Основные принципы предоперационной подготовки и организации ведения послеоперационного периода у больных с неотложными хирургическими

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Факультет высшего сестринского образования

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

БЕРЕЗНЕВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

Контрольная работа по дисциплине: Сестринское дело в хирургии

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ОРГАНИЗАЦИИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С НЕОТЛОЖНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Студент заочного обучения

351 группы                                                                    О.А. Березнева  _______

Чита – 2011

Введение

Неустанные поиски методов сокращения числа осложнений и летальных исходов хирургических операций ведущими хирургами настоящего столетия свидетельствуют о том, что изучение физиологии пациента не менее важно, чем изучение анатомических его особенностей. Это свидетельствует о важности изучения методов нормализации физиологического состояния пациента до операции и в послеоперационном периоде. Хирурга должны интересовать не только техника выполнения операции, но и все патофизиологические сдвиги, происходящие в организме из-за болезни. В стремлении к нормализации основных жизненных функций организма накануне операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде в сочетании с совершенной хирургической техникой - залог успеха!

Около полувека назад было предложено не давать больному пищи, воды перед предстоящей операцией, применять слабительные средства для очищения кишечника. Отсутствие тестов для определения содержания в сыворотке крови отдельных составляющих в норме и при патологии не позволяло судить об опасности таких процедур. Сегодня мы имеем значительно больше средств для определения физиологического состояния больного и при выявлении отклонений в функционировании отдельных органов или систем имеем возможность их корригировать.

1. Предоперационная подготовка - необходимая часть любого хирургического вмешательства. Плановые операции должны быть выполнены при оптимальных условиях с полной физической и психологической подготовкой пациента, информированного не только о предстоящей операции, но и возможных осложнениях, прогнозе. Неотложные операции, с другой стороны, могут выполняться в менее идеальных условиях. Предоперационная подготовка пациента к плановой операции должна начинаться с профилактических мероприятий под руководством врача общей практики или семейного врача.

Амбулаторный этап. Оценка состояния больного и подготовка к хирургическому вмешательству начинаются во время первого посещения врача поликлиники. Внушение больному врачом спокойствия и уверенности является началом психологической подготовки и обеспечивает ему неоценимую информацию.

Оценка риска метода обезболивания. Любое сопутствующее заболевание, которое увеличивает риск анестезии, может быть выявлено при опросе и обследовании пациента. Особое внимание следует уделить обследованию сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Отмечается использование больным различных препаратов: уделяется особое внимание стероидам, инсулину, антикоагулянтам, антибиотикам, психотропным препаратам и лекарствам, используемым для лечения сердечной недостаточности и гипертензии. Женщин детородного возраста опрашивают, не принимают ли они оральные контрацептивы, так как эстрогенсодержащий оральный контрацептив перед выполнением любых вмешательств должен быть отменен не менее чем за 4 недели перед большой плановой операцией и всеми операциями на нижних конечностях с целью снижения риска тромбоэмболии. При склонности к тромбофлебитам или наличии их в анамнезе проводится профилактика подкожным введением гепарина или пероральным приемом аспирина, если предложенная операция большая по объему.

Аллергии и гиперсенсибилизация. У каждого пациента при сборе анамнеза тщательно выясняются все предыдущие операции, наркозы, и особенно те случаи, когда после предыдущей операции или анестезии возникали какие-либо осложнения. Факт наличия в анамнезе необъясненной желтухи после назначения летучих анестетиков, фторотана или длительного прекращения дыхания после использования мышечных релаксантов может существенно повлиять на выбор метода анестезии.

Алкоголь и злоупотребление наркотиками (другими препаратами). Если пациент злоупотребляет алкоголем или психотропными препаратами, то это должно быть зарегистрировано, поскольку это может вызвать толерантность к обезболивающим лекарствам, создать трудности при введении в наркоз и поддержании анестезии или вызвать синдром отмены после операции.

Курение. Всем пациентам необходимо рекомендовать прекращение курения сразу же после принятия решения об операции. Чем длиннее интервал между прекращением курения и операцией, тем ниже риск послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания.

