Офтальмология

Длинные цилиарные  нервы вместе с короткими нервами  образуют густое нервное сплетение  в цилиарном теле и по окружности роговицы. От этого сплетения идут чувствительные и трофические нервы  в роговицу. В нее проникают и волокна от нервного сплетения в цилиарном теле, от которого идут также ветви в радужку. При патологических процессах в одной из оболочек, например в роговице, происходят изменения и в радужке и цилиарном теле, возникают болевой синдром, светобоязнь.

Двигательная  иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная — посредством первой (n.ophthalmicus) и отчасти второй (n.maxillaris) ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

№ 8 Глазница (орбита), её стенки, отверстия. Отношение глазницы к придаточным пазухам носа и полости черепа.

 

Глазница, или орбита, имеет форму четырехгранной пирамиды с закругленными ребрами. Основание пирамиды — ее глазничный край обращено кпереди, вершина — кзади, в полость черепа.

Глазницу образуют 7 костей: лобная, основная, решетчатая, небная, слезная, скуловая и верхняя челюсть.

В глазнице различают 4 стенки: верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную.

В передневнутренней части верхней  стенки заложена лобная пазуха, ее размеры индивидуальны.

Верхняя стенка глазницы отделяет ее от передней черепной ямки и поэтому граничит с полостью черепа и мозгом.

В наружном углу верхней стенки есть углубление для слезной железы.

У внутреннего края верхней стенки на месте ее перехода во внутреннюю есть выемка, или костное отверстие, — место выхода одноименной артерии и нерва.

Нижняя стенка отделяет глазницу от гайморовой полости.

Наружная стенка образована нижней поверхностью скулового отростка лобной, глазничной поверхностью большого крыла основной и основным отростком скуловой кости и отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Внутренняя стенка образована решетчатой костью, ее бумажной пластинкой, спереди слезной костью и лобным отростком верхней челюсти у вершины глазницы. На поверхности слезной кости есть ямка для слезного мешка. От нее начинается слезно-носовой костный канал, который открывается в нижнем носовом ходе на расстоянии 3—3,5 см от наружного отверстия носа. Внутренняя стенка отделяет глазницу от решетчатой пазухи. Бумажная пластинка бывает очень тонкой и представлена подчас двумя слоями надкостницы. Она легко повреждается даже при неосторожном высмаркивании. Повреждение этой стенки обусловливает эмфизему век и реже ретробульбарной клетчатки.

Таким образом, глазное яблоко окружено придаточными пазухами носа. Их патология нередко участвует в развитие глазной патологии.

Отверстия.

У вершины глазницы имеется отверстие зрительного канала, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия.

На границе между верхней  и латеральной стенками расположена верхняя глазничная щель, соединяющая полость глазницы с полостью черепа, через нее проходят глазной, глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы и глазные вены.

На границе между латеральной  и нижней стенками глазницы находится нижняя глазничная щель, через которую проходят подглазничный нерв вместе с одноименными артерией и веной, скуловой нерв, венозные анастомозы.

На медиальной стенке глазницы расположены передние и задние решетчатые отверстия, через которые из глазницы в лабиринт решетчатой кости и носовую полость проходят одноименные нервы, артерии и вены.

В толще нижней стенки расположена подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на передней поверхности отверстием, в этом канале проходит подглазничный нерв с одноименными артерией и веной.

В глазнице имеются углубления — ямки слезной железы и слезного мешка; последняя переходит в костный носослезный канал, открывающийся в нижний носовой ход.

 

 

 

№ 9 Верхняя глазничная щель; топография, образования, проходящие через неё. Синдром верхней глазничной щели.

 

Верхняя глазничная щель образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой.

Затянута тонкой соединительнотканной пленкой, через которую в глазницу проходят три основные ветви глазного нерва — слезный, носоресничный и лобный нервы, а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженность глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

 

№ 10 Веки: строение, функции, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Значение анатомо-физиологических особенностей век в их патологии.

 

Веки образуют глазную щель. Они в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю поверхность глазного яблока, защищая его от вредных внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях, веки равномерно распределяют слезу, поддерживая влажность роговицы и конъюнктивы и смывая мелкие инородные тела.

Веки соединяются у углов глазной щели внутренней и наружной связками.

Во внутреннем углу глазной щели есть небольшое возвышение — слезное мясцо, имеющее строение кожи с сальными и потовыми железами и волосками.

Свободные края век толщиной около 2 мм плотно прилегают друг к другу. В них различают переднее и заднее ребра, интермаргинальное, т.е. межреберное, пространства: На переднем ребре растут ресницы, в луковицы которых открываются выводные протоки сальных желез Цейса. Между ресницами расположены видоизмененные потовые железы Молля. В интермаргинатьное пространство открываются выводные протоки желез хряша (мейбомневы). Их жировой секрет смазывает края век, способствуя их плотному прилеганию.

Кожа век очень тонкая, нежная и легко собирается в складки. Подкожная клетчатка очень рыхлая и почти совершенно лишена жира. Этим объясняется легкость возникновения и распространения отеков, кровоизлияний, воздуха при ушибах, местных воспалительных процессах, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек и др.

