Шпаргалка по "Страхованию"

   Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

   В случае, если на территориях субъектов  Российской Федерации отсутствуют  страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских  организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций. 
 

46 Фонды обязательного  медицинского страхования,  их задачи и  функции. 

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  осуществляет реализацию политики государства в отношении обязательного медицинского страхования граждан как одной из частей государственного социального страхования.

     Федеральный фонд является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово - кредитным  учреждением, является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

     Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

     1) финансовое обеспечение установленных  законодательством Российской Федерации  прав граждан на медицинскую  помощь за счет средств обязательного  медицинского страхования в целях,  предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

     2) обеспечение финансовой устойчивости  системы обязательного медицинского  страхования и создание условий  для выравнивания объема и  качества медицинской помощи, предоставляемой  гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

     3) аккумулирование финансовых средств  Федерального фонда для обеспечения  финансовой стабильности системы  обязательного медицинского страхования.

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) представляют собой самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые обеспечивают проведение государственной политики в области ОМС. Их назначение в том, чтобы аккумулировать финансовые средства на ОМС, обеспечивать финансовую стабильность системы здравоохранения и выравнивать финансовые ресурсы на проведение ОМС.

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в области финансово-кредитной  деятельности и контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляют следующие основные функции:

     - аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

     - осуществляют финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;

     - проводят финансово-кредитную деятельность  по обеспечению системы обязательного  медицинского страхования; 

     - выравнивают финансовые ресурсы  городов и районов, направляемые  на проведение обязательного медицинского страхования;

     - совместно с органами государственной  налоговой службы РФ осуществляют  контроль за своевременным и  полным поступление в территориальный  фонд страховых взносов, а также  за рациональным использованием  поступивших финансовых средств;

     - согласовывают совместно с органами  исполнительной власти, профессиональными  медицинскими ассоциациями тарификацию  стоимости медицинской помощи, территориальную  программу обязательного медицинского  страхования населения, вносят  предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию.  
 
 

47 Добровольное (частное)  медицинское страхование. 

      Добровольное  медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

      Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

      Добровольное  Медицинское Страхование принято  подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

      Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления  данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у  них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников). Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.) 
 

48 Программы добровольного  медицинского страхования 

      Страховые компании предлагают широкий выбор программ по добровольному медицинскому страхованию. Таким образом, предлагаемые страховщиками услуги в сфере медицинского обслуживания можно классифицировать следующим образом:

      Амбулаторная  помощь. В рамках этой услуги страхователь прикрепляется либо к одной поликлинике, либо к целому списку поликлиник, в зависимости от выбранной клиентом программы ДМС. Амбулаторная помощь может включать в себя все клинико-диагностические исследования, консультации ведущих специалистов, различные курсы лечения. Также пользуется популярностью дополнительная услуга «Домашний врач», когда к клиенту прикрепляется врач общей практики, который назначает курсы лечения, организовывает получение медицинской помощи в медучреждениях. Некоторые страховые компании имеют свой собственный штат врачей общей практики, собственные медицинские центры, а также врачей-экспертов, следящих за качеством оказываемой застрахованным медицинской помощи.

      Стационарное  лечение. В рамках этой услуги предусматривается как экстренная, так и плановая госпитализация застрахованного, при которой страховщик обязуется взять на себя все расходы на необходимые процедуры, исследования, операции (согласно договору и программе ДМС). При этом в зависимости от вида и стоимости программы, можно выбрать пребывание застрахованного как в общих (2–3х местных) палатах, так и в одноместной палате класса люкс с индивидуальным диетическим питанием и дежурством медицинской сестры.

      Экстренная  медицинская помощь. Очень сложно предугадать болезнь, поэтому иногда возникает необходимость вызова скорой помощи. От оперативности и профессионализма врачей, которые ее предоставляют, порой зависит исход ситуации и жизнь человека. Помимо городских служб скорой помощи, в больших городах сегодня доступны услуги альтернативных служб, многие из которых принадлежат страховым компаниям, практикующим ДМС.

      Стоматологическое лечение. Название этой программы говорит само за себя. В рамках этой программы возможно терапевтическое и хирургическое лечение, лечение слизистой оболочки рта с использованием современных технологий и аппаратов. Также возможны и более дорогостоящие виды лечения — стоматологическое протезирование и ортодонтия. В зависимости от программы ДМС застрахованный может прикрепляться либо к одной клинике или системе клиник, либо к целому перечню клиник, заранее установленных и прописанных в договоре ДМС. Как правило, протезирование не входит в данную программу.

      Сопровождение беременности и родов. Рождение ребенка — это не только радостный и счастливый, но также очень ответственный и серьезный момент, к которому необходимо заранее готовится. Данная программа ДМС включает в себя ведение беременности и родов, что влечет за собой покрытие ощутимой статьи расходов (постоянная сдача анализов, УЗИ, наблюдение у большого количества врачей и многое другое).

      Педиатрия. Для детей обычно составляются отдельные программы, включающие целый комплекс услуг — от вакцинации и детского массажа до необходимого стационарного лечения.

Как правило, самый простой полис страхования детей включает в себя амбулаторно-поликлиническое обслуживание, не предлагая услуги «вызов врача на дом» и услуги «скорой помощи».

      Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников). Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.) 
 
 
 

49 Особенности оценки  рисков и ценообразования  в медицинском  страховании 
 

      Одной из особенностей медицинского страхования  является то, что риск, по существу, носит физиологическую природу, но с целью его трансформации  должен быть выражен в стоимостной  форме. При этом для адекватной оценки указанного риска следует учитывать ряд факторов, влияющих на него. Прежде всего, это характер заболевания, индивидуальная предрасположенность к нему, состояние здоровья застрахованного, вредные привычки, проживание в неблагоприятных условиях или во вредном для здоровья климате, опасная профессия, возраст, пол. Данные субъективные факторы существенно влияют на параметры риска.

      Страховщику для того, чтобы установить оптимальную  тарифную ставку, необходимо произвести оценку страхового риска с учетом вышеназванных обстоятельств. Состояние здоровья, как обстоятельство, влияющее на оценку страхового риска, имеет основное значение. Степень состояния здоровья застрахованного лица отправная точка для оценки страхового риска.

      Поэтому для страховщика является целесообразным проведение предстраховой медицинской экспертизы при заключении и договора ДМС с физическими лицами. Полученные в результате предстраховой экспертизы сведения позволяют определить поправочные коэффициенты к базовой тарифной ставке по ДМС для расчета страховой премии.Расчет рисков групповых договоров ДМС имеет свои особенности. Это связано как с большей однородностью рисков, покрываемых страховой программой.

      При определении рисков в медицинском  страховании, расчета тарифных ставок и т.д. применяются актуарные расчёты, которые используют методы математической статистики и, главным образом, закон больших чисел. Методология актуарных расчётов основана на использовании теории вероятностей, демографической статистики и долгосрочных финансовых вычислений. С помощью теории вероятностей определяется вероятность страхового случая. Демографическая статистика нужна для дифференциации страховых тарифов в зависимости от возраста застрахованного. При помощи долгосрочных финансовых вычислений в тарифах учитывается доход, получаемый страховщиком от использования для инвестиций аккумулированных взносов страхователей.