Предоперационный и послеоперационный периоды

4) ЧСС. Насосная функция сердца оптимальна при ЧСС 100—120 мин^–1; лечение нарушений ритма сердца — см. гл. 5.

5) При неэффективности консервативных мероприятий показана внутриаортальная баллонная контрпульсация.

в. Аритмии — см. гл. 5.

8. Активная профилактика дыхательной недостаточности позволяет свести к минимуму неблагоприятные последствия общей анестезии (снижение емкости и податливости легких, уменьшение ЖЕЛ и функциональной остаточной емкости легких).

а. Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами — так, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание. Эффективны в/в инфузия, скорость которой регулирует сам больной, и введение морфина в эпидуральное пространство.

б. Частое изменение положения тела, постуральный дренаж, стимуляция кашля, гипервентиляция, ранняя активизация, применение спиротренажера (для стимуляции глубокого дыхания) снижают риск послеоперационных дыхательных расстройств.

в. Разжижение мокроты — см. гл. 12, п. II.Б.13.д.

г. При необходимости прибегают к ингаляции кислорода. Нельзя забывать, что чистый кислород оказывает токсическое действие на легкие и может вызвать спадение альвеол из-за вымывания азота. При хронической гиперкапнии ингаляцию кислорода проводят с большой осторожностью из-за возможности угнетения дыхательного центра.

д. Бронходилататоры эффективны при бронхоспазме.

е. Для лечения долевых или сегментарных ателектазов используют бронхоскопию.

ж. Плановая ИВЛ в течение первых суток после операции показана в следующих случаях: сопутствующие среднетяжелые и тяжелые заболевания легких, общая слабость, преклонный возраст, острая дыхательная недостаточность, операции на органах грудной полости или верхних дыхательных путях с отсроченной экстубацией.

з. Дыхательная недостаточность и ее лечение — см. гл. 6, п. I.Б.

9. Если диурез в послеоперационном периоде падает ниже 0,5 мл/кг/ч, нужно немедленно начинать лечение. Олигурия (диурез ниже 400 мл/сут) характерна для преренальной и паренхиматозной почечной недостаточности. Анурия (диурез ниже 100 мл/сут) означает окклюзию почечной артерии, обструкцию мочевых путей или некроз коркового вещества почек. Лечение ОПН — см. гл. 7, п. II.

Б. Послеоперационные назначения. Все назначения после операции переписывают заново. Ни одно из предоперационных назначений не должно оставаться в силе.

1. Название выполненной операции и вид анестезии.

2. Основные физиологические показатели оценивают часто. В палате пробуждения это делают каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин — в течение следующих 2 ч и каждый час — в течение следующих 4 ч. Потом интервалы между измерениями постепенно увеличивают.

3. Сразу после операции обычно продолжает действовать правило «ничего внутрь». Прием пищи разрешают после полного восстановления сознания и функции кишечника. Выбор диеты — см. гл. 12, п. I.Б.3. При необходимости в раннем послеоперационном периоде назначают энтеральное или полное парентеральное питание.

4. Режим. Нужно указать разрешенный объем движений. Обычно рекомендуют как можно раньше вставать и ходить. Венозные катетеры, зонды и т. п. затрудняют движения, но отнюдь не служат противопоказанием к ранней активизации. Иногда целесообразно особое положение тела (сидячее, положение Фаулера и т. д.).

5. Ежедневное взвешивание больного, регистрация состава и объема вводимых растворов, объема мочи и других выделений облегчают инфузионную терапию.

6. Указания по уходу за дренажами, зондами, катетерами — см. гл. 12, п. I.Б.9.

7. Профилактика легочных осложнений. В раннем послеоперационном периоде изменение положения тела, стимуляция кашля и гипервентиляция показаны каждые 2—3 ч; спиротренажер — каждый час. Некоторым больным назначают постуральный дренаж и перкуссионный массаж.

8. Инфузионная терапия. Назначения пересматривают как минимум ежедневно (см. гл. 13, п. IV).

9. Лекарственные средства. Все назначения должны быть сделаны заново. Указывают все препараты, которые должен получать больной, включая те, которые он принимает постоянно. Обычно назначают наркотические анальгетики (морфин, петидин); наиболее эффективно частое введение малых доз. Для тяжелобольных целесообразна длительная в/в инфузия морфина под наблюдением персонала. Скорость инфузии должна обеспечивать полное обезболивание и как можно меньше угнетать дыхание.

10. Уход за ранами: тип повязки, частота перевязок, лекарственные средства для открытого лечения ран.

11. Специальные указания: например, измерение окружности живота или сбор отделяемого по дренажам.

12. Лабораторные исследования. Общепринятых схем для послеоперационного периода нет. Обычно регулярно измеряют гематокрит и электролиты плазмы. Все остальные анализы назначают в соответствии с характером хирургического заболевания и видом операции.

13. Перечень состояний, о возникновении которых необходимо поставить в известность лечащего врача. Сюда могут быть включены лихорадка, изменения диуреза, результатов анализов и т. п. Для раннего послеоперационного периода врач должен указать допустимые значения основных физиологических показателей.

