Предоперационный и послеоперационный периоды

7. Анемия. Гемоглобин необходимо поднять до уровня, который обеспечивает удовлетворительную доставку кислорода к тканям без перегрузки сердечно-сосудистой системы. Большинство хирургов предпочитает поднять уровень гемоглобина как минимум до 10 г%.

8. Нарушения свертывания крови следует выявить и провести соответствующее лечение (см. гл. 15).

9. Тромбоэмболические заболевания. Ожирение, преклонный возраст, беременность, прием пероральных контрацептивов, злокачественные опухоли, тромбоэмболические заболевания в анамнезе — факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают п/к инъекции гепарина (по 5000 ед каждые 12 ч) и перемежающуюся пневматическую компрессию ног. (Подробнее — см. гл. 17, п. I.Е.1.в и гл. 18, п. V.Е.1.)

10. Постоянный прием кортикостероидов приводит к подавлению эндогенной секреции кортизола. Реакция надпочечников на стресс у таких больных угнетена, и после операции может развиться надпочечниковая недостаточность. Поэтому всем больным, принимающим кортикостероиды или принимавшим их в течение последних 6 мес, назначают гидрокортизон. Вечером накануне операции и утром перед транспортировкой в операционную вводят по 100 мг гидрокортизона гемисукцината. Доза препарата за 24-часовой периоперационный период должна составить 300—400 мг. В последующие дни дозу гидрокортизона быстро снижают, пока она не достигнет исходной (или сводят на нет). (Подробнее — см. гл. 16, п. VII.)

11. Больным инсулинозависимым сахарным диабетом утром в день операции вводят 1/2—1/3 обычной дозы инсулина и одновременно начинают в/в инфузию 5% глюкозы (см. гл. 16, п. V).

12. Больных с патологией щитовидной железы перед операцией следует перевести в эутиреоидное состояние. При гипотиреозе назначают левотироксин. При тиреотоксикозе эффективны пропилтиоурацил и тиамазол. При диффузном токсическом зобе для быстрой подготовки к операции используют бета-адреноблокаторы, которые смягчают проявления тиреотоксикоза. Перед резекцией щитовидной железы больным диффузным токсическим зобом обычно назначают препараты йода (насыщенный раствор йодида калия или раствор Люголя). Эта мера позволяет снизить кровоток в щитовидной железе. (Подробнее — см. гл. 16, пп. VIII—IX.)

13. Профилактику легочных осложнений начинают сразу после госпитализации.

а. Больной должен прекратить курить как минимум за две недели до плановой операции.

б. Дыхательная гимнастика: обучение упражнениям для послеоперационного периода (глубокое дыхание, стимуляция кашля) и пользованию спиротренажером.

в. Лечение острых респираторных заболеваний.

г. Период пребывания в больнице перед операцией не должен быть слишком длинным. Это позволяет снизить риск заражения больничными штаммами микроорганизмов, которые устойчивы к антибиотикам.

д. Разжижение мокроты: лечение обезвоживания, обильное питье, дыхание увлажненным воздухом (ингаляторы, испарители, ультразвуковые распылители), отхаркивающие средства (гвайфенезин, йодид калия).

е. Постуральный дренаж и перкуссионный массаж облегчают отхождение мокроты при продуктивном кашле.

ж. При ХОЗЛ и бронхиальной астме назначают бронходилататоры. Более эффективны аэрозольные лекарственные формы. При бронхоспазме иногда требуется ИВЛ; распыленный раствор бронходилататора можно добавить к воздушной смеси.

14. Почки. Цели подготовки — добиться максимально возможного улучшения функции почек и предотвратить послеоперационную почечную недостаточность. При правильном ведении даже больные с одной почкой хорошо переносят операцию.

а. При инфекциях мочевых путей назначают антибиотики. Выбор препарата определяется результатами посева мочи и тестов на чувствительность возбудителя к антибиотикам.

б. Устраняют обструкцию мочевых путей.

в. Лечат водно-электролитные нарушения; добиваются нормализации диуреза.

г. При необходимости накануне операции проводят гемодиализ. При уремической тромбоцитопатии его проводят непосредственно перед операцией.

д. Установка мочевого катетера на длительный срок в предоперационном периоде нежелательна и допустима только в случае абсолютной необходимости.

В. Предоперационные назначения пишут за день до плановой операции.

1. Описание планируемой операции и анестезии дает возможность среднему медицинскому персоналу начать подготовку больного.

2. Перед операцией хирург должен получить заверенное подписью письменное согласие больного на операцию.

3. Указывают компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания и которые нужно проверить на индивидуальную совместимость.

4. Подготовка кожи. Вечером накануне операции больной должен принять душ или ванну с антисептическим мылом (повидон-йод, хлоргексидин). Стрижку и бритье волос, если это необходимо, проводят непосредственно перед операцией. Для удаления волос желательно использовать крем-депиляторий (особенно при подготовке больших участков кожи для операций на сердце или сосудах).

5. Установка венозного катетера позволяет в предоперационном периоде вводить инфузионные растворы, антибиотики и другие препараты.

6. Назогастральный зонд и мочевой катетер обычно устанавливают в ходе операции.

7. Правило «ничего внутрь» вступает в силу после полуночи. Для освобождения желудка и сведения к минимуму риска рвоты и аспирации желудочного содержимого достаточно 6—8 ч воздержания от воды и пищи. Грудного ребенка можно напоить за 4 ч до вводной анестезии, чтобы предотвратить обезвоживание. Вместо лекарственных средств, принимаемых внутрь, назначают те же препараты в/м или в/в. В крайнем случае допускают прием препарата внутрь с маленьким глотком воды.

