Шпаргалка по "Страхованию"

      Программа медицинского страхования – это  перечень страховых случаев, то есть состояний, когда страховая компания обязана организовать и оплатить лечение Медицинское обслуживание в рамках ОМС (обязательное) предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь. Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита) и т.д.

      Добровольное  медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя. Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц). Добровольное медицинское страхование реализуется в рамках следующих наиболее популярных программ: «Амбулаторно-поликлиническая помощь», «Стационарная помощь», «Стоматология», «Санаторно-курортное лечение», «Комплексная программа», «Скорая помощь» и «Педиатрия».

      Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников). Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.) 
 

42 Современные реформы  в РФ в сфере  медицинского страхования 
 

      Получить  помощь врачей по полису обязательного  медицинского страхования (ОМС) с начала 2011 можно в любом регионе, вне  зависимости от места постоянной регистрации и получения документа.

      Это предусмотрено Законом "Об обязательном медицинском страховании в РФ", который вступил в действие с 1 января 2011. Напомним, документ содержит в себе ряд новаций.

      Первая  из них - это введение страховых медицинских  полисов нового образца. Нет, прямо  сейчас бежать менять старые полисы на новые не стоит - они будут действительны еще несколько лет. Замена будет производиться только, если человек выбрал другую страховую организацию. И по старому полису, так же как и по новому, можно будет спокойно получить медпомощь в любом регионе страны, если, например, человек заболел в командировке или в отпуске. Кстати, изменения в работе страховых организаций (например, порядок ведения учета застрахованных, форма типового договора и финансовых расчетов страховщиков и медучреждений и т.д.) требуют корректировки нормативной базы. Соответствующее постановление правительства публикует сегодня "Российская газета". Ранее лечение иногородних осложнялось тем, что взаиморасчеты между территориями, где застрахован больной и где ему неожиданно понадобился врач, происходили с большими задержками. А иногда не производились вовсе. Новый закон предполагает четкие правила и сроки взаиморасчетов - в течение 25 дней. И никаких проволочек быть не должно.

      Вторая  новация - право человека на выбор  страховой компании, больницы и врача. Сейчас страховую компанию выбирает работодатель или глава региона. А пациенты к медучреждениям приписываются, в основном, по территориальному признаку. Теперь каждый самостоятельно должен решать, где получать полис и у кого лечиться. Эксперты утверждают, что это повысит качество обслуживания. Страховщикам придется открывать бесплатные горячие линии, более тщательно следить, чтобы медобследование, лечение человека было качественным. Могут появиться такие услуги, как доставка медполиса на дом. Врачам тоже придется постараться, ведь теперь средства медучреждению будут перечисляться непосредственно за оказанные услуги - деньги пойдут за пациентом.

Правда, менять поликлинику или страховщика  чаще, чем раз в год, пока нельзя, иначе может возникнуть неразбериха, в том числе финансовая. И есть еще нюанс - поликлиника или врач имеют право отказать пациенту в прикреплении в связи с высокой загруженностью.

      Зато  выбрать теперь можно не только государственное, региональное или муниципальное  медучреждение, но и ведомственное или частное - если оно войдет в систему ОМС. При этом ни о каких доплатах со стороны пациента за обслуживание в них по стандартному медполису речи не идет. Человек может доплатить за повышенный уровень комфортности в палате, за транспортировку (если по медицинским показателям в этом нет необходимости, но человек захотел, чтобы его доставили на машине домой или наоборот в медучреждение), за индивидуальный уход, не связанный с медицинскими показателями. Все остальное должно быть бесплатно. Это стало возможно благодаря введению одноканального финансирования - ранее медучреждения финансировались из нескольких источников - через систему ОМС и бюджетов всех уровней. По новым правилам тариф на оказание медпомощи будет единым и учтет все издержки - от зарплаты врача до стоимости отопления в кабинете. 
 
 
 
 

43 Программы обязательного  медицинского страхования 

Обязательное  медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

      Медицинское обслуживание в рамках ОМС (обязательное) предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь. Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита) и т.д. 
 
 
 
 
 
 
 
 

44 Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования 

      В качестве субъектов обязательного  медицинского страхования медицинского страхования Федеральным законом  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) определены застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

      Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию реализуется  на основании заключенных в его  пользу между участниками обязательного  медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

      В соответствии со статьей 11 Федерального закона страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные  вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными  предпринимателями;

2) индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

      Страхователями  для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов  Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов  Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

      Страховыми  медицинскими организациями, осуществляющими  деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования – являются страховые организации, имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

      Для целей Федерального закона к медицинским  организациям в сфере обязательного  медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. 
 
 
 

45 Страховые медицинские  организации. Законодательное  регулирование их  деятельности. 

   В соответствии с Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

   Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования (далее - страховая  медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

   Страховые медицинские  организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

   Страховые медицинские организации ведут  раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования  и средствами добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

   Средства, предназначенные для оплаты медицинской  помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

   Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования на основании  договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

     Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования.

   Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами  обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.