Предоперационный и послеоперационный периоды

а. Тиопентал натрия, 25—50 мг в/в, вызывает сон через 1—2 мин.

б. Пентобарбитал, 50—200 мг внутрь или в/м, максимальный эффект развивается через 90 мин.

3. Наркотические анальгетики (опиоиды) обладают анальгетическим, седативным и, изредка, эйфорическим действием. Их применяют перед установкой катетеров, проведением местной анестезии и у больных с болевым синдромом перед изменением положения тела или транспортировкой. Наркотические анальгетики часто комбинируют со скополамином, бензодиазепинами, другими седативными и снотворными средствами. Со многими из этих препаратов наркотические анальгетики действуют синергично, поэтому каждый из препаратов сначала назначают в минимальной дозе, которую постепенно увеличивают до получения желаемого результата. Побочные эффекты наркотических анальгетиков достаточно опасны: угнетение дыхания, артериальная гипотония, тошнота, ригидность грудной клетки, зуд, спазм сфинктера Одди, сопровождающийся болью в груди.

а. Фентанил, 25—100 мкг в/в. Препарат используют в операционной, где имеется оборудование для вспомогательной или принудительной ИВЛ. Начало действия через 5 мин, длительность эффекта при использовании средних доз — около 30 мин.

б. Морфин, 5—15 мг в/м. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект — через 45 мин, длительность действия — 4 ч.

4. Антихолинергические средства (M-холиноблокаторы) угнетают активность парасимпатической нервной системы, вызывают амнезию и оказывают седативное действие. Они подавляют слюноотделение и секрецию соляной кислоты в желудке. Передозировка M-холиноблокаторов может привести к центральному антихолинергическому синдрому, который проявляется гипертермией, спутанностью сознания, тахикардией и психомоторным возбуждением (атропиновый психоз). Преклонный возраст и болевой синдром — факторы риска этого осложнения. Другие побочные эффекты M-холиноблокаторов: тахикардия, паралич аккомодации, увеличение функционального мертвого пространства. Стандартные дозы для взрослых:

а. Гликопиррония бромид, 0,2 мг в/в. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект — через 20 мин. Эффективно подавляет секрецию слюны и слизи в дыхательных путях; почти не влияет на ЦНС, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.

б. Атропин, 0,4 мг в/в. Эффективно подавляет секрецию в дыхательных путях, но вызывает выраженную тахикардию.

в. Скополамин, 0,4 мг в/в. Эффективно подавляет секрецию слюны и слизи в дыхательных путях; легко проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает сонливость и легкую амнезию.

5. Для профилактики аспирации желудочного содержимого используют препараты различных фармакологических групп. Цель — увеличить pH желудочного сока до 2,5 и снизить объем желудочного содержимого до 25 мл. Ожирение, болевой синдром, беременность, механическая кишечная непроходимость и экстренный характер операции — факторы риска аспирации. Стандартные дозы лекарственных средств для взрослых:

а. H₂-блокаторы повышают pH желудочного содержимого. Используют ранитидин, 50—200 мг в/в или внутрь, или циметидин, 150—300 мг в/в или внутрь. Начало действия через 90 мин.

б. Антацидные средства тоже повышают pH желудочного содержимого. К сожалению, одновременно они увеличивают и объем желудочного содержимого. Обычно применяют растворимые антацидные средства (например, Бицитра — 500 мг цитрата натрия и 334 мг лимонной кислоты в 5 мл раствора, 30 мл внутрь).

в. Метоклопрамид, 5—10 мг в/в, стимулирует моторику желудка (тем самым снижая объем желудочного содержимого), повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и снижает тонус привратника. Начало действия через 15 мин.

Г. Взаимодействие лекарственных средств

1. Потенцирование (синергизм): присутствующее в крови лекарственное средство или иное вещество может усилить действие препарата, используемого для премедикации (например, этанол усиливает действие барбитуратов).

2. Угнетение активности ферментов, вызванное каким-либо препаратом, замедляет метаболизм других препаратов. Циметидин (в меньшей степени — другие H₂-блокаторы) удлиняет действие бензодиазепинов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция.

3. Усиление активности ферментов, вызванное каким-либо препаратом, ускоряет метаболизм многих лекарственных средств. Длительный прием фенобарбитала повышает активность микросомальных ферментов печени. В результате большее количество ингаляционного анестетика метаболизируется и меньшее — выводится легкими в неизмененном виде; значительно укорачивается действие недеполяризующих миорелаксантов.

4. Некоторые препараты влияют на связывание других лекарственных средств с белками крови и тканей. Например, хлоралгидрат вытесняет непрямые антикоагулянты из комплекса с белком-переносчиком, тем самым усиливая их противосвертывающий эффект.

5. Многие диуретики вызывают потерю калия, что влияет на сердечный ритм, силу мышц и действие миорелаксантов.

6. Ингибиторы МАО в сочетании с наркотическими анальгетиками (особенно с петидином) вызывают гипертермию. На фоне длительного приема антидепрессантов этой группы усиливается прессорный эффект симпатомиметиков (например, эфедрина), так как из нервных терминалей выбрасывается избыточное количество норадреналина.

