Предоперационный и послеоперационный периоды

 
Предоперационный  и послеоперационный  периоды

I. Госпитализация

А. Организация. При плановой госпитализации хирургического больного задачи приемного отделения сведены к минимуму. Изменения, которые произошли в системе финансирования медицинских учреждений, вывели на первый план организацию предоперационного обследования. Анализы, инструментальные исследования и консультации специалистов проводят на амбулаторном этапе лечения. Врачу приемного отделения остается проверить наличие всех необходимых документов и ознакомить больного с правилами пребывания в больнице.

При экстренной госпитализации больные обычно находятся  в тяжелом или критическом  состоянии, требующем неотложного  хирургического вмешательства. До постановки диагноза и принятия решения об операции действуют правило «ничего внутрь»  и запрет на применение болеутоляющих  средств. Многим больным нужны инфузионная терапия для лечения водно-электролитных нарушений (см. гл. 13, пп. III и IV) и антибиотики для борьбы с инфекцией (см. гл. 22).

Б. Заполнение истории болезни. Чтобы ничего не упустить, при оформлении документации следует придерживаться определенного порядка. Многие больницы перешли на автоматизированное ведение истории болезни. Компьютеры позволяют избежать неразборчивости и неопределенности, которой страдают рукописные записи, и упрощают контроль за выполнением назначений, особенно если все подразделения больницы (в частности, аптека и рентгенологическое отделение) связаны единой компьютерной сетью. В этих условиях от каждого врача требуется умение работать на компьютере. В историю болезни вносят следующую информацию:

1. Отделение, в которое будет помещен больной; лечащий врач.

2. Диагноз при поступлении; общее состояние; при плановой госпитализации — планируемая операция.

3. Диета. Назначая диету, учитывают следующие обстоятельства:

а. Способность жевать и глотать. Отсутствие зубов, болезни пародонта и челюстей, опухоли и воспалительные заболевания ротоглотки диктуют необходимость в мягкой, протертой или жидкой пище.

б. Внутренние болезни. Для больных сахарным диабетом нужна сбалансированная диета (точный расчет калорийности и соотношения белков, жиров, углеводов). При артериальной гипертонии и болезнях сердца нужна низкосолевая диета; при заболеваниях поджелудочной железы и желчных путей — диета с низким содержанием жиров. При тяжелых заболеваниях печени ограничивают поступление белков; при болезнях почек — поступление натрия, калия и жидкости.

в. Привычки и вероисповедание больного. Недопустимо, чтобы во время пребывания в больнице человек оставался голодным только из-за того, что блюда общего стола неприемлемы для него по религиозным или этическим соображениям.

г. Питательный статус. Больным с ожирением назначают общий стол. Относительно короткий период пребывания в больнице — не время для лечебных диет, направленных на похудание. Перед выпиской следует организовать консультацию специалиста-диетолога и рекомендовать амбулаторное лечение. Истощенные больные требуют особого внимания. Чаще всего истощение является результатом тяжелой хронической болезни, и полное восстановление питательного статуса вряд ли возможно. Однако дополнительное питание на протяжении 1—2 нед позволяет существенно улучшить состояние больного перед операцией, снизить риск осложнений и летальность. Продукты с высокой белково-энергетической ценностью можно ввести в рацион или назначить энтеральное (зондовое) питание. Некоторым больным требуется полное парентеральное питание (см. гл. 14, п. III).

Особое  внимание следует обратить на авитаминозы, дефицит микроэлементов. Водорастворимые  витамины группы B и витамин C необходимы для нормального обмена веществ и заживления ран. Из жирорастворимых витаминов наиболее важен витамин K, который участвует в синтезе ряда факторов свертывания. Дефицит микроэлементов вызывает самые разнообразные последствия — от нарушения толерантности к глюкозе до плохого заживления ран. Истощенным больным необходима консультация диетолога или специалиста по искусственному питанию.

д. Объем планируемой операции и ее влияние на функцию ЖКТ.

