Предоперационный и послеоперационный периоды

д. О наступлении нервно-мышечной блокады судят по отвисанию нижней челюсти или по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию. После этого сразу приступают к интубации трахеи с помощью ларингоскопа. Используют эндотрахеальную трубку на стилете.

е. Раздувают манжетку и проверяют положение трубки. Только после этого можно прекратить давление на пищевод.

ж. Не дожидаясь окончания действия тиопентала натрия и пробуждения больного, углубляют анестезию.

Б. Регионарная анестезия. Плановые операции под регионарной анестезией проводят только при наличии всего необходимого оборудования для общей анестезии. Всегда может возникнуть потребность в обеспечении проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода, ИВЛ, в/в введении лекарственных средств. Перед началом любой анестезии нужно проверить, все ли готово для экстренного перехода к общей анестезии.

1. Общие сведения

а. Суть всех методов местной анестезии заключается во временной блокаде проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам. Эта блокада может быть достигнута на любом уровне проводящих путей — от чувствительных нервных окончаний до спинного мозга. Местная анестезия обеспечивает полное обезболивание определенного участка тела и, как правило, требует небольшого количества анестетика. Больной может находиться в сознании, с сохраненными двигательными функциями анестезируемого участка.

б. Все местные анестетики препятствуют распространению потенциала действия по нервному волокну, блокируя натриевые каналы клеточной мембраны. Длительность действия определяется скоростью всасывания анестетика в кровь и скоростью его инактивации. Добавление адреналина к растворам местных анестетиков вызывает вазоконстрикцию, уменьшая всасывание препарата в кровь и увеличивая длительность анестезии.

в. В зависимости от химической структуры выделяют две группы местных анестетиков: сложные эфиры и амиды. Эфиры, попав в кровоток, гидролизуются псевдохолинэстеразой плазмы. Один из продуктов этой реакции, парааминобензойная кислота, у некоторых больных вызывает аллергию. Метаболизм амидов происходит в печени с участием микросомальных ферментов. Аллергические реакции на амиды возникают крайне редко.

2. Проводниковая анестезия: блокада проведения импульсов по нервному стволу или нервному сплетению. Довольно часто применяют блокаду бедренного и седалищного нервов, блокаду плечевого сплетения. Для этих блокад используют относительно большие объемы мощных местных анестетиков; анальгетический эффект развивается не сразу, но продолжается долго. Чтобы замедлить всасывание препарата в кровь и предупредить интоксикацию, при введении больших доз анестетика его смешивают с адреналином. Стандартные дозы местных анестетиков для взрослых приведены в табл. 12.1.

3. Спинномозговая и эпидуральная анестезия сопровождаются блокадой проведения нервных импульсов по симпатическим, двигательным и чувствительным волокнам на большом участке тела. Поэтому применять эти методы должен опытный анестезиолог, знакомый с возможными осложнениями и методами их лечения. Эпидуральная анестезия на уровне поясничных сегментов эффективна при хирургических вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости, на органах малого таза и ногах. Ее применяют также для обезболивания родов. Эпидуральную анестезию на уровне грудных сегментов используют как самостоятельный метод при хирургических вмешательствах в верхнем этаже брюшной полости и на грудной стенке, а также в сочетании с общей анестезией при торакальных и абдоминальных операциях. Спинномозговая анестезия — один из старейших методов местной анестезии. В техническом отношении она проще эпидуральной и используется при операциях на нижних конечностях, промежности и органах брюшной полости. Добавление наркотического анальгетика к раствору местного анестетика при эпидуральной и спинномозговой анестезии позволяет достичь длительного обезболивания. При этом требуются значительно меньшие дозы наркотических анальгетиков, чем при назначении их внутрь, в/м или в/в. Противопоказания к эпидуральной и спинномозговой анестезии:

а. Абсолютные:

1) Инфекционный процесс в месте предполагаемой пункции.

2) Антикоагулянтная терапия.

3) Несогласие больного.

4) Артериальная гипотония.

б. Относительные:

1) Заболевания ЦНС.

2) Постоянные боли в спине.

3) Повышенное ВЧД.

Литература

1. Cousins, M. D., and Bridenbaugh, P. O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia: Lippincott, 1988.

2. Lichtor, J. E. Psychological Preparation and Preoperative Medication. In R. D. Miller (ed.), Anesthesia (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1990.

3. Stoelting, R. K., and Miller, R. D. Basics of Anesthesia (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1994.

4. Stoelting, R. K., and Dierdorf, S. F. Handbook of Anesthesia and Co-existing Disease. New York: Churchill Livingstone, 1993.

5. Willenkin, R. L. Management of General Anesthesia. In R. D. Miller (ed.), Anesthesia (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1990.

Дренажи и зонды

А. Уокер

VII. Дренажи

А. Общие сведения. Дренажи устанавливают либо с лечебной целью (обеспечение оттока гноя, крови, экссудата и т. п., декомпрессия полости тела), либо с профилактической целью. В лечении некоторых ран и хирургических инфекций дренирование играет важнейшую роль. Целесообразность профилактического дренирования, на наш взгляд, сомнительна. Немотивированная установка дренажей может повлечь за собой ряд осложнений.

Б. Способы дренирования. Современные хирургические дренажи изготавливают из латекса, мягкой резины, силикона, поливинилхлорида. Дренирование может быть пассивным или активным. Активное дренирование чаще называют аспирационным.

1. Пассивное дренирование. Чаще всего используют дренаж Пенроуза («сигарный» дренаж — тонкая трубка, заполненная марлей). Отток осуществляется под действием силы тяжести или избыточного внутриполостного давления.

2. Аспирационное дренирование — удаление жидкости с помощью вакуума. Обычно применяют закрытые дренажные системы. Простейшая из них — упругий резервуар (например, резиновая груша или «гармошка»), который, медленно расправляясь после сжатия, создает разрежение. Однако чаще для создания отрицательного давления используют водоструйный или электрический отсос, а отсасываемую жидкость собирают в специальный приемник. Принцип работы одной из таких систем (трехбаночной дренажной системы) представлен на рис. 25.22.

В. Меры предосторожности

1. Пользу дренирования всегда соотносят с риском инфекционных осложнений. Тщательный уход за раной и своевременное удаление дренажа снижает риск инфицирования.

2. Дренажи никогда не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

3. Дренажи должны быть пришиты к коже несколькими швами. При расхождении швов их накладывают заново. В противном случае дренаж может выпасть из раны наружу или провалиться в дренируемую полость тела.

4. Дренажи не проводят через суставные сумки и влагалища сухожилий, поскольку реактивный фиброз может привести к нарушению функций.

5. Дренаж для разгрузки кишечного анастомоза нельзя устанавливать вблизи линии швов, так как это увеличивает риск несостоятельности анастомоза.

6. Дренирование брюшной полости целесообразно при абсцессах и бесполезно при разлитом перитоните. Дренажи, установленные в брюшной полости, часто служат причиной паралитической кишечной непроходимости и образования спаек, которые, в свою очередь, вызывают механическую непроходимость.

7. Твердые, жесткие дренажи сдавливают окружающие ткани, что может привести к некрозу. Следует избегать соприкосновения дренажа с крупными кровеносными сосудами, сухожилиями, нервами и паренхиматозными органами.

8. При наличии протеза инфекционные осложнения особенно опасны. Поэтому используют только закрытые дренажные системы; открытое дренирование не показано.

9. Аспирационное дренирование не используют для эвакуации нарастающих гематом, особенно в области шеи.

10. Назначение антибиотиков исключительно в профилактических целях не рекомендуется.

Г. Установка. Дренажи применяют для удаления локализованных скоплений гноя, крови, желчи, лимфы, экссудатов или транссудатов (имеющихся или ожидаемых).

1. Дренаж должен быть:

а. Мягким, чтобы не травмировать окружающие ткани.

б. Гладким — для предотвращения адгезии фибрина и легкого удаления.

в. Сделанным из рентгеноконтрастного материала (желательно).

г. Сделанным из прочного, не разрушающегося в ране материала.

д. Выведен через контрапертуру, а не через операционную рану.

2. Диаметр контрапертуры, через которую установлен дренаж, должен быть достаточно велик, чтобы обеспечить беспрепятственный отток отделяемого.

3. При пассивном дренировании дренаж (и приемник) располагают таким образом, чтобы обеспечить отток под действием силы тяжести, то есть сверху вниз. При аспирационном дренировании отделяемое должно поступать снизу вверх, то есть против силы тяжести.

4. Дренаж не должен перегибаться и перекручиваться ни в ране, ни вне ее.

Д. Удаление дренажей

1. Сроки дренирования зависят от цели установки дренажа. Лечебное дренирование обычно продолжают до тех пор, пока есть отделяемое. Трубчатые дренажи обычно извлекают, когда по ним отделяется не более 20—50 мл/сут.

2. Трубчатые дренажи обычно удаляют все одновременно.

VIII. Назогастральный зонд используют для декомпрессии желудка, то есть для отсасывания жидкости и газа. Аспирация через назогастральный зонд — важнейший компонент лечения кишечной непроходимости любой этиологии, в том числе паралитической.

А. Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного — желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.

Б. В настоящее время чаще всего используют двухканальный зонд Сейлема. Центральный канал этого зонда предназначен для аспирации, а боковой — для поступления воздуха. При механической кишечной непроходимости зонд можно подсоединить к отсосу, создающему малое разрежение, и проводить аспирацию в постоянном режиме. В остальных случаях достаточно пассивного дренирования под действием силы тяжести. При использовании одноканального зонда аспирацию проводят только в прерывистом режиме, используя малое разрежение.

В. Нужно следить за проходимостью зонда. Периодически промывают зонд физиологическим раствором (30—50 мл) или слегка изменяют его положение. После операций на пищеводе и желудке эти мероприятия проводят с особой осторожностью.

Г. Осложнения

1. Повреждение ноздри. Изъязвление и некроз не возникнут, если зонд хорошо зафиксирован и не оказывает давления на кожу, слизистую и хрящ.

2. Желудочно-пищеводный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, эрозивный эзофагит. Установка зонда нарушает функцию нижнего пищеводного сфинктера и приводит к забросу желудочного содержимого и желчи в пищевод. Может развиться рефлюкс-эзофагит и, как осложнение, стриктура пищевода. Раздражая слизистую, зонд может привести к эрозии пищевода и желудка. Поверхностная эрозия обычно быстро заживает, глубокая может стать причиной стриктуры пищевода.

3. Дыхание через рот. Поскольку носовое дыхание затруднено, больной дышит через рот. Кроме сухости слизистой рта возможны и тяжелые осложнения (например, паротит).

4. Назогастральный зонд затрудняет дыхание и кашель, может стать причиной аспирационной пневмонии. Установка зонда нежелательна при нарушениях сознания, общей слабости, в отсутствие рвотного рефлекса.