Особенности работы руководителей ЛПУ по повышениюКМП

      
 
 
 
 
 
 
 
 

3. ЭТАПЫ СТАНДАРТИЗОВАННОГО КОНТРОЛЯ

      КАЧЕСТВА  МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

   Управление качеством медицинской помощи, оказываемой населению медицинской организацией на основе стандартизированного контроля осуществляется в несколько этапов:  

   1. стандартизация процессов;

   2. внедрение стандартов и обеспечение  их применения;

   3. оценка результатов внедрения стандартов. 

      3.1 Этап стандартизации процессов

        Первый этап стандартизации процессов включает следующие последовательно осуществляемые действия:

   1. Определение видов деятельности, услуг, стандартных операций и  процедур для каждого из подразделений медицинской организации;

   2. Анализ на наличие действующих международных, национальных и региональных стандартов;

   3. Выявление необходимых стандартов  медицинской помощи и ознакомление  с их содержанием;

   4. Разработка локальных стандартов (стандартов медицинской организации).

        Процесс разработки стандартов медицинской организации должен быть продуманным и систематизированным на основе общепринятого научно-обоснованного подхода, и иметь четкие эволюционные алгоритмы процесса разработки (рис.1).

        Формализованный процесс разработки стандартов положительно отражается на их качестве и обеспечивает единый методологический подход. 

         Организация разработки стандартов медицинской помощи

     1. Создание стандартов медицинской помощи уровня медицинской организации – трудоемкий процесс, который требует определенного времени и ресурсов.

     2. Администрацией медицинской организации должны быть продуманы пошаговые этапы процесса, определены основные участники, рассчитаны необходимые ресурсы и средства, которые понадобятся для создания и внедрения стандартов медицинской помощи.

     3. Координация деятельности по созданию стандартов должна осуществляться заместителем главного врача медицинской организации, на которого возложено руководство системой управления качеством медицинской помощи.    

      Создание рабочей группы по разработке стандартов

       При создании рабочей группы  необходимо использовать формализованные методы подбора ее членов и оценки их компетентности.  

   Рисунок 1. Процесс разработки стандартов медицинской помощи

 

 

 

 

 

 
 

  

   В состав рабочей группы включают ведущих  специалистов медицинской организации, которые имеют клинический опыт по специальности и

   определенные  знания и навыки в области доказательной  медицины. Рекомендуется привлекать внешних консультантов (ведущие научные работники и региональные эксперты по разрабатываемой тематике и смежным дисциплинам), представителей профессиональных ассоциаций, организаций, представляющих пациентов, средний медицинский персонал. Количественный состав рабочей группы варьируется в разных масштабах и в среднем составляет 5-7 человек. Состав рабочей группы может быть изменен в процессе разработки стандартов, однако желательно обеспечить стабильность состава для избежания смысловых неточностей и неправильного толкования. Необходимо, чтобы уровень знаний и подготовки членов рабочей группы постоянно совершенствовался, в соответствии с развитием медицинской науки. 

      Оценка методологического качества существующих стандартов

       С целью оценки методологического качества найденных стандартов медицинской помощи рекомендуется использовать международный опросник AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation/Опросник по экспертизе и аттестации руководств), который был рекомендован к использованию ВОЗ [11].

      Основной задачей использования  опросника AGREE является принятие решения о возможности применения разработанного стандарта в медицинской практике. Помимо этого, AGREE дает оценку ожидаемой эффективности клинических рекомендаций, т.е. вероятности достижения желаемого результата, однако, не позволяет оценить влияние рекомендаций на клинический исход заболевания у конкретного больного.

      Стандарты медицинской помощи, отобранные  в результате поиска и соответствующие  критериям включения/исключения, распространяются между членами рабочей группы для дальнейшей оценки, и принятия решения о том, какие из найденных стандартов может (могут) стать основой для адаптации. Каждый стандарт оценивается группой экспертов (не менее 2 человек). По итогам экспертизы рассчитываются баллы (от 0 до 100) и выставляются следующие итоговые оценки:

   «Настоятельно рекомендую»,

   «Рекомендую с оговорками и изменениями»,

   «Не рекомендую»,

   «Неуверен (а)».

     При оценке существующих документов  следует иметь в виду, что критерии AGREE – это «золотой стандарт» или эталон. На практике ни один из разрабатываемых документов не может полностью соответствовать эталону. Поэтому основная задача состоит не в выставлении оценки, а выявлении недостатков и слабых сторон, которые следует учесть при составлении стандартов медицинской помощи. 

     Формирование проектов стандартов

     После проведения поиска, критической  оценки методологического качества  существующих стандартов, рабочая  группа принимает решение о  том, какие именно рекомендации из отобранных стандартов войдут в окончательный вариант создаваемого документа. На данном этапе важным является не допустить изменения рекомендаций, основанных на научно доказанных фактах, за исключением тех случаев, когда новые доказательства появились уже после выхода адаптируемого стандарта.