Физикальное исследование. Общее состояние пациента, его вес и рост обычно регистрируются при первичном обращении пациента к врачу. Это необходимо и в связи с тем, что доза некоторых препаратов (например, некоторых цитотоксичных агентов) определяется площадью поверхности тела точнее, чем весом. Истощенные со сниженным питанием больные плохо переносят операцию. В такой ситуации может рассматриваться вопрос о назначении дополнительного поддерживающего питания, в том числе и с назначением медикаментов. Алиментарное питание всегда предпочтительнее парентерального. Состояние питания, кроме веса, оценивается определением альбуминов сыворотки крови. При чрезмерно повышенном питании у тучных пациентов также может быть немало проблем (пункция вены и введение венозного катетера могут быть затруднены, ориентиры нечеткие, хирургические манипуляции утомительны) из-за часто возникающих послеоперационных дыхательных расстройств, высокого риска тромбоэмболии, раневой инфекции и расхождения швов. Несрочные операции в таких случаях целесообразно отложить до тех пор, пока не будет достигнуто существенного уменьшения веса.

Из лабораторных исследований оцениваются анализы крови и мочи. Коагулограмма анализируется в тех случаях, когда в анамнезе имеется нарушение свертываемости или наблюдалось чрезмерное кровотечение при предыдущей операции; пациент получал цитостатическую терапию или препараты, воздействующие на свертываемость; имеется острое или хроническое заболевание печени; имеются геморрагическая сыпь или спонтанные кровоизлияния.

Система органов дыхания. Система органов дыхания подлежит тщательному исследованию у каждого пациента. Рентгеноскопия грудной клетки обычно выполняется всем пациентам старше 45 лет, а также тем из них, кто подвергается хирургическому вмешательству на органах брюшной полости. Это служит скрининговым исследованием для выявления заболеваний легкого и как контроль состояния воздухоносных путей и ткани легкого. Операция на органах грудной клетки или брюшной полости без проведения специального лечения (проведения физиотерапевтического лечения, применения отхаркивающих средств и бронхолитических препаратов) в таких случаях может вызвать угрожающую жизни гипоксемию.

Сердечно-сосудистая система. Сердечно-сосудистая система исследуется тщательно. Уделяется особое внимание контролю артериального давления, частоте пульса, его ритму и любому признаку право- или левожелудочковой сердечной недостаточности. Основное требование - адекватный приток оксигенированной крови к жизненным органам: мозгу, сердцу, печени и почкам.

Функция печени. Все пациенты с желтухой и заболеванием печени, гепато-, спленомегалией в анамнезе или злоупотребляющие алкоголем должны пройти обследование на функцию печени, гепатит B, им должна быть выполнена коагулография.

Мочевыделительная система. Предоперационное исследование выполняется при подозрении на хроническую задержку мочи, то есть в ситуациях, когда пациент жалуется на неполное опорожнение мочевого пузыря.

Задачи медицинского персонала среднего звена.

Медперсонал данного звена в период подготовки к предстоящей операции ответственен за удаление и сохранение зубных протезов, колец и других драгоценностей, выполнение премедикации и указание времени ее выполнения в истории болезни, контроль диуреза. Чтобы уменьшить риск аспирации рвотными массами во время анестезии, пациенты обычно накануне дня операции получают легкий ужин и не получают никакой пищи или жидкости уже после 23.00 часов в день перед операцией. Если возможно, вечером накануне или рано утром перед операцией больной принимает душ.

Особо следует остановиться на вопросе о подготовке операционного поля. Дежурная медсестра обычно ответственна за мытье и бритье места операции. Брить лучше всего перед самой операцией, и лучше даже после введения больного в наркоз. И чем меньше времени пройдет между бритьем и выполнением разреза, тем меньше вероятность, что полученные во время бритья ссадины станут источником инфекции. Это особенно важно для тех пациентов, которым будет произведено внедрение в ткани инородного материала (металлический штифт, сосудистый протез и др.), так как бритье накануне вечером увеличивает риск инфицирования кожи. Пациентов не надо брить от “соска до колена” и полное бритье передней брюшной стенки, лона редко когда требуется, даже для выполнения операций на промежности. Тем более, что в последнее время с целью отграничения кожного покрова от раневой поверхности успешно применяется клеящаяся стерильная пленка.