8. Если показана антибиотикопрофилактика, препараты вводят за 1 ч до разреза кожи.

9. Очистительная клизма показана не при всех операциях, однако большинство хирургов предпочитает, чтобы к вводной анестезии дистальные отделы толстой кишки были опорожнены.

10. Перед транспортировкой в операционную больной должен помочиться. Эта мера позволяет избежать переполнения мочевого пузыря во время анестезии, что особенно важно в отсутствие мочевого катетера.

11. Препараты для премедикации (обычно — наркотический анальгетик, седативное средство и антихолинергический препарат) назначают за 30—60 мин до вводной анестезии.

12. Профилактику тромбоза глубоких вен начинают до вводной анестезии.

Г. Предоперационный эпикриз помогает хирургу собраться с мыслями перед операцией и упрощает знакомство с историей болезни для должностных лиц. Эпикриз должен содержать следующие разделы:

1. Краткий обзор анамнеза, результатов физикального и инструментальных исследований, показания к операции.

2. Основные результаты лабораторных исследований.

3. Особенности подготовки к операции (например, применение кортикостероидов или подготовка толстой кишки).

4. Компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания.

5. Согласие на операцию. Письменная форма кроме самого факта согласия больного на операцию должна содержать информацию о том, что больному разъяснен смысл операции и показания к ней, предоставлена информация об альтернативных методах лечения и риске периоперационных осложнений.

III. Послеоперационный период

А. Основные правила. В послеоперационном периоде нужно следить не только за основными физиологическими показателями и функцией жизненно важных органов, но и за рядом специфических показателей, зависящих от характера операции.

1. Наблюдение за АД, ЧСС, частотой дыхания, температурой тела, диурезом и удельным весом мочи начинают сразу после операции. При критических состояниях может потребоваться непрерывная регистрация ЭКГ и инвазивный мониторинг гемодинамики.

2. При возникновении послеоперационной лихорадки нужно исключить ателектаз, пневмонию, инфекции мочевых путей, раневую инфекцию, тромбоз глубоких вен и катетерный сепсис. В последнем случае источником инфекции может быть венозный катетер или иное внутрисосудистое устройство, используемое при мониторинге.

3. О восстановлении функции кишечника свидетельствует втянутый живот и отхождение кишечных газов.

4. Ранняя активизация снижает риск тромбоэмболических и легочных осложнений. Осмотр ног и аускультацию легких проводят ежедневно.

5. Зонды, дренажи, венозные катетеры, устройства для инвазивного мониторинга удаляют как можно раньше. Это позволяет снизить риск инфицирования больничной микрофлорой.

6. Операционную рану можно не беспокоить в течение первых 24—48 ч. Лихорадка, боль, изменение цвета кожи, обильное намокание повязки — показания к немедленной ревизии раны. Раневую инфекцию в первые 24 ч после операции обычно вызывают бета-гемолитические стрептококки или клостридии.

7. При заболеваниях сердца необходим мониторинг ЭКГ, АД, ДЗЛА, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 72 ч после операции.

а. Инфаркт миокарда чаще всего возникает на вторые или третьи сутки после операции. При ИБС в течение 3 сут после операции показана ЭКГ в динамике. Болевой синдром, так же как и активность ЛДГ и КФК, в послеоперационном периоде не является надежным диагностическим критерием инфаркта миокарда.

б. Сердечная недостаточность часто проявляется артериальной гипотонией или олигурией. В первую очередь нужно восстановить ОЦК. Если после нормализации ОЦК признаки сердечной недостаточности сохраняются, необходимо полное кардиологическое обследование. На работу сердца влияют преднагрузка, посленагрузка, сократимость миокарда и ЧСС.

1) Преднагрузка. Мониторинг ЦВД и ДЗЛА облегчает проведение инфузионной терапии. Хотя оптимальная величина преднагрузки индивидуальна, обычно стремятся поднять ДЗЛА до уровня 10—12 мм рт. ст. Повышение ДЗЛА до 15—18 мм рт. ст. может существенно улучшить работу сердца без угрозы развития отека легких. Для увеличения преднагрузки прибегают к инфузии солевых растворов; для снижения — назначают диуретики (например, фуросемид), а при олигурии проводят гемодиализ.

2) Посленагрузка. При повышении ОПСС, что часто бывает в послеоперационном периоде из-за повышения симпатического тонуса, ослабленный миокард не способен поддерживать нормальный сердечный выброс. Кроме того, периферическая вазоконстрикция приводит к ухудшению перфузии тканей. В этих условиях на работу сердца может благоприятно повлиять снижение посленагрузки. При высоком давлении наполнения желудочков и выраженной вазоконстрикции снижение посленагрузки улучшает перфузию тканей и снижает потребность миокарда в кислороде. Назначают длительную в/в инфузию нитропруссида натрия со скоростью 0,5—10 мкг/кг/мин на фоне непрерывного мониторинга АД. Препарат ни в коем случае нельзя вводить струйно. Можно также использовать нитроглицерин.

3) Сократимость миокарда. Для полноценной работы сердца необходимо устранить гипоксию и ацидоз. Из инотропных препаратов чаще всего используют дофамин. В дозах 2—5 мкг/кг/мин он вызывает вазодилатацию (в том числе — коронарных сосудов); в дозах 5—10 мкг/кг/мин проявляется инотропный эффект; дозы, превышающие 10 мкг/кг/мин, приводят к стимуляции альфа-адренорецепторов и вазоконстрикции. При высоком давлении наполнения желудочков эффективна в/в инфузия добутамина (начальная скорость — 2—10 мкг/кг/мин).