Особенности иммунного статуса у пациентов с нарушением функции щитовидной железы экогенного характера

является также повышение образования Т3 из Т4. При длительной йодной недостаточности развивается не только гиперплазия и гипертрофия тиреоцитов, но также их очаговая дистрофия, некробиоз, склероз. В крови больных появляются гормонально неактивные соединения (тиреоальбумин и да.), что способствует снижению синтеза тироксина, повышению уровня тиреотропина и дальнейшему росту щитовидной железы и образованию в ней узлов.

2.Большое значение в развитии зоба имеет также недостаточный синтез тиреоглобулина в эндемичной местности, что приводит к недостаточному образованию тироксина.

3.Аутоиммунные факторы, по современным представлениям, играют большую роль в развитии эндемического зоба. У больных с эндемическим зобом имеются нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Ферментные дефекты синтеза гормонов сопровождаются выделением в кровь аномальных, йодированных белков, что способствует развитию аутоиммунных процессов, аутоиммунной агрессии и дегенеративным процессам в щитовидной железе. В ответ на повреждающее действие аутоиммунных процессов развивается гиперплазия щитовидной железы, поддерживающая состояние эутиреоза. Однако длительно существующий аутоиммунный процесс в щитовидной железе приводит к постепенному снижению функциональной активности железы — гипотиреозу. Установлено, что уже в начальных стадиях эндемического зоба имеется скрытый или субклинический (“химический”) гипотиреоз, способствующий дальнейшему росту зоба и формированию узловых форм.

Патанатомия

Выделяют три морфологических формы эндемического зоба (макроскопичсски): диффузную, узловую и диффузно-узловую (смешанную).

По гистологическому строению различают паренхиматозный и коллоидный зоб.

Коллоидный зоб состоит из фолликулов, заполненных коллоидом. Коллоидный зоб подразделяется на макрофолликулярный (фолликулы крупные, кистоподобные, эпителий уплощен); микрофолликулярный (фолликулы мелкие) и макро-микрофолликулярный (смешанный) (сочетание двух указанных выше форм). Возможен также пролиферирующий коллоидный зоб с разрастанием эпителия в виде сосочков.

Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов в виде солидных структур с формированием мелких фолликулоподобных образований без коллоида или с небольшим его количеством.

Возможно сочетание коллоидного и паренхиматозного зоба.

Клиника

Клиника эндемического зоба определяется формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Даже при эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем.

По мере увеличения зоба и сдавления прилежащих органов появляются жалобы на чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа; на затрудненное дыхание, иногда глотание, при сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Увеличенная щитовидная железа умеренно плотна.

Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба.

Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений. Для узлового зоба характерно опухолевидное разрастание ткани щитовидной железы в виде узла, остальные отделы железы обычно не увеличены и не прощупываются. При смешанном зобеимеет место сочетание диффузной гиперплазии и узла.

Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг шеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают эутиреодный и гипотиреодный зоб. У 70-80 % больных имеется эутиреодное состояние.

Осложнения эндемического зоба, как правило, развивается при больших степенях увеличения щитовидной железы:

              сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов;

              развитие “зобного сердца” — т. е. гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие механического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосудов;

              кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением;

              струмит (воспаление зобно-измененной щитовидной железы, клинически сходное с подострым тиреоидитом);

              злокачественное перерождение зобно-измененной щитовидной железы (обычно узловых форм).

Классификация размеров зоба

В 1994 г. ВОЗ предложила новую классификацию размеров зоба. Она представлена в таблице.

Таблица. Классификация размеров зоба. (ВОЗ,1994г.).

Согласно рекомендациям ВОЗ “щитовидная железа считается увеличенной, если размеры каждой из долей при пальпации больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента”.

Классификация

1.Степень увеличения щитовидной железы (размеров зоба).

2.Форма эндемического зоба (морфологическая). 2.1.Диффузный.

2.2.Узловой.

2.3. Смешанный (диффузно-узловой).

3. Функциональное состояние щитовидной железы.

3.1.Эутиреоидный зоб.

3.2 Гипотиреоидный зоб.

4. Локализация зоба:

4.1.Обычно расположенный. 4.2.Частично загрудинный.

4.3.Кольцевой.

4.4.Дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).

Что касается иммунного статуса, мы можем сказать о том, что

1. У больных эндемическим зобом существенно страдает фагоцитарная, рецепторная и метаболическая активность нейтрофилов и отмечаются изменения факторов гуморальной естественной резистентности организма, характеризующиеся депрессией комплементарной и бактерицидной активности сыворотки крови.

2. В патогенезе эндемического зоба существенную роль играют иммунные и аутоиммунные нарушения, что подтверждается наличием Т-лимфоцитопений, снижением уровня теофиллинчув-ствительной субпопуляциитиму с зависимых лимфоцитов у 50% больных и повышением концентрации в сыворотке крови тирео-глобулина и антител к нему.

3. Оперативное вмешательство на щитовидной железе при узловой и смешанной формах эндемического зоба не вызывает в раннем послеоперационном периоде выраженных изменений в иммунном статусе и системе неспецифической защиты организма по сравнению с дооперационными показателями, что обусловлено относительно небольшим объемом операции, адекватным обезболиванием и отсутствием гнойных осложнений.

4. При узловой и смешанной формах эндемического зоба у больных Прибайкальского региона содержание тиреоидных гормонов и тиреотропина свидетельствует об эутиреоидном состоянии. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдается кратковременное повышение уровнятироксина с последующей его нормализацией. Резекция щитовидной железы преимущественно снижает концентрацию трийодтироннна.

