Отчет по производственной практике на базе Территориального фонда обязательного медицинского страхования

     Организационно-правовая база системы обязательного медицинского страхования определяется нижеследующими законодательными актами. 

Закон РФ “О медицинском  страховании граждан  в РФ” от 28.06.91 №4741-1.

     Настоящий Закон определяет правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности  населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических  условиях и обеспечивает конституционное  право граждан Российской Федерации  на медицинскую помощь.

     В Законе говорится, что “медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья”. Его целью является гарантия гражданам получения медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансирование профилактических мероприятий.

     В Законе также определяется, что медицинское  страхование в нашей стране осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Но из интересов работы рассматриваться  будут лишь те пункты, которые определяют базу обязательного медицинского страхования.

     “Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

     В качестве субъектов медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.”

     Страхователями  при обязательном медицинском страховании  являются:

     для неработающего населения — местная  администрация; для работающего  населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий.

     Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

     Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием².

     Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские  институты, другие учреждения, оказывающие  медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Определяются  права и обязанности граждан  РФ, лиц не имеющих гражданство  РФ, стахователя, страховой медицинской  организации, медицинских учреждений; определяются источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации. 

Постановление ВС РФ от 24.02.93 г. N 4543-1: положение “О порядке  финансирования ОМС  граждан на 1993 год”, положение “О федеральном  фонде ОМС”, положение  “О территориальном  фонде ОМС”, положение  “О порядке уплаты страховых взносов  в фонды ОМС”.

     В данном документе утверждается:

     положение о ФФ ОМС;

     положение о ТФ ОМС;

     положение о порядке уплаты страховых взносов  в ФФ и ТФ ОМС.

     Постановляется  правительству РФ:

     назначить исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

     разработать и утвердить положения, регламентирующие финансовое взаимодействие, учет и  отчетность в системе обязательного  медицинского страхования.

     Для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, также  устанавливается размер страховых  взносов на ОМС в размере 3,6% к  ФОТ в следующем соотношении:

     в ФФ ОМС — 0,2%;

     в ТФ ОМС — 3,4%.

     Так как нас, в первую очередь, интересует деятельность ТФ ОМС, то ознакомимся  подробней с положением “О ТФ ОМС”.

     ТФ  ОМС создается правительством республики в составе РФ, Советом  народных депутатов и администрацией автономной области, автономного округа, края, области для реализации государственной  политики в области ОМС как  составной части государственного социального страхования.

     ТФ  ОМС является  самостоятельным  государственным некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, является юридическим  лицом и подотчетен соответствующим  органам  представительной и исполнительной власти.

     Определяются  задачи Территориального фонда:

     обеспечение реализации  Закона  Российской  Федерации  “О  медицинском страховании  граждан в Российской Федерации” и предусмотренных законодательством  РФ прав граждан в системе ОМС;

     обеспечение всеобщности ОМС с условием достижения социальной справедливости и равенства  всех граждан  в системе ОМС;

     обеспечение финансовой устойчивости  системы  ОМС.

     А также его функции:

     аккумулирование финансовых средств на ОМС;

     осуществление финансирования ОМС;

     осуществление финансово-кредитной деятельности  по  обеспечению системы ОМС;

     разработка  правил и нормативной базы ОМС  на соответствующей территории;

     осуществление контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов, а  также за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС  граждан;

     согласование  совместно с заинтересованными  органами³ тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;

     осуществление других мероприятий  по  организации  обязательного медицинского страхования  граждан.

     Определяются  финансовые средства ТФ ОМС, которые  находятся  в  государственной  собственности Российской Федерации  и изъятию не подлежат. А также  источники их формирования:

     часть страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих  субъектов, независимо от форм  собственности, а также средств, предусматриваемых  органами исполнительной власти в соответствующих  бюджетах на ОМС неработающего населения;

     доходы, получаемые от использования временно свободных финансовых средств и  нормированного страхового запаса финансовых средств  Территориального фонда;

     финансовые  средства, взыскиваемые со страхователей,  медицинских учреждений и других юридических и  физических  лиц  в результате  предъявления им регрессивных требований;

     добровольные  взносы физических и юридических  лиц;

     иные  поступления, не запрещенные  законодательством  РФ.