4. Режим назначают с учетом состояния больного, рекомендуя максимально возможный объем движений. Неподвижность увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, ателектаза, пневмонии, пролежней.

5. Основные физиологические показатели: температура, ЧСС, частота дыхания, АД. Частота измерений зависит от тяжести состояния больного.

6. Аллергия. Отмечают все пищевые продукты и лекарственные средства, которые вызывают аллергические реакции.

7. Прикроватные исследования (взвешивание; регистрация диуреза и объема вводимых жидкостей; оценка неврологического статуса; измерение окружности живота; определение глюкозы, ацетона и удельного веса мочи) назначают по мере необходимости. Отмечают потребность в следящих устройствах (кардиомонитор и т. п.).

8. Специальные указания для палатной сестры: меры предосторожности против эпилептических припадков, попыток самоубийства; необходимость в карантине, фиксации, ограничении свободы больного и т. п; инструкции по уходу за ранами, язвами, стомами и т. д.; оборудование, которое нужно хранить на прикроватном столике (например, инструменты для трахеостомии).

9. Дренажи, зонды, катетеры. Указания по уходу за назогастральным зондом, мочевым катетером, дренажными трубками; способ дренирования, тип аспиратора.

10. Лекарственные средства. Указывают все препараты, которые должен получать больной, включая те, которые он принимает постоянно (название препарата, доза, интервал и путь введения).

а. Кислород: скорость потока и способ подачи. ИВЛ: режим, тип респиратора и его настройки.

б. Инфузионная терапия: назначения делают ежедневно, при критических состояниях — еще чаще.

в. Назначая лекарственные средства по принципу — «при головной боли», «при запоре», «при бессоннице», врач упускает возможность осмотреть больного в момент ухудшения состояния.

11. Лабораторные и инструментальные исследования. Перед плановыми операциями стандартные анализы и инструментальные исследования проводят на амбулаторном этапе лечения. Для большого хирургического вмешательства необходимы: общий анализ крови, включая тромбоциты; электролиты и глюкоза плазмы, АМК, креатинин сыворотки, ПВ, АЧТВ; рентгенография грудной клетки; ЭКГ и общий анализ мочи; для больных африканского и латиноамериканского происхождения — проба на серповидную деформацию эритроцитов. При истощении и заболеваниях печени дополнительно определяют общий белок и альбумин сыворотки; при заболеваниях печени, поджелудочной железы и желчных путей — биохимические показатели функции печени и активность амилазы сыворотки. Заядлым курильщикам, больным с хронической патологией легких и всем, кому предстоит торакальная операция, измеряют газы артериальной крови и исследуют функцию внешнего дыхания. Порядок проведения исследований тщательно планируют. Например, оценка функции щитовидной железы должна предшествовать любым рентгеноконтрастным исследованиям с использованием йодсодержащих препаратов (например, экскреторной урографии). Обзорную рентгенографию брюшной полости, ангиографию, холецистографию и экскреторную урографию всегда проводят до рентгеноконтрастных исследований ЖКТ с барием (ирригоскопии и т. п.).

12. Перечень состояний, при которых необходимо вызвать лечащего врача.

13. Полный анамнез.

14. Результаты физикального исследования.

II. Предоперационный период

А. Обследование. Основное заболевание, которое требует планового хирургического вмешательства, должно быть изучено на амбулаторном этапе лечения. В предоперационном периоде врачу нужно исследовать состояние жизненно важных систем органов и оценить операционный риск.

1. Сердце и сосуды

а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, имеются ли одышка, ортопноэ, отеки, ощущение перебоев в работе сердца. Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда существенно увеличивают риск операции. Важное значение имеют также врожденные пороки сердца, ревматизм, атеросклероз сосудов головного мозга и периферических артерий, сахарный диабет, артериальная гипертония. Отмечают перенесенные кардиохирургические вмешательства; установку электрокардиостимулятора; прием сердечных гликозидов, нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, гипотензивных и антиаритмических средств. Определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений; измеряют АД. При осмотре отмечают цианоз, симптом барабанных палочек, отеки, петехии, наполнение шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье). Аускультация легких позволяет выявить влажные и сухие хрипы. Пальпируя область сердца, определяют свойства верхушечного толчка, выявляют пульсации, дрожание грудной клетки. При аускультации сердца обращают внимание на изменения сердечных тонов и шумы. Исследуют пульс на периферических артериях. Выявляют ортостатические отеки.

