Предоперационный и послеоперационный периоды

5. Водно-электролитные нарушения. Отсасывание больших объемов жидкости из верхних отделов ЖКТ сопровождается потерей хлорида, калия и ионов водорода; возможны метаболический ацидоз и гипокалиемия. При дуоденогастральном рефлюксе и при установке зонда дистальнее привратника увеличиваются потери натрия (в составе желчи и сока поджелудочной железы); возможно развитие дефицита натрия. Если больному разрешено пить или сосать лед, потери электролитов значительно возрастают.

6. Другие осложнения встречаются гораздо реже: средний отит, синусит, ларингит, охриплость голоса; носовое кровотечение (из-за травмы слизистой во время установки зонда); некроз глотки и участка пищевода напротив перстневидного хряща (из-за сдавления тканей зондом); заглоточный абсцесс, абсцесс гортани.

IX. Длинные кишечные зонды устанавливают перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, для облегчения ушивания брюшной стенки, для фиксации кишечника в определенном положении в ходе операции или в послеоперационном периоде. Другие показания — рецидивирующая кишечная непроходимость и карциноматоз брюшины.

А. Существует четыре типа длинных кишечных зондов:

1. Зонд Миллера—Эбботта. Двухканальный зонд (16 F или 18 F) с баллоном; один канал предназначен для отсасывания, другой — для раздувания баллона. Баллон обычно заполняют ртутью, реже — водой или физиологическим раствором. Узкий канал для отсасывания часто засоряется.

2. Зонд Кантора. Одноканальный зонд (16 F или 18 F) с баллоном, который заполняют 1—2 мл ртути. Это лучший зонд для длительного использования. Для того чтобы предотвратить перерастяжение баллона кишечным газом, в нем можно проделать множество отверстий иглой 25—30 G.

3. Зонд Джонстона. Большой одноканальный зонд 26 F со стальным утяжелителем, без баллона. Это лучший зонд для быстрой декомпрессии кишечника и кратковременного использования.

4. Зонд Бейкера—Нельсона. Двухканальный зонд 16 F с двумя баллонами — дистальным и проксимальным, которые раздувают жидкостью или воздухом. Зонд можно использовать во время операции для декомпрессии тонкой кишки.

Б. Длинные кишечные зонды устанавливают только при сохранной перистальтике. Зонд нельзя провести в тонкую кишку при паралитической кишечной непроходимости, а также при запущенной или осложненной механической непроходимости.

В. Установка длинного кишечного зонда требует от хирурга мастерства и терпения.

1. Измеряют расстояние от мечевидного отростка грудины до мочки уха, прибавляют 10 см. Полученное значение отмеряют от дистального конца зонда и делают отметку.

2. Зонды Миллера—Эбботта и Кантора (вместе с баллоном) обильно смазывают и через ноздрю вводят в глотку. При использовании зонда Кантора баллон можно заполнить ртутью заранее. Затем зонд продвигают в желудок (до ранее сделанной отметки). Зонд Джонстона часто оказывается слишком толстым для введения через нос; тогда его устанавливают через рот.

3. Для проведения зонда из желудка в двенадцатиперстную кишку поднимают головной конец кровати на 30° и укладывают больного на правый бок. Рентгеноскопический контроль необязателен. Однако, если зонд не продвигается, прежде чем отказаться от дальнейших попыток, следует провести рентгеноскопию. Иногда с ее помощью удается установить зонд в области привратника. После установки зонда Миллера—Эбботта баллон частично заполняют ртутью, водой или физиологическим раствором. Оставшийся снаружи участок зонда оставляют свободным, то есть не фиксируют на теле. Дальнейшее продвижение зонда происходит за счет перистальтики. Регулярно проверяют проходимость зонда и динамику его продвижения. Для определения местонахождения кончика используют рентгенографию. Пройдя двенадцатиперстную кишку, зонд обычно продвигается до места обструкции. После того как он достигнет середины тонкой кишки, через вторую ноздрю вводят назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого.

Г. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят только в прерывистом режиме, используя малое разрежение. Для поддержания проходимости зонд время от времени промывают.