     Положением  определяется, что норматив финансовых средств, выделяемых ТФ на выполнение им управленческих функций, устанавливается  исполнительным  директором по согласованию с правлением ТФ ОМС⁴.

     Также говорится, что “временно свободные  финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных  государственных ценных бумаг”.

     Определяются  цели, на которые могут быть использованы доходы от использования временно свободных  финансовых средств и нормированного страхового  запаса  финансовых  средств  ТФ ОМС.

     Определяется  принцип руководства деятельностью  ТФ, которое осуществляется правлением и его постоянно действующим  исполнительным органом — исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором, а также состав правления  ТФ ОМС и его функции.

     Определяются  задачи и функции филиалов ТФ ОМС  и принципы контроля как деятельности филиалов, так и ТФ ОМС.

     Определяются  особые условия деятельности ТФ ОМС.

     Финансовые  средства Территориального фонда,  не  израсходованные  в истекшем году, изъятию не подлежат и при  утверждении ассигнований из бюджета  на следующий год не учитываются.

     Работники Территориального фонда приравниваются по  условиям  медицинского и бытового обслуживания к  работникам  аппарата  соответствующих органов исполнительной власти. 

Письмо  Федерального фонда  ОМС от 19 августа 1993 г. N 03-01"Об организации  работы территориального фонда"

     Содержит  нормативно-методические документы  для организации деятельности территориальных  фондов обязательного медицинского страхования. 

Постановление СМ РФ от 22.09.93 N 930: положение  “Об исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного  медицинского страхования”.

     Данный  документ включает в себя общие положения, основные задачи и функции исполнительной дирекции ФФ ОМС, а также определяется порядок взаимодействия с ТФ ОМС. 

Постановление ФФ ОМС 19.08.93 г. №03-01: “Временный порядок  финансового взаимодействия и расходования средств  в системе обязательного  медицинского страхования  граждан”.

     Определяются  условия и принципы финансового  взаимодействия всех субъектов в  системе ОМС. 

Постановление ВС РФ 1.06.93 г. N 5312-1 “О финансировании государственных  расходов из республиканского бюджета РФ в III квартале 1993 года”.

     Определяется  роль и место бюджетного финансирования в системе ОМС.

1.1.5 Основные технико-экономические  показатели деятельности  ТФ ОМС в 1995-1996 годах

     Основой деятельности ТФ ОМС, исходя из законодательных  актов, является создание методической базы ОМС на закрепленной территории, контроль за выполнением своих обязанностей ЛПУ и СМО, а также сбор, аккумулирование  и распределение средств.

     Первые  два показателя имеют под собой  качественную основу и трудно поддаются  количественной оценке. Для их анализа  можно использовать данные проверок, осуществляемых ФФ ОМС по приказу  Президента РФ, которые говорят о  низкоэффективной работе ТФ ОМС по их улучшению.

     Анализ  следующих показателей основан  на данных бухгалтерского баланса и  сводной отчетности деятельности ТФ ОМС.

     Сбор  средств ТФ ОМС и его филиалов в 1995-1996 годах составил соответственно 85 258 и 115460 млн. руб. в абсолютных ценах. При пересчете данных значений в  сопоставимые цены используют индекс повышения оплаты труда, который  на конец 1996 год в среднем по области  был равен 1,43. Т.о. получаем поступление  средств от предприятий и организаций  в 1995 году в ценах 1996 года 121919 млн. руб., т.е. за 1996 год собираемость налога на ОМС упала на 5,3% по сравнением с 1995 годом.

     Табл. 1