Предоперационный и послеоперационный периоды

XII. Дренирование плевральной полости

А. К дренированию плевральной полости прибегают при травмах груди для эвакуации воздуха или крови, после торакальных операций, при эмпиеме плевры, спонтанном пневмотораксе, ятрогенном пневмотораксе или хилотораксе, а также для удаления опухолевого выпота при злокачественных новообразованиях. В ряде случаев более целесообразны плевральная пункция или выжидательное консервативное лечение.

Б. Один дренаж обычно устанавливают после внелегочных торакальных операций, в отсутствие серьезного повреждения паренхимы легких и большой утечки воздуха. Разрез кожи делают на один межреберный промежуток ниже того межреберья, через которое дренаж будет введен в плевральную полость.

В. Два дренажа устанавливают при необходимости удалить и жидкость, и воздух. Дренажи вводят в плевральную полость через разные межреберные промежутки.

Г. При травме дренаж устанавливают в пятом межреберье по средней подмышечной линии (см. рис. 25.20). Независимо от того, насколько экстренна ситуация, дренаж никогда не устанавливают вслепую, без пальцевого исследования подкожного канала и плевральной полости, и никогда не используют троакар. Следят за тем, чтобы дренаж не перегнулся, а его дистальное отверстие находилось внутри плевральной полости.

Д. После пневмонэктомии дренажи не устанавливают, позволяя жидкости заполнить пустую плевральную полость.

Е. Наружный конец дренажа не должен оставаться открытым под атмосферным давлением, поскольку это приводит к тотальному пневмотораксу.

Ж. При дренировании плевральной полости используют либо водяной затвор, либо вакуумную дренажную систему.

З. Пассивное дренирование с водяным затвором эффективно при небольшом количестве отделяемого (жидкости или воздуха). Сосуд с водой устанавливают на 15 см ниже грудной клетки. Наружный конец дренажа опускают в сосуд на 1—2 см ниже уровня воды. Во время вдоха разрежение в плевральной полости увеличивается, вода засасывается в дренаж, и атмосферный воздух не может проникнуть в плевральную полость. Во время выдоха и при кашле воздух выталкивается из дренажа под воду. Таким образом, водяной затвор служит клапаном, препятствующим попаданию воздуха в плевральную полость.

И. Аспирационное дренирование показано при отделении большого количества жидкости или воздуха. Используют классическую трехбаночную систему или аспиратор Плеврэвак, работа которого основана на том же принципе (см. рис. 25.22). Обычно достаточно отрицательного давления 15—20 см вод. ст., чтобы в бутыли, соединенной с источником вакуума, появились пузырьки воздуха.

К. Дренаж должен функционировать непрерывно, поэтому нужно следить за его проходимостью. Нельзя пережимать дренаж, особенно при выделении воздуха: это опасно развитием напряженного пневмоторакса. Дренажную систему располагают ниже кровати больного, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости в плевральную полость.

Л. Строгих правил относительно сроков удаления дренажей нет. Дренажи извлекают после расправления легкого, излечения пневмоторакса, полной эвакуации жидкости или прекращения выделения воздуха.

М. Удаление дренажа (см. рис. 25.21). Марлевую подушечку обильно смазывают вазелиновой мазью. Больного просят сделать глубокий вдох и выполнить пробу Вальсальвы, чтобы снизить риск попадания воздуха в плевральную полость. В это время одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, а другой быстро извлекают дренаж. Поверх подушечки накладывают сухую марлевую повязку, которую фиксируют лейкопластырем. Через 12—24 ч повязку можно снять.

XIII. Чрескожное катетерное дренирование проводят с диагностической или лечебной целью при скоплениях жидкости в брюшной полости и вне ее. В одних случаях метод позволяет добиться излечения, избежав операции, в других — существенно облегчить состояние больного. По сравнению с обычным дренированием чрескожная установка катетера менее травматична, позволяет избежать кровопотери и может проводиться под местной анестезией.

А. При подозрении на абсцесс показаны УЗИ или КТ. Проводят аспирационную биопсию подозрительного участка и материал немедленно отправляют на бактериологическое исследование. Показаны бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Для исключения злокачественного новообразования нужно цитологическое исследование.

1. Вопрос о чрескожном дренировании решают после получения результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

2. Для чрескожного катетерного дренирования абсцесса (независимо от его локализации) должны быть выполнены следующие требования:

а. Сформировавшийся однокамерный абсцесс.

б. Безопасный подход к абсцессу.

в. Совпадение мнений хирурга и рентгенолога (или специалиста по УЗИ).

г. Возможность проведения открытой операции в случае неудачи или осложнений.

Б. Чрескожное дренирование желчных путей применяют как в предоперационном периоде (для декомпрессии при механической желтухе), так и после операции (для лечения осложнений).

1. Подготовка: развернутая коагулограмма и эмпирическая антибиотикопрофилактика.

2. Катетеризацию желчных путей выполняют осторожно, избегая повреждения плевры и ободочной кишки. После пункции правого или левого печеночного протока для прохождения места обструкции используют гибкий проводник. Сейчас выпускаются различные катетеры, предназначенные как для внутреннего, так и для наружного дренирования желчных путей.

3. Катетер ежедневно промывают физиологическим раствором. Антибиотики назначают с профилактической целью перед установкой катетера и с лечебной целью — при появлении признаков холангита, самого частого и серьезного осложнения.

4. Успех в немалой степени определяется технической оснащенностью и опытом персонала рентгенологического отделения.

В. Чрескожному дренированию доступны почти все анатомические области брюшной полости. Метод с успехом используется в лечении абсцессов печени и почек.