В. Заполнение истории болезни

1. Послеоперационное заключение должно включать: диагноз до операции, диагноз после операции, название операции, вид анестезии, фамилии хирурга и ассистентов, операционные находки, объем кровопотери, перелитые компоненты крови и кровезаменители, установленные дренажи и зонды, взятые на исследование образцы, осложнения, состояние после операции.

2. При описании послеоперационного состояния указывают психический статус, основные физиологические показатели, диурез, состояние повязок, дренажей, зондов.

3. Содержание дневниковых записей определяется в первую очередь характером проведенной операции. Кроме того, они должны отражать динамику общего состояния больного и основных физиологических показателей.

IV. Выписка

А. Подготовку к выписке начинают заранее, чтобы избежать необоснованного пребывания в больнице.

1. С больным проводят беседу, во время которой объясняют, как будет проходить выздоровление, дают рекомендации по режиму, диете, медикаментозному лечению, уходу за ранами и дренажами.

2. Обеспечивают больного специальным оборудованием, если оно необходимо.

3. Назначают послеоперационный визит к врачу, в лабораторию и в кабинет физиотерапии.

Б. Назначения желательно сделать за 24 ч до выписки. Они должны включать:

1. Дату и время выписки.

2. Диагноз при выписке.

3. Дату и время повторных визитов.

4. Лекарственные средства: доза, способ применения, количество, выданное на руки.

В. В историю болезни вносят эпикриз.

Литература

1. Polk, H. C., Jr. Principles of preoperative preparation of the surgical patient. In D. C. Sabiston, Jr. (ed.), Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (14th ed.). Philadelphia: Saunders, 1991.

2. Wilmore, D. W., et al. (eds.). American College of Surgeons Care of the Surgical Patient. New York: Scientific American, 1993.

Анестезия и премедикация

Ч. Лаурито и Р. Розенквист

V. Премедикация — это применение лекарственных средств для подготовки больного к общей или местной анестезии.

А. Цели:

1. Снятие психоэмоционального напряжения.

2. Уменьшение секреции слюны и слизи в дыхательных путях.

3. Подавление нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардия, аритмии), обусловленных:

а. Потоком афферентной импульсации от трахеи во время ларингоскопии и интубации.

б. Изменением сердечного выброса и ОПСС под действием ингаляционных анестетиков.

в. Применением суксаметония хлорида.

4. Усиление анальгезии и углубление сна на стадии вводной анестезии.

5. Уменьшение неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика.

6. Снижение риска тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

7. Профилактика аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии.

Б. Общие сведения

1. После премедикации больной должен находиться в сознании, быть сонным, спокойным и контактным.

2. Психологическая подготовка. Взаимопонимание между врачом и больным снижает потребность в транквилизаторах и седативных средствах. Подробная беседа, внушение и эмоциональная поддержка — неотъемлемые компоненты подготовки к операции. Особенно важно установить контакт с ребенком, которому предстоит операция, и с его родителями. Грудным детям младше 6 мес транквилизаторы обычно не требуются.

3. Дозы лекарственных средств зависят от возраста, веса, физического и психического статуса. Тяжелобольным и ослабленным, а также грудным детям и пожилым людям нужны меньшие дозы седативных средств и транквилизаторов. При психомоторном возбуждении, напротив, могут потребоваться более высокие дозы.

4. Выбор препарата и времени его применения играет немаловажную роль. Учитывают вид хирургического вмешательства, его продолжительность и место проведения (поликлиника или больница).

5. Если применяют комбинацию нескольких препаратов (например, фентанил и мидазолам), начинают с минимальных доз, которые постепенно увеличивают до получения желаемого результата. Препараты различных фармакологических групп могут действовать синергично, то есть взаимно усиливая действие друг друга. В результате нежелательные побочные эффекты могут оказаться сильнее, чем при использовании каждого из этих препаратов в отдельности.

В. Лекарственные средства

1. Бензодиазепины обладают анксиолитической, седативной и снотворной активностью; оказывают слабое миорелаксирующее действие; имеют широкий терапевтический диапазон и относительно низкую токсичность; взаимодействуют с хлорными каналами — рецепторами ГАМК, усиливая действие ГАМК (основного тормозного медиатора ЦНС); подавляют тревогу, вызывают амнезию и сонливость без выраженного угнетения дыхания и кровообращения; не устраняют боль. Стандартные дозы для взрослых:

а. Мидазолам, 1—5 мг в/в, начало действия через 5 мин, максимальный эффект — через 30 мин.

б. Диазепам, 5—20 мг внутрь, максимальный эффект — через 60 мин.

в. Лоразепам, 1—4 мг в/м, максимальный эффект — через 2 ч.

2. Барбитураты оказывают седативное и снотворное действие и вызывают легкую амнезию. Анальгетическим действием они не обладают. Барбитураты кратковременного действия (тиопентал натрия) вводят в/в непосредственно перед началом местной анестезии, поскольку многие больные предпочитают спать во время инъекции местного анестетика. Стандартные дозы для взрослых: