Суицидальное поведение у подростков

Различия в национальном характере сочетаются с различиями в мотивации суицидов. Для датчан характерен суицид, связанный с зависимостью и утратой; для шведов - мотив фрустрации успехов, для норвежцев - чувство  вины из-за агрессивного (антисоциального) поведения. В связи с этим Хендин рассматривает чувство всемогущества  и грандиозность притязаний как  важные факторы суицидальной динамики. Например, нарциссическое чувство всемогущества  может подталкивать к самоубийству, чтобы с его помощью лучше  контролировать ситуацию, воздействовать на нее.

Другим признаком депрессии  и суицидального поведения является нарушение регуляции самооценки. Основой для развития такой нарциссической уязвимости может быть:

• ранняя разлука с матерью в возрасте от шести месяцев и сопровождающая ее аналитическая депрессия (Р. Шпиц);
• отсутствие принятия и эмоционального понимания со стороны матери в раннем возрасте 16 - 24 мес. (М. Маллер).

Это, в свою очередь, приводит к амбивалентности, агрессивному принуждению  родителей, депрессивному аффекту

У ребенка не формируются  внутренние психологические структуры, способные регулировать самооценку.

Следовательно, еще одним  бессознательным механизмом формирования суицидального поведения может  быть чрезмерная нарциссическая потребность. Известно, что нарциссизм связан с  чувством грандиозности и необходимостью получать подтверждение своей ценности извне. Другой стороной нарциссической динамики являются переживания стыда, зависти, пустоты и неполноценности. Объективно неблагоприятные ситуации, связанные с неуспехом, конфликтом, стрессом, могут усилить данные аффекты  до уровня их невыносимости и появления  суицидальных намерений.

Согласно теории нарциссизма, суицидальное поведение является компенсацией нарциссического кризиса за счет регрессии к гармоничному первоначальному  состоянию. Эта модель также успешно  может использоваться для объяснения других форм девиантного поведения (зависимостей, ухода из дома, бродяжничества).

Таким образом, психоаналитические концепции способствуют пониманию  глубинной мотивации суицидального  поведения, которая уходит своими корнями  в ранние отношения личности с  близкими людьми. Значение семьи на последующее поведение личности трудно переоценить.

С другой стороны, суицидальное поведение личности является тяжелым  испытанием для окружающих. Можно  говорить о феномене, схожем с со-зависимостью. Суицид изменяет жизнь всей семьи, делает ее своим заложником. Часть эмоциональных  переживаний людей, близких суициденту, кратковременна, другие продолжаются долгие годы, некоторые - всю жизнь. Каждый член семьи платит за это  определенную психологическую цену. К.Лукас и Г. Сейген [16, с. 66] называют это сделками. Наблюдаются следующие модели нежелательного поведения в ответ на самоубийство близкого человека:

• поиск тех людей, которые могут быть ответственны за смерть покончившего с собой - вместо принятия произошедшего как личной воли суицидента;
• принятие траура на долгие годы - вместо того, чтобы продолжать жить;
• переживание вины и самобичевание;
• соматизация - уход в болезнь вместо спонтанного выражения чувств;
• самоограничение - уход от радостей жизни;
• бегство в работу, в сексуальные связи, в аддикцию - вместо того, чтобы признать и выразить свои чувства;
• наконец, новый суицид - «ты умер, значит, умру и я».

Таким образом, близких суициденту людей переполняют сильные чувства  скорби, вины и гнева, защищаясь от которых, они сами начинают вести  себя аутодеструктивно.

1.3 Подходы к исследованию суицидального поведения. Современные психологические теории суицидального поведения.

Существует три подхода  к объяснению суицидального поведения: социологический, психопатологический  и социально-психологический.

В рамках социологического подхода [7] декларируется связь между  суицидальным поведением и социальными  условиями. В основе подобных взглядов лежит учение Э.Дюркгейма [10, 19] об «аномии» - нарушении в ценностно-нормативной  системе обществ. Дюркгейм отмечал, что количество самоубийств в  обществе определяется «коллективными представлениями» как особыми фактами  социальной жизни, которые определяют индивидуальные видения мира (ценности, моральные нормы). Например, коллективная связь, сплоченность общества в этом смысле задерживают самоубийства. Когда  сплоченность общества ослабевает, индивид  отходит от социальной жизни и  ставит свои личные цели выше стремления к общему благу, что может стать  причиной решения уйти из жизни.