Д. Извлечение длинного кишечного зонда требует времени. Его ни в коем случае нельзя удалять одномоментно.

1. Каждый час извлекают зонд на 15 см и прочно прикрепляют его к носу или щеке, чтобы он не сместился в обратном направлении. Когда кончик зонда достигнет желудка, можно удалить зонд полностью.

2. Когда баллон достигнет глотки, его захватывают кровоостанавливающим зажимом и извлекают через рот. Выше зажима зонд можно перерезать. Протягивание через носовой ход раздутого баллона, который содержит ртуть и кишечный газ, крайне неприятно и болезненно.

3. Если дистальный конец зонда прошел за илеоцекальный клапан или возникли другие трудности с его извлечением, зонд перерезают на уровне носа, чтобы он смог выйти через задний проход. Необходимость в хирургическом удалении зонда возникает очень редко.

Е. Осложнения. Помимо тех, которые встречаются при установке назогастральных зондов, возможен еще ряд осложнений.

1. Перерастяжение баллона встречается при использовании зондов с закрытыми баллонами (зонд Кантора). Это происходит из-за диффузии кишечного газа в баллон. Как правило, возникают трудности с извлечением зонда; иногда — механическая кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства. Избежать перерастяжения можно, проделав в баллоне множество отверстий.

2. Разрыв баллона возникает при попытке промыть зонд не через канал для отсасывания, а через канал, ведущий к баллону, а также при использовании старого зонда с изношенным баллоном. При этом ртуть может попасть в просвет кишечника. Особыми последствиями это не чревато, однако пассаж ртути по кишечнику занимает довольно много времени.

3. Введение большого количества жидкости в баллон приводит к его перерастяжению и чревато разрывом кишки.

4. Инвагинация кишечника встречается при слишком быстром извлечении зонда и при извлечении зонда с перераздутым баллоном.

5. Перфорация и ущемление кишки как осложнение механической кишечной непроходимости почти всегда являются результатом врачебной ошибки. Установка длинного кишечного зонда может оказать неоценимую помощь в лечении кишечной непроходимости, но ее нельзя проводить бездумно, без учета клинической картины и результатов исследований. В выборе тактики лечения немаловажную роль играют опыт и интуиция врача.

X. Зонд Сенгстейкена—Блейкмора используют для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода. Это многоканальный зонд с двумя баллонами, желудочным и пищеводным.

А. Перед установкой зонда проверяют баллоны на герметичность. В желудочный баллон вводят 300 мл воздуха, а пищеводный раздувают до 40 мм рт. ст., используя мембранный манометр. После этого оба баллона погружают в воду.

Б. Прикладывают зонд к больному так, чтобы кончик желудочного баллона совпал с мечевидным отростком грудины. На высоте носа на зонде делают отметку. После местной анестезии носоглотки хорошо смазанный зонд вводят через ноздрю в желудок. Зонд нужно ввести на 15 см глубже отметки.

В. В желудочный баллон вводят 30—40 мл воздуха и проводят рентгенографию верхнего этажа брюшной полости. Убедившись, что желудочный баллон находится в желудке, вводят в него еще 250—350 мл воздуха. Раздувание желудочного баллона в просвете пищевода опасно разрывом пищевода, что почти всегда смертельно. К наружному концу главного канала зонда подвешивают груз 0,5 кг.

Г. Промывают желудок. Если в используемой модели зонда Сенгстейкена—Блейкмора нет канала для отсасывания из пищевода, в верхний отдел пищевода вводят обычный назогастральный зонд, который присоединяют к отсосу, работающему в прерывистом режиме.

Д. Если кровотечение продолжается, раздувают пищеводный баллон до 40 мм рт. ст.

Е. Регулярно измеряют давление в обоих баллонах.

Ж. При появлении признаков дыхательной недостаточности желудочный и пищеводный баллоны немедленно сдувают.

