Антиаритмические средства

ПОКАЗАНИЯ 

Профилактика приступов  стенокардии (в т.ч. и стенокардии  Принцметала). Артериальная гипертензия. Лечение и профилактика наджелудочковых  аритмий (пароксизмальная наджелудочковая  тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, экстрасистолия). Вторичная  профилактика инфаркта миокарда. 

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 

Внутрь – по 50 мг 2-3 раза/сут с интервалами не менее 6 ч. Максимальная суточная доза – 200 мг. 

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Возможны тошнота, головокружение, головная боль, покраснение  лица, запоры; редко нервозность, заторможенность, повышенная утомляемость, аллергические  кожные реакции, брадикардия, синоатриальная блокада, AV блокада, артериальная гипотензия, появление симптомов сердечной  недостаточности (при применении в  высоких дозах у предрасположенных  пациентов); в единичных случаях  – транзиторное повышение в крови  активности печеночных трансаминаз  и ЩФ, развитие внутрипеченочного  холестаза. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 

Выраженная брадикардия, СССУ, кардиогенный шок, AV блокада II и III степени, синдром WPW, артериальная гипотензия, хроническая сердечная недостаточность IIБ-III стадии, острая сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции печени и/или почек, беременность, лактация, детский возраст, повышенная чувствительность к галлопамилу. 

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ 

С осторожностью  применяют у больных с AV блокадой I степени, с нарушениями функции  печени и почек, при остром инфаркте миокарда. 

VERAPAMIL (ВЕРАПАМИЛ) 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Селективный блокатор кальциевых каналов I класса. Оказывает  антиаритмическое, антиангинальное  и гипотензивное действие. Снижает  потребность миокарда в кислороде  за счет снижения сократимости миокарда и уменьшения ЧСС. Вызывает расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока. Снижает  тонус гладкой мускулатуры периферических артерий и ОПСС. Оказывает антиаритмическое действие при наджелудочковых аритмиях. 

ФАРМАКОКИНЕТИКА 

При приеме внутрь всасывается  более 90% дозы. Подвергается метаболизму  при первом прохождении через  печень. Связывание с белками – 90%. Основным метаболитом является норверапамил, обладающий менее выраженной гипотензивной  активностью, чем неизмененный верапамил. 

Т1/2 при приеме однократной  дозы составляет 2.8-7.4 ч, при приеме повторных  доз – 4.5-12 ч (в связи с насыщением ферментных систем печени и повышением концентрации верапамила в плазме крови). После в/в введения начальный  Т1/2 – около 4 мин, конечный – 2-5 ч. 

Выводится преимущественно  почками и 9-16% через кишечник. 

ПОКАЗАНИЯ 

Профилактика приступов  стенокардии (в т.ч. и стенокардии  Принцметала). Артериальная гипертензия. Купирование гипертонического криза (в/в введение). Лечение и профилактика наджелудочковых аритмий (пароксизмальная  наджелудочковая тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, экстрасистолия). 

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 

Индивидуальный. Внутрь взрослым – в начальной дозе 40-80 мг 3 раза/сут. для лекарственных  форм пролонгированного действия разовую  дозу следует увеличивать, а частоту  приема уменьшать. Детям в возрасте 6-14 лет – 80-360 мг/сут, до 6 лет – 40-60 мг/сут; частота приема – 3-4 раза/сут. 

При необходимости  верапамил можно вводить в/в  струйно (медленно, под контролем  АД, ЧСС и ЭКГ). Разовая доза для  взрослых составляет 5-10 мг, при отсутствии эффекта через 20 мин возможно повторное  введение в той же дозе. Разовая  доза для детей в возрасте 6-14 лет  составляет 2.5-3.5 мг, 1-5 лет – 2-3 мг, до 1 года – 0.75-2 мг. Для пациентов с  выраженными нарушениями функции  печени суточная доза верапамила не должна превышать 120 мг. 

Максимальная доза: взрослым при приеме внутрь – 480 мг/сут. 

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможно покраснение лица. При применении больших доз верапамила, особенно у предрасположенных пациентов, возможны выраженная брадикардия, AV блокада, артериальная гипотензия, появление  симптомов сердечной недостаточности. При быстром в/в введении в  единичных случаях – полная поперечная блокада сердца, асистолия, коллапс. Со стороны пищеварительной системы: возможны тошнота, запоры; в отдельных  случаях – транзиторное повышение  активности печеночных трансаминаз  в плазме крови. 

Селективные блокаторы  кальциевых каналов III класса 

  

DILTIAZEM (ДИЛТИАЗЕМ) 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Селективный блокатор кальциевых каналов III класса, производное  бензотиазепина. Оказывает антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие. Уменьшает сократимость миокарда, замедляет AV проводимость, урежает  ЧСС, снижает потребность миокарда в кислороде, расширяет коронарные артерии, увеличивает коронарный кровоток. Снижает тонус гладкой мускулатуры  периферических артерий и ОПСС. 

ФАРМАКОКИНЕТИКА 

После приема внутрь дилтиазем почти полностью всасывается  из ЖКТ. Подвергается интенсивному метаболизму  при «первом прохождении» через  печень. Биодоступность составляет около 40%. Концентрация в плазме вариабельна. 

Связывание с белками  плазмы составляет около 80%. 

Интенсивно метаболизируется в печени при участии ферментной системы цитохрома Р450. Один из метаболитов  – десацетилдилтиазем – обладает 25-50% активностью неизмененного вещества. 