б. Рентгенография грудной клетки в задней прямой проекции позволяет выявить увеличение размеров и изменение конфигурации сердечной тени, расширение легочной артерии, плевральный выпот, легочные инфильтраты. Боковые и косые проекции используют для диагностики увеличения отдельных камер сердца.

в. ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма и проводимости, увеличение камер сердца, ишемию миокарда, нарушения обмена калия и кальция. При ИБС для оценки функциональных возможностей сердца проводят ЭКГ-пробу с физической нагрузкой; при положительной пробе показана коронарная ангиография.

г. Кровь. Измерение газов артериальной крови позволяет оценить оксигенацию тканей. Для выявления сброса крови справа налево и определения артериовенозной разницы по кислороду измеряют объемную концентрацию кислорода в смешанной венозной крови, установив катетер в легочную артерию. Увеличение артериовенозной разницы по кислороду может означать низкий сердечный выброс. Повышение АсАТ, ЛДГ₁ и ЛДГ₂, MB-фракции КФК характерно для инфаркта миокарда.

д. Мониторинг гемодинамики показан при сопутствующих заболеваниях сердца или легких. Определив исходные параметры гемодинамики, следует добиться их улучшения с помощью инфузионной терапии и лекарственных средств. Для непрерывной регистрации АД и анализа формы пульсовой волны устанавливают артериальный катетер. ЦВД отражает преднагрузку на правый желудочек и его функцию. Установка катетера Свана—Ганца дает возможность измерить ДЗЛА, которое довольно точно отражает преднагрузку на левый желудочек. Кроме того, с помощью катетера Свана—Ганца методом термодилюции можно определить сердечный выброс. Используя полученные значения, рассчитывают ОПСС, ударный объем, работу сердца (ударный объем   среднее АД), доставку кислорода к тканям, потребление и экстракцию кислорода (см. табл. 4.2 и гл. 6, п. IV).

е. Другие исследования. ЭхоКГ используют для оценки состояния клапанов, сократимости миокарда, диагностики экссудативного и констриктивного перикардита; сцинтиграфию миокарда, изотопную вентрикулографию и ЭКГ в динамике — для диагностики инфаркта миокарда и определения фракции выброса левого желудочка. Коронарная ангиография остается самым точным методом диагностики заболеваний коронарных артерий.

2. Легкие

а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, есть ли одышка, кашель (сухой или влажный, характер мокроты), приступы удушья, боли в груди, кровохарканье. Отмечают перенесенные или сопутствующие пневмонию, туберкулез, грибковые инфекции, бронхиальную астму и другие хронические болезни органов дыхания; недавние острые респираторные заболевания. Интересуются курением; контактами с угольной и кремниевой пылью, асбестом; приемом бронходилататоров и кортикостероидов. Измеряют АД; определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений; частоту, глубину и ритм дыхания. Осматривают глаза, нос, язык, ротоглотку, обращая внимание на признаки острых респираторных заболеваний. При осмотре кистей отмечают цианоз ногтевого ложа, симптом барабанных палочек. Оценивают форму грудной клетки и характер дыхательных движений. С помощью пальпации исследуют голосовое дрожание; с помощью перкуссии — подвижность нижнего края легких. Отмечают притупленный и тимпанический (коробочный) звуки. При аускультации легких определяют характер дыхательных шумов, выявляют влажные и сухие хрипы.

б. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить инфильтраты, множественные мелкоочаговые затемнения (гранулемы), ателектаз, повышенную прозрачность легочных полей, пневмоторакс, плевральный выпот, плевральные спайки и шварты, изменение сосудистого рисунка легких, объемные образования.