З. При продолжающемся кровотечении из желудка пересматривают тактику. При кровотечении из варикозных вен пищевода, подтвержденном эндоскопически и остановившемся после баллонной тампонады, пищеводный баллон оставляют раздутым на 24 ч, желудочный баллон — на 48 ч. В течение вторых суток груз должен быть 0,3 кг. Через 48 ч сдувают желудочный баллон, снимают груз и удаляют назогастральный зонд. Зонд Сенгстейкена—Блейкмора со спущенными баллонами оставляют на месте еще на 24 ч.

И. При рецидиве кровотечения тампонаду повторяют.

К. Если кровотечение не возобновляется, зонд Сенгстейкена—Блейкмора можно удалить. Для облегчения процедуры назначают внутрь 60 мл вазелинового масла и через полчаса извлекают зонд.

XI. T-образный дренаж общего желчного протока

А. T-образный дренаж устанавливают в следующих целях:

1. Для декомпрессии желчных путей и обеспечения оттока желчи при холангите, после ревизии общего желчного протока и холедохолитотомии.

2. Для создания каркаса после холедохотомии и реконструктивных операций по поводу стриктуры общего желчного протока.

3. Введение физиологического раствора через T-образный дренаж способствует отхождению камня, оставшегося после операции в общем желчном протоке. Если это не помогает, камень пробуют удалить с помощью петли Дормиа, введенной через T-образный дренаж под контролем рентгеноскопии.

4. Для создания наружной желчной фистулы при обструкции общего желчного протока, не поддающейся лечению другими способами.

Б. T-образные дренажи с длинным коленом, предназначенным для введения в двенадцатиперстную кишку через фатерову ампулу, в настоящее время не используют. Установка подобного дренажа приводит к обструкции отверстия протока поджелудочной железы и рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. В результате могут развиться панкреатит и холангит.

В. Любой дренаж занимает часть просвета общего желчного протока. Любые отложения на стенках дренажа приводят к обструкции — сначала самого дренажа, а затем и общего желчного протока. Поскольку общий желчный проток способен значительно расширяться, полная обструкция встречается достаточно редко.

Г. В раннем послеоперационном периоде отложения желчи и кровяные сгустки легко удаляются при осторожном промывании дренажа физиологическим раствором или водой. Впоследствии промывка становится все более трудной, и в конечном счете ставший непроходимым T-образный дренаж приходится удалять. Для промывания дренажа нельзя использовать ни эфир, ни другие органические растворители. Сообщалось об успешном растворении камней, оставшихся после операции в общем желчном протоке, с помощью инфузии гепарина и хенодезоксихолевой кислоты через T-образный дренаж.

Д. Иногда T-образный дренаж смещается или вообще выпадает из общего желчного протока. Обычно это случается при смене повязки или резком движении. Поэтому в брюшной полости дренаж должен располагаться свободно, без натяжения. Его устанавливают с некоторым запасом и обязательно пришивают к коже несколькими швами.

Е. При смещении дренажа в раннем послеоперационном периоде спешить с его удалением не нужно: может оказаться, что дренаж все же обеспечивает отток желчи наружу. При обструкции дистального участка общего желчного протока вокруг дренажа скапливается много желчи. При появлении признаков желчного перитонита дренаж необходимо заменить.

Ж. Перед удалением T-образного дренажа через него обязательно проводят холангиографию. Перед исследованием в профилактических целях назначают антибиотики. После исследования дренаж на несколько часов подсоединяют к закрытой дренажной системе с пассивным оттоком. Если на холангиограмме нет отклонений, пережимают дренаж и наблюдают за больным в течение суток. Затем извлекают дренаж.

З. При использовании T-образного дренажа большого диаметра из него предусмотрительно выкраивают клинообразный фрагмент напротив наружного колена. Эта мера впоследствии значительно облегчает удаление дренажа. Если все же при извлечении дренажа из общего желчного протока возникли трудности, нужны настойчивость и терпение. Непрерывное осторожное подтягивание дренажа обычно завершается успехом. В особо трудных случаях дренаж натягивают, пережимают зажимом и просят больного походить, что и приводит к желаемому результату. T-образный дренаж используют для лечебно-диагностических процедур и удаления камней, оставшихся после операции в общем желчном протоке.