Т1/2 дилтиазема составляет 3-5 ч. Выводится главным образом  в виде метаболитов с желчью и  мочой, приблизительно 2-4% выводится  с мочой в неизмененном виде. 

Дилтиазем плохо  выводится при диализе. 

ПОКАЗАНИЯ 

Профилактика приступов  стенокардии (в том числе, и стенокардии  Принцметала). Артериальная гипертензия. Профилактика наджелудочковых аритмий (пароксизмальная наджелудочковая  тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, экстрасистолия). 

Для в/в введения: купирование острых приступов стенокардии, профилактика спазма коронарных артерий  во время коронарной ангиографии  или операции аортокоронарного шунтирования, пароксизмальная желудочковая тахикардия, для купирования частого ритма  желудочков при мерцании или трепетании предсердий (за исключением синдрома WPW). 

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 

При приеме внутрь начальная  доза – по 60 мг 3 раза/сут или по 90 мг 2 раза/сут. При недостаточной  эффективности дозу увеличивают  до 180 мг 2 раза/сут. Пролонгированные формы  применяют 1-2 раза/сут в зависимости  от дозы. Максималҗная суточная доза 360 мг. 

При в/в введении разовая доза – 300 мкг/кг. Для в/в  капельного введения 2.8-14 мкг/кг/мин  максимальная доза – 300 мг/сут. 

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Со стороны пищеварительной  системы: возможны тошнота, анорексия, рвота, запор или диарея, нарушения  вкуса, обратимое повышение активности ферментов печени; редко – гепатит. 

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможна артериальная гипотензия, чувство жара; редко – угнетение  сердечной проводимости; в единичных  случаях – AV блокада, брадикардия, асистолия. 

 Со стороны  ЦНС: возможны головная боль, головокружение, чувство усталости. 

Аллергические реакции: возможна сыпь; в отдельных случаях  – мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит. 

Прочие: возможны отеки  нижних конечностей, увеличение массы  тела; редко при длительном применении – гиперплазия десен. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 

Выраженная брадикардия, СССУ, кардиогенный шок, AV блокада II и III степени (за исключением пациентов  с кардиостимулятором), синдром WPW, артериальная гипотензия, хроническая сердечная  недостаточность IIБ-III стадии, острая сердечная  недостаточность, выраженные нарушения  функции печени и почек, беременность, лактация, детский возраст, повышенная чувствительность к производным  бензотиазепина. 

БЕРЕМЕННОСТЬ И  ЛАКТАЦИЯ 

Противопоказан к  применению при беременности и в  период лактации. 

Дилтиазем выделяется с грудным молоком.  

В экспериментальных  исследованиях установлено тератогенное действие дилтиазема. 

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ 

С осторожностью  применяют при AV блокаде I степени, нарушениях внутрижелудочковой проводимости пациентам, склонным к артериальной гипотонии. 

 В/в применяют  только для неотложной терапии  при необходимости возможно введение  в течение нескольких дней. При  введении дилтиазема необходим  тщательный контроль функции  сердечно-сосудистой системы. На  фоне регулярного приема β-адреноблокаторов  следует строго уточнить показания  для в/в введения дилтиазема  и применять его только после  контроля ЭКГ в отделении интенсивной  терапии, при этом следует учитывать  возможную необходимость использования  электрокардиостимулятора. 

Не рекомендуется  одновременное применение β-адреноблокаторов и дилтиазема для парентерального  введения. 

Внезапная отмена дилтиазема может привести к развитию ангинального приступа. 

Пациентам с нарушениями  функции печени и/или почек и  лицам пожилого возраста требуется  коррекция режима дозирования. 

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ 

При одновременном  применении дилтиазема и амиодарона, β-адреноблокаторов, дигоксина, мефлохина  возможно усиление угнетающего действия на сердечную проводимость, повышение  риска развития брадикардии и AV блокады. 

Усиление антигипертензивного  действия возможно при одновременном  применении дилтиазема с антигипертензивными  препаратами или другими препаратами, которые вызывают артериальную гипотензию, в т.ч. сальдеслейкином и с антипсихотическими средствами. 

Поскольку дилтиазем  интенсивно метаболизируется в печени при участии ферментной системы  цитохрома Р450 можно ожидать, что  дилтиазем будет взаимодействовать  с лекарственными средствами, индуцирующими  этот фермент (в т.ч. карбамазепином, фенитоином и рифампицином) или ингибирующими  его (в т.ч. с циметидином). 

Имеются сообщения  о том, что дилтиазем повышает биодоступность имипрамина. 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДРУГИХ ГРУПП,  

ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ  НАРУШЕНИИ РИТМА 

  

ПУРИНЫ 

  

ADENOSINE (АДЕНОЗИН) 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 

Эндогенное биологически активное вещество, принимает участие  в различных процессах в организме. Оказывает антиаритмическое действие (главным образом при наджелудочковых  тахиаритмиях). Замедляет AV проводимость, увеличивает рефрактерность AV узла, может прерывать пути повторного входа возбуждения в AV узле, понижает автоматизм синусового узла. Оказывает  также сосудорасширяющее действие, в т.ч. коронарорасширяющее. Может  вызвать артериальную гипотензию (главным  образом при медленной в/в инфузии). Полагают, что возникновение многих эффектов аденозина обусловлено  активацией специфических аденозиновых рецепторов. Аденозин характеризуется чрезвычайно коротким периодом полужизни – менее 10 сек.