Другой, психопатологический, подход рассматривает суицид как  проявление острых или хронических  психических расстройств. Предпринимались, но оказались безуспешными попытки  выделения самоубийств в отдельную  нозологическую единицу - суицидоманию. Несколько схожую позицию выражает взгляд на суицидальное поведение как  пограничное состояние. А. Е. Личко [13, с. 73] пишет: «Суицидальное поведение  у подростков - это в основном проблема пограничной психиатрии, т. е. области изучения психопатий и  непсихотических реактивных состояний  на фоне акцентуации характера». По наблюдению автора, лишь 5 % суицидов и  попыток падает на психозы, в то время  как на психопатии - 20 - 30 %, а все  остальные на так называемые подростковые кризы.

В целом статистически  достоверная связь между суицидальным поведением и конкретными психическими расстройствами не выявлена. Тем не менее для некоторых патологических состояний и расстройств суицидальный риск выше, например для острого  психотического состояния и для  депрессии. Депрессия наиболее часто  упоминается в связи с суицидами, что определяет необходимость ее более пристального рассмотрения.

В диагностическом смысле термин «депрессия» обозначает аффективные  нарушения, присутствующие в широком  спектре нозологических единиц с  различной этиологией и клиническими проявлениями. Депрессия переживается субъективно как подавленное  настроение, как состояние угнетенности, безнадежности, беспомощности, вины. В  международной классификации болезней 10-го пересмотра в рубрике F32 [15, с. 101] в качестве ведущего для диагностики  депрессии называется соматический синдром. У конкретного человека не менее двух недель должны проявляться  три и более его признака:

• снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной;
• отсутствие реакции на деятельность (события), которые в норме ее вызывают;
• пробуждение утром за два (или более) часа до обычного времени;
• внешне выраженная психомоторная заторможенность или ажитация;
• заметное снижение (повышение) аппетита;
• снижение веса;
• заметное снижение либидо;
• снижение энергии;
• повышенная утомляемость.

Дополнительно к соматическим называются психологические признаки: снижение самооценки; беспричинное чувство  самоосуждения; чрезмерное и неадекватное чувство вины; повторяющиеся мысли  о смерти, суицидальное поведение; нерешительность. Другим часто встречающимся симптомом, причиняющим серьезное беспокойство человеку, является нарушение ясности  или эффективности мышления, иногда настолько выраженное, что может  быть принято даже за органическую деменцию. Депрессивное состояние, таким  образом, кроме субъективно плохого  настроения имеет выраженные соматические проявления, сниженную самооценку, нарушения мышления.

Несмотря на имеющую место, хотя и неоднозначную, связь суицидального  поведения с психическими расстройствами (преимущественно - аффективными нарушениями), большинство авторов в настоящее  время считают, что суицидальные действия могут совершать как  лица с психическими заболеваниями, так и здоровые люди. В первом случае речь должна идти о проявлениях  патологии, требующей преимущественно  медицинского вмешательства. Во втором случае можно говорить об отклоняющемся  поведении практически здорового  человека в ответ на психотравмирующую  ситуацию, что предполагает оказание срочной социально-психологической  помощи.

Социально-психологические  концепции объясняют суицидальное поведение социально-психологическими или индивидуальными факторами. Прежде всего, самоубийства связываются  с потерей смысла жизни. В.Франкл указывал, что связанная с этим экзистенциальная тревога переживается как ужас перед безнадежностью, ощущение пустоты и бессмысленности, страх  вины и осуждения [22].

АТ.Амбрумова и ряд  других исследователей расценивают  суицидальное поведение как следствие  социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта [1,3,4, 6, 9].

Социально-психологическая  дезадаптация, как несоответствие организма  и среды, может проявляться в  разной степени и в различных  формах. Автор различает лимитирующую (непатологическую) и трансформирующую (патологическую) дезадаптацию. Каждая из этих форм может быть парциальной (частичной) и тотальной (всеобщей).