7. Антибиотики группы аминогликозидов усиливают блокаду нервно-мышечной проводимости, которую вызывают недеполяризующие миорелаксанты. К аминогликозидам относятся неомицин, стрептомицин, канамицин и гентамицин.

8. Фенотиазины усиливают эффект наркотических анальгетиков. Возникающая вазодилатация в условиях общей анестезии чревата выраженной артериальной гипотонией.

9. На фоне бета-адреноблокаторов усиливается симпатолитическое действие большинства общих анестетиков.

10. Дисульфирам, средство для лечения алкоголизма, усиливает угнетающее действие тиопентала натрия на дыхательный и сосудодвигательный центры.

Д. Резкая отмена постоянно принимаемых лекарственных средств чревата нежелательными последствиями. Отмена гипотензивного препарата (например, клонидина) утром в день операции может привести к рикошетной артериальной гипертонии. Отмена бета-адреноблокаторов влечет за собой тахикардию в ответ на интубацию трахеи. Эти препараты назначают внутрь с небольшим количеством воды рано утром перед операцией.

VI. Методы анестезии

А. Общая анестезия угнетает деятельность ЦНС до такой степени, при которой отсутствует болевая чувствительность. Задача анестезиолога — создать оптимальные условия для работы хирурга, то есть добиться выключения сознания, амнезии, обезболивания, подавления вегетативных рефлексов, расслабления скелетной мускулатуры. При выборе анестетика, ингаляционного или в/в, учитывают не только влияние препарата на ЦНС, но и его эффекты на другие системы органов. Ни один анестетик не лишен побочного действия на венозный возврат, сердечный выброс, ОПСС. Во время общей анестезии всегда наблюдают за перфузией органов, газообменом и другими показателями гомеостаза.

1. Глубину анестезии оценивают непрерывно. В начале операции наблюдают за слезотечением и потоотделением в ответ на раздражение (установка ротового воздуховода, обработка кожи). По мере углубления анестезии ее адекватность оценивают по реакции АД и ЧСС на болевые стимулы. Глубина анестезии на каждом этапе операции должна соответствовать потребностям. Например, во время интраоперационной рентгенографии дозу анестетика уменьшают, чтобы избежать чрезмерного снижения АД; и наоборот, при усилении болевой стимуляции (расширение кожного разреза) дозу анестетика увеличивают.

2. Для вводной анестезии, если нет обструкции дыхательных путей, обычно используют быстродействующие в/в средства. Ингаляционная вводная анестезия намного медленнее и сопровождается неприятными ощущениями. После выключения сознания интубируют трахею, раздувают манжетку эндотрахеальной трубки для защиты дыхательных путей от желудочного содержимого и проведения ИВЛ. Длительность действия анестетика зависит от скорости его перераспределения в организме и скорости инактивации. При болезнях печени и почек общий анестетик подбирают с учетом путей его метаболизма. Обычно для вводной анестезии используют следующие препараты:

а. Тиопентал натрия — препарат кратковременного действия. Доза зависит от веса больного, состояния сердечно-сосудистой системы, присутствия в крови других лекарственных средств. В дозе 4—5 мг/кг в/в препарат вызывает утрату сознания на 5—10 мин. Кратковременность эффекта обусловлена перераспределением препарата из мозга в другие ткани организма. Раствор тиопентала натрия имеет щелочную реакцию (pH = 10,5) и при попадании в окружающие ткани может стать причиной тромбофлебита.

б. Суксаметония хлорид — быстродействующий деполяризующий миорелаксант. Молекула суксаметония состоит из двух соединенных «конец в конец» молекул ацетилхолина, чем объясняется его побочное холиностимулирующее действие. Уникальность препарата обусловлена быстрым наступлением и кратковременностью эффекта, а также механизмом действия (деполяризация постсинаптической мембраны). Для интубации трахеи обычно используют дозу 1 мг/кг в/в. Расслабление мышц начинается через 1 мин; мышечный тонус полностью восстанавливается через 6—8 мин. Поскольку препарат деполяризует мембраны мышечных волокон, перед расслаблением наблюдаются мышечные подергивания (фасцикуляции), временное повышение внутриглазного давления и давления в желудке.

3. Быстрое последовательное введение в анестезию используют при очень высоком риске аспирации желудочного содержимого. Анестезиолог должен оценить состояние дыхательных путей и удостовериться, что интубация трахеи пройдет без затруднений. Риск аспирации считают высоким в следующих случаях:

а. Прием пищи в предшествующие 8 ч.

б. Боль.

в. Травма.

г. Тошнота.

д. Рефлюкс-эзофагит или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в анамнезе.

е. Кишечная непроходимость или объемное образование в брюшной полости.

ж. Нарушение эвакуаторной функции желудка при сахарном диабете.

4. Методика быстрого последовательного введения в анестезию. Необходимы помощь опытного ассистента, обычный мониторинг, подготовленный к работе отсос.

а. Ассистент встает по правую руку от больного.

б. В течение 3—5 мин больной дышит чистым кислородом для освобождения легких от азота.

в. Ассистент надавливает на перстневидный хрящ с такой силой, чтобы пищевод оказался зажат между хрящом и позвоночником.

г. Вводят полную дозу тиопентала натрия, сразу после него — полную дозу суксаметония хлорида. В ряде случаев целесообразнее использовать недеполяризующий миорелаксант (например, рокурония бромид).