5. Экскреция неорганического йода с мочой у больных эндемическим зобом в Прибайкалье существенно не отличается от соответствующего показателя практически здоровых людей и свидетельствует, что йодная недостаточность не является единственным фактором в механизме развития эндемического зоба.

6. Уровни цитрата, сукцината и липидов в сыворотке крови отражают эутиреоидный характер течения эндемического зоба и повышение тиреондного статуса при токсическом зобе.

7. Концентрация МСМ в сыворотке крови, связанная со степенью эндогенной гормональной интоксикации, может быть ис-пользрвана для оценки функциональной активности щитовидной железы.

8. Ультраструктурная картина ткани щитовидной железы у больных эутиреоидным эндемическим зобом характеризуется выраженным полиморфизмом с признаками эу-, гипо- и гиперти-реоза, обильной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и эозинофилами фолликулярной ткани, что свидетельствует о наличии аутоиммунного компонента в патологическом процессе.

9. Морфометрическне особенности строения щитовидной железы при эндемическом зобе характеризуются нарушением взаимоотношений в системе: коллоид-паренхима-строма, свидетельствующим об изменении как функции, так и ее гистоструктуры. Эндемический зоб сопровождается значительным развитием соединителыютканиой стромы и лимфоплазмоцитарнои инфильтрацией, что подтверждает, присутствие в механизме его возникновения аутоиммунных реакций и иммунных нарушений.

10. Хирургическое лечение больных нодозной формой эндемического зоба представляет собой единственный эффективный способ, устраняющий коренным образом как морфологический субстрат патологического состояния, так и встречающиеся при этом заболевании осложнения, в том числе и переход в злокачественный процесс.

11. Объем резекции щитовидной железы при эндемическом зобе определяется размерами и количеством узловых образований в ней, так как функциональная активность железы при этой патологии не страдает. Сочетание суб- и эпифасциальнон методик резекции щитовидной железы приводит к снижению частоты интраоперационных осложнений.

12. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных узловой и смешанной формами эндемического зоба позволяет признать хорошие результаты у 79,2%, удовлетворительные у 12,5% и неудовлетворительные — у 8,3% пациентов.

                            Хронический аутоиммунный тиреоидит.

Еще одним не менее важным заболеванием щитовидной железы,на которое влияют экогенные факторы является хронический аутоиммунный тиреоидит или болезнь Хашимото.

Хронический аутоиммунный тироидит впервые был описан X. Хашимото в 1912 г. С тех пор наши представления об этом заболевании стали значительно глубже и полнее. Однако и в настоящее время аутоиммунный тироидит (АИТ) является одной из важнейших и актуальных проблем современной эндокринологии в связи с неизученностью этиологии, не­достаточной ясностью патогенетических механизмов, отсутствием объективных и надежных методов диагностики, включая иммунологические. В последние годы появились фундаментальные работы, посвященные иммунологии аутоиммунные заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Полученные данные нуждаются в обобщении, критическом анализе, поскольку выводы авторов нередко противоречивы.

Факторы, предрасполагающие к развитию АИТ, можно разделить на генетические (носительство определенных HLA-антигенов) и средовые. К последним относятся избыточное (более 1 мг/сут) применение йода (синдром Вольфа—Чайкофа); вирусные и бактериальные инфекции, способствующие аутоиммунизации организма; повышенная тиротропная стимуляция, усиливающая синтез тиропероксидазы и тироглобулина (ТГ), а также способствующая выходу в кровь повышенного количества ТГ и наработке антитироидных антител (AT); радиация; нарастающая общая аллергизация и урбанизация населения и т. д. Остановимся более подробно на некоторых факторах.

Много работ посвящено изучению связи АИТ с радиационным фактором. Так, Kaplanetal. при обследовании женщин, перенесших легочный туберкулез и подвергавшихся частым рентгеноскопиям, одними из первых предположили, что низкодозовое облучение ЩЖ может быть фактором риска возникновения АИТ. Nagatakietal. сообщают о значительном росте АИТ у людей, переживших взрыв атомной бомбы в Нагасаки. В их работе выявлена дозовая зависимость для АИТ, которая носила нелинейный характер с максимумом при дозе 0,7+0,2 Зв. По данным И. Д. Левит, на территориях, зараженных радиацией вследствие аварий, АИТ регистрируется в 2 раза чаще (19,2% против 8,8% на "чистой" территории). В результате аварии на Чернобыльской АЭС во внешнюю среду были выброшены десятки миллионов кюри радиоактивных веществ. Среди них следует выделить прежде всего биологически значимые изотопы йода, цезия и стронция. По официальным данным, с радиоактивными осадками на землю выпало 17х106 Ки 131I; 1,9х106Ки 137Cs. В "остром" периоде (первые 2—3 мес после аварии) основной вклад в формирование дозовых нагрузок наЩЖ внесли 131I, 132I, 133I. Из долгоживущих радионуклидов решающее влияние на радиационную обстановку оказали l37Cs и 90Sr. Фактором, усугубившим радиационные эффекты в ЩЖ у жителей Беларуси, явилась эндемичность по зобу регионов, подвергшихся радионуклидному загрязнению. Все это привело к резкому росту тироидной патологии, в том числе АИТ, как у детей, так и у взрослых уже через 3—4 года после аварии.