       В процессе обобщения данных, полученных из разных источников  и формирования проектов стандартов, рабочая группа может столкнуться  с внутренними разногласиями.  В этом случае рабочая группа  должна принимать коллективные решения по ряду вопросов, которые  нуждаются в достижении консенсуса – принятия соглашения на основе мнения, отражающего точку зрения большинства участников группы. 

     Апробация проектов стандартов

      После окончательного согласования  членами рабочих групп всех вопросов и разногласий, проектные образцы стандартов медицинской помощи предоставляются для практической оценки и анализа в свете реальных клинических ситуаций.

       В процессе апробации должны  быть оценены жизнеспособность  стандартов, соответствия их требований реалиям конкретного медицинского учреждения и специфики оказания медицинской помощи. Для наибольшей объективизации результатов проведения апробации можно использовать специальные анкеты, адаптированные из опросника AGREE Instrument (Приложение 1).

     Все замечания, дополнения, поправки  и рекомендации по их структуре,  формату, клиническому содержанию  и др. вносятся в специальные  формы (Приложение 2).

    

     Доработка стандартов с учетом результатов апробации

     Полученные после апробации замечания направляются членам рабочей группы – специалистам соответствующих профилей, осуществлявших разработку проектов стандартов. Они оценивают замечания с позиций актуальности, профессиональной грамотности и степени их доказательности. Окончательно откорректированные замечания вносятся затем в структуру первоначальных стандартов. 

     Внешняя экспертиза методологического и клинического содержания

     разработанных стандартов

     Оценка методологического и клинического  содержания созданных проектных  образцов стандартов проводится экспертным советом по окончании их доработки. При необходимости привлекаются независимые эксперты,  которые не должны входить в состав рабочих групп по разработке стандартов.

      Помимо определения доказательности  и клинической адекватности созданных стандартов, экспертами также должен быть проведен анализ объективности внесения членами рабочей группы изменений, сделанных в соответствии с поступившими после апробации замечаниями.

      По окончании проведения экспертизы, в случае наличия замечаний, эксперты подают письменное заключение. Заключение рассматривается рабочей группой, которая вносит соответствующие изменения в структуру стандарта.

      Впоследствии, на усмотрение руководителя медицинской организации, прошедшие экспертизы проекты стандартов направляются на повторную экспертизу в другую соответствующему по профильную медицинскую организацию.

    

     Утверждение разработанных стандартов

     После окончательной доработки  и проведения оценки экспертами, экспертный совет должен вынести  одно из решений: одобрить и рекомендовать их к утверждению; возвратить на доработку для повторного прохождения определенных уровней и устранения недостатков.

     После получения одобрения стандарты  медицинской помощи утверждаются  приказом главного врача для  применения в медицинской организации. 

      3.2 Этап внедрения стандартов и обеспечение их применения

      Внедрение медицинских стандартов означает организацию оказания медицинских услуг в лечебно-профилактических организациях в соответствии с объемом и видом медицинской помощи, определенном в стандарте.

      Обязательным условием достижения  желаемого эффекта при этом  будут выявление и изучение  основных факторов, оказывающих  влияние на движение стандартов  от медицинских работников к  пациенту.

       С учетом того, что стандарты в первую очередь ориентированы на поставщика медицинских услуг, одним из наиболее важных элементов их успешного внедрения является поддержка стандартов специалистами. Вместе с тем, теории изменений и данные исследований в области улучшения качества демонстрируют, что специалисты будут выступать против изменений, которые, по их мнению, являются угрозой для их профессиональной компетентности и самостоятельности. Особенно это сопротивление выражено в случаях, когда процесс внедрения не имеет формы диалога, а носит однонаправленный, административный характер. В этой связи залогом успешного внедрения стандартов является активное участие самих специалистов медицинской организации в процессе разработки стандартов. 

      Для успешного внедрения стандартов в медицинской организации следует разработать план мероприятий, который включает:

  1. Издание и распространение  стандартов в виде единого сборника; инсталляция электронной версии стандарта в информационные системы медицинской организации; размножение таблиц, схем, алгоритмов, облегчающих восприятие требований стандарта (могут быть использованы как наглядный материал, размещенный на стендах ординаторских, кабинетов, на столах и пр.).

  2. Обучение медицинских работников применению стандартов в своей профессиональной деятельности. Обучение организуется непосредственно в медицинской организации с привлечением ведущих специалистов, участвовавших в разработке стандартов. При необходимости отдельные специалисты направляются для прохождения усовершенствования в учреждениях последипломного образования. Для обеспечения непрерывности образования при планировании мероприятий (научно-практические конференции, клинические разборы, школы и т.д.) шире включать вопросы разработки и внедрения стандартов с анализом результатов и проблем по их внедрению.