2. Ранний послеоперационный период. Ранние послеоперационные осложнения

После выполнения операции и до восстановления трудоспособности больного различают три периода наблюдения за пациентом. После короткого периода непосредственного послеоперационного наблюдения анестезиологом в восстановительной палате с целью обеспечения полного возврата сознания, нормализации дыхания, артериального давления, пульса, а также если нет показаний для передачи его в отделение интенсивной терапии, пациента возвращают в общую палату. После выписки из хирургического отделения пациент все еще может нуждаться в наблюдении и восстановительном лечении хирурга. Это обеспечивается периодом амбулаторного лечения в поликлинике, санатории или программой постепенного восстановления активности в реабилитационном центре.

Угрожающие жизни осложнения, которые могут возникать в восстановительной палате: обструкция дыхательных путей, инфаркт миокарда, остановка сердца, кровотечение и дыхательная недостаточность. Эти осложнения могут возникнуть также и после перевода больного в общую палату. Однако при возникновении эти проблемы уже не угрожают жизни пациента и могут быть специфическими для выполненной операции.

Непосредственный послеоперационный уход

Распознавание и лечение основных угрожающих жизни осложнений, которые могут возникать в этот период, являются функциональной обязанностью врача отделения интенсивной терапии совместно с хирургом.

Обструкция дыхательных путей. Дыхательные пути всегда должны сохраняться свободными и чистыми. Главные причины обструкции следующие.

Западение языка может происходить в бессознательном состоянии больного после завершения сеанса общей анестезии. Потеря тонуса мускулатуры приводит к западению языка к задней стенке глотки и может усугубляться спазмом жевательных мышц во время выхода из бессознательного состояния. Осложняющим фактором проведения различных манипуляций анестезии могут быть травма языка или мягких тканей рта или глотки.

Инородные тела, типа зубных протезов и сломанных зубов, секретов и крови, содержимого желудка или кишечника, - частые источники обструкции дыхательных путей. Перед операцией должны удаляться зубные протезы и приниматься меры предосторожности для предотвращения аспирации желудочным содержимым.

Ларингоспазм может происходить при легкой степени потери сознания и усугубляться при недостаточной анестезии.

Отек гортани может наблюдаться у маленьких детей после травматичной попытки интубации или при инфекции (эпиглоссит).

Компрессия трахеи может наблюдаться при операции на шее и особенно опасна при кровоизлиянии после тиреоидэктомии или реконструкции сосудов.

Обструкция бронхов и бронхоспазм могут происходить из-за попадания инородного тела или аспирации раздражающим веществом; это может быть аллергической реакцией на медикаменты или осложнением астмы.

Внимание врачей должно быть направлено на определение и устранение причины обструкции дыхательных путей как вопроса крайней срочности. При хорошей проходимости воздушных путей гипоксия может быть обусловлена поствентиляционными осложнениями с несоответствием между вентиляцией и перфузией. С этим обычно хорошо справляются анестезиологи, вентилируя легкие газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Проводится газовый анализ крови.

Ишемия миокарда. Послеоперационная сердечная недостаточность может нарастать в раннем периоде, особенно у больных, имеющих в анамнезе предшествующие заболевания сердца, ишемию миокарда. Пациенты с ишемией могут жаловаться на сжимающую боль за грудиной. В периоде восстановления сознания единственным симптомом может быть гипотония. Если подозревается ишемия, немедленно выполняется ЭКГ и предпринимаются меры для постоянного наблюдения за сердечной деятельностью (кардиомониторинг).

Дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность определяется как неспособность поддерживать нормальные парциальные давления кислорода и углекислого газа (PO2 и PCO2) в артериальной крови. Тяжелая гипоксемия клинически проявляется цианозом кожи и слизистых, при самостоятельном дыхании - выраженной одышкой.

Другие специфические проблемы. Для специфических групп больных необходимо предусматривать тщательный текущий контроль, например, подвергающихся таким операциям как тиреоидэктомия, адреналэктомия, а также другим вмешательствам на фоне сахарного диабета, требующим заместительной терапии и тщательного наблюдения за давлением крови и электролитов плазмы. Пациенты, перенесшие операции на шее, должны наблюдаться на предмет накопления крови в ране (гематомы), которая может вызвать быстро развивающуюся асфиксию; больные, подвергающиеся операции на органах грудной клетки, крупных сосудах, на открытом сердце, требуют продолжительного сердечно-сосудистого мониторинга.

3. Послеоперационное ведение в общехирургической палате

Общий уход. После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется.