок сохраняется для бюджетных смет, и в настоящее время — бюджетная смета расходов медицинского учреждения утверждается вышестоящим распорядителем кредитов.

По сметам же расходов средств медицинского страхования и средств, полученных от предпринимательской деятельности, может быть и иной порядок их утверждения — сметы могут утверждаться руководителем самого медицинского учреждения(2,ст.161, 221 БК РФ). Действительно, вышестоящие учреждения не финансируют ЛПУ по этим источникам средств. Однако органы власти, выступающие в лице КУМИ (КУГИ) учредителями медицинских учреждений, на правах учредителя могут претендовать на право утверждения смет и по средствам медицинского страхования и средствам, полученным от оказания платных услуг. Кроме того, необходимо учитывать сложную иерархическую структуру таких учреждений, как центральная районная больница, ТМО, РТМО и т. д., где руководители самостоятельных учреждений, входящих в их состав на правах структурных подразделений, имеют ограниченные права в распоряжении финансовыми средствами. Поэтому право утверждения смет руководителем учреждения (по конкретным их видам) должно быть отражено в Уставе медицинского учреждения.

Укажем основные принципы составления смет:

• расходы по направлениям имеют целевое назначение;
• обоснованность расходов — они должны подтверждаться расчетами, справками и другими способами;
• логическая последовательность и математическая точность расчетов;
• необходимость ориентации на более экономное использование средств (выбор каналов приобретения медикаментов, продуктов питания и других ресурсов по наиболее дешевым ценам; использование ресурсосберегающих технологий и т. д.);
• использование нормативов расходов ресурсов в натуральном выражении, стоимостных нормативов и т. д.;
• достоверность используемых данных (использование нормативных документов, регламентирующих уровень заработной платы продолжительность рабочего дня и отпусков и т. д.);
• сметы должны отражать не только текущие затраты, но и по возможности предусматривать средства на расширение деятельности учреждения;
• учет производственных показателей, степени их выполнения (объемы госпитализации, средние сроки лечения и т. д.);
• учет реальных процессов, происходящих в учреждении, — закрытие коек на период ремонта или, напротив, введение новых коек; планируемое приобретение и списание оборудования, автотранспорта и т. п.;
• контроль за составлением смет (сплошная или выборочная проверка расчетов, используемых нормативов и т. д.);
• сопоставление сметы с расходами за предшествующий период, с расходами других однотипных учреждений и т. д.;
• контроль за исполнением сметы не только по итогам года, но и в процессе ее исполнения по периодам (как правило поквартально).

Смета составляется, как правило, на календарный год.

В смете отражаются все расходы медицинского учреждения, включая расходы на стационар, поликлинику, молочные кухни, станции санитарной авиации и другие структурные подразделения.

Необходимо отметить, что в смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения.

Сумма расходов и ее распределение по статьям приводится в смете в сопоставлении с уточненным планом и исполнением по отчету за предшествующий период.

Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по отдельным видам расходов каждой статьи сметы.

Можно выделить несколько этапов в составлении и реализации смет:

• определение учреждения или подразделения (или их группы), для которого составляется смета — в зависимости от составителя сметы (учреждение, орган управления и т. д.), организационной структуры и т. д. это может быть смета учреждения, его структурного подразделения и т. д.;
• выяснение источника финансирования (бюджет, средства ОМС, доходы от платных услуг);
• выбор вида сметы (индивидуальная, общая смета и т. д.);
• утверждение плановых производственных показателей;
• определение нормативной базы расчетов (нормативы, цены, тарифы и другие показатели, используемые для расчета сметы);
• расчет расходов, закладываемых в смету;
• сопоставление полученных расчетов с уточненным планом и исполнением по отчету за предшествующий период (за год, 6 или 9 месяцев в зависимости от того, когда составляется смета);
• проверка и уточнение расчетов;
• заполнение бланка сметы;
• утверждение сметы;
• исполнение сметы;
• контроль за исполнением сметы.

Расчеты к смете составляются медицинским учреждением, исходя из производственных показателей (число коек, число должностей персонала, число амбулаторных посещений и т. д.) и в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, а также с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат (питание, приобретение медикаментов и перевязочных средств и приобретение мягкого инвентаря), действующих цен и тарифов.