В условиях экстремальной  ситуации личности неодинаково перестраивают  свою приспособительную тактику. Наиболее устойчивые из индивидов за счет пластичности и резервов сохраняют прежний  общий уровень адаптации. Другая группа людей характеризуется временным  снижением уровня, но без слома  основных направлений адаптации. В  этом случае дезадаптация носит лишь количественный характер, она лимитирована и не выходит за пределы качественной определенности адаптационного процесса, т.е. дезадаптация не приводит к болезни, не порождает патологических форм адаптации. В тех же случаях когда экстремальные  нагрузки сочетаются с индивидуальными  проблемами (например, неврозами), вероятность  нарушений значительно возрастает. В таких случаях социально-психологическая  дезадаптация влечет за собой качественную трансформацию приспособительного процесса, появление патологических форм адаптации. Этот вариант, по мнению А. Г.Амбрумовой, характерен для пограничных  расстройств, при которых наиболее подвержены срыву ценностно-ориентационная и коммуникативная деятельность при общем снижении интенсивности  и пластичности процесса приспособления. Психотические расстройства представляют собой глобальную дезадаптацию с  переходом на качественно новый  уровень патологического реагирования.

Объективные причины и  субъективные переживания могут  не соответствовать друг другу. Дезадаптация - лишь одно из условий возможного суицида. Рассматривая социально-психологическую  дезадаптацию в динамике, ведущей  к суициду, автор выделяет две  фазы: предиспозиционную и суицидальную. Предиспозиция (наличие дезадаптации) не служит прямой детерминантой суицидального  поведения. Решающее значение для перехода ее в суицидальную фазу имеет конфликт, переживаемый личностью. Конфликт может  носить межличностный или внутриличностный характер. В том и другом случае он образуется из двух или нескольких разнонаправленных тенденций, одну из которых составляет основная, актуальная в данный момент потребность человека, а другую - тенденция, препятствующая ее удовлетворению. Разрешение конфликта  зависит от значимости сферы, в которой  он происходит, и от системы резервных  адаптационных механизмов

Конфликт, превышающий порог  дезадаптации личности, является кризисным. Таким образом, в условиях предиспозиционной  дезадаптации и невозможности реальным способом изменить конфликтную ситуацию единственной реакцией, подменяющей  собой все другие действия, оказывается  суицид как способ самоустранения от всякой деятельности.

В начале ХХ века аутоагрессивное  поведение стало пристально изучаться  представителями психоаналитического  направления.

27 апреля 1910г. на заседании  Венского психоаналитического общества  состоялась дискуссия на тему  “Самоубийство у детей”. Фрейд  утверждал, что в своем стремлении  отучить детей от их опыта  ранней сексуальной жизни педагоги  часто бросают еще не зрелых  учеников на произвол судьбы  перед суровыми испытаниями дальнейшей  жизни. Он говорил, что, хотя  о самоубийстве известно мало, но, по-видимому, оно действительно  является отрицанием жизни из-за  страстного желания смерти. Это  замечание предвещало позднейшее  положение Фрейда о существовании  инстинкта смерти.

Основателю психоанализа принадлежит работа “Печаль и меланхолия” (1910). В ней Фрейд анализирует суицид на основании представлений о существовании в человеке двух основных влечений Эроса – инстинкта жизни (энергия либидо) и Танатоса – инстинкта смерти (энергия мортимо).

Для Фрейда смерть является чем-то большим, чем просто событием телесной жизни. Смерть бывает желаема. Существуют постоянные колебания между  силой этих двух противоположных  инстинктов. Эрос со временем стареет, вечный же Танатос остается в высшей степени напористым “до самого конца, на всем протяжении жизни человека, достигая своей цели лишь приводя  его к смерти”.

Суицид и убийство представляют собой проявления импульсивного  и разрушительного влияния Танатоса. Убийство - это агрессия, устремленная на других, а суицид - это агрессия, направленная на себя. Очень важно, подчеркивал Фрейд, что убийство нельзя оправдать, и оно может  быть предотвращено. Суицид также, по сути, является убийством наизнанку, не должен быть оправдан и может быть предотвращен [23].

Э.Шнейдман [19, 25] предлагает рассматривать суицид с точки  зрения психологических потребностей. В последних работах Шнейдман подчеркивает важность одного психологического механизма, лежащего в основе суицидального поведения – душевной боли (метаболи), возникающей из-за фрустрации потребности человека в принадлежности, достижении, автономии, воспитании и понимании.В соответствии с его теорией, суицидальное поведение определяют два ключевых момента:

• душевная боль, которая оказывается сильнее всего остального;
• состояние фрустрации или искажение наиболее значимой потребности личности.