На коже век видны две горизонтальные борозды — верхняя и нижняя орбитопальпебральные складки, соответствующие границам хрящей век. Верхняя борозда зависит от тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. Леватор верхнего века имеет 3 ножки, прикрепленные к веку. Две ножки мышцы иннервируются глазодвигательным нервом, средняя часть мышцы, состоящая из гладких волокон, — симпатическим нервом. При параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз, а паралич глазодвигательного нерва приводит к полному опущению века.

Под кожей расположена круговая мышца век, в которой различают орбитальную и пальпебральную части.

Волокна орбитальной части делают круг вдоль края глазницы.

Пальпебральная часть расположена на веках, их сокращение приводит к смыканию глазной щели во время сна и при мигании. При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы.

Позади пальпебральной части круговой мышцы век находится плотная  соединительная пластинка, которая называется хрящом, хотя и не содержит хрящевых клеток. Хрящ служит остовом для век и придает им соответствующую форму. В толще хряща заложены мейбомиевы железы, продуцирующие жирный секрет, который препятствует переливанию слезы через край век. Точечные выводные протоки этих желез выходят в интермаргинальное пространство. Тончайшая пленка жирового секрета прикрывает тончайший слой слезы на поверхности роговицы, задерживая ее испарение.

Вдоль переднего ребра века в 2—3 ряда растут ресницы. Около корня каждой ресницы расположены сальные и видоизмененные потовые железы, выводные протоки которых открываются в волосяные мешочки ресниц.

У медиального края век имеется  возвышение — слезный сосочек, на вершине которого зияет слезная точка — начальная часть слезных канальцев.

Веки имеют обильную сеть широко анастомозируюших сосудов глазничной (ветви внутренней сонной артерии) и верхнечелюстной (ветви наружной сонной артерии) артерий. Они образуют аркады на веках, обеспечивая им хорошее питание и регенерацию (при травмах, операциях).

Отток венозной крови происходит в сторону вен лица и глазницы, между которыми существуют анастомозы. Клапанов в венах нет, и кровь циркулирует в различных направлениях. Вследствие этого возможны переход воспалительного процесса век (абсцесс, флегмона, ячмень и др.) верхней половины лица в глазницу и пещеристую пазуху и развитие гнойного менингита.

Лимфатические сосуды верхнего века впадают в лимфатические узлы, расположенные впереди ушной раковины, нижнего века - в узлы, находящиеся на уровне угла нижней челюсти

Топографо-анатомически в веке различают два слоя, или пластинки: кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую. Границей между ними является середина межреберного пространства впереди протоков мейбомиевых желез.

Внутренняя поверхность век  покрыта конъюнктивой. Конъюнктива покрывает тонкой оболочкой веки, глазное яблоко вплоть до роговицы. Различают соответственно конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока или склеры и конъюнктиву переходных складок. Ту часть конъюнктивы век, которая, образуя свод, переходит на глазное яблоко, называют конъюнктивой переходных складок, или сводов.

Конъюнктива выполняет важные физиологические  функции. Высокая чувствительная иннервация обеспечивает ее защитную роль. Секрет конъюнктивальных желез постоянно смазывает поверхность глазного яблока, обеспечивает трофику роговицы. Барьерная функция конъюнктивы осуществляется множеством лимфоидных элементов в подслизистой оболочке аденоидной ткани.

 

№ 11 Слезопродуцирующие органы и слезоотводящие пути; строение, механизм слезоотведения. Методы диагностики нарушения слезоотведения.

 

Слезный аппарат состоит их слезопродуцирующей части (слезная железа, добавочные слезные железки конъюнктивы) и слезоотводящей части (слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал).

Продукция слезной жидкости осуществляется слезной железой и мелкими добавочными железами Краузе и Вольфринга. Последние обеспечивают суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости. Главная же слезная железа активно функционирует лишь в условиях эмоциональных всплесков (положительных и отрицательных), а также в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке глаза или носа (рефлекторное слезоотделение).

Слезная железа лежит под верхненаружным краем орбиты в углублении лобной кости. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит ее на большую глазничную и меньшую вековую части. Выводные протоки глазничной доли железы (в количестве 3—5) проходят между дольками вековой железы, принимая попутно ряд ее многочисленых мелких протоков, и открываются в своде конъюнктивы на расстоянии нескольких миллиметров от верхнего края хряща. Кроме того, вековая часть железы имеет и самостоятельные протоки, количество которых от 3 до 9.

Слезная железа иннервируется секреторными волокнами лицевого нерва, которые, проделав сложный путь, достигают ее в составе слезного нерва, являющегося ветвью глазного нерва.

Слезная железа обеспечивает рефлекторное слезотечение в ответ на механическое раздражение, инородное тело, слезотечение обеспечивается при эмоциональном плаче, когда выделяется до 30 мл слезы в минуту.

Секрет слезной железы — слеза содержит 98% воды, около 0,1% белка, 0,8% минеральных солей, немного роданистого калия, эпителия, слизи, жира и лизоцима (антибиотик животного происхождения). Слеза постоянно увлажняет роговицу, поддерживает ее оптические свойства, механически смывает пылинки, попадающие в глаз, играет трофическую роль. Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию

Слезоотводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока.

Слезные канальцы начинаются слезными точками, которые находятся на вершине слезных сосочков обоих век и погружены в слезное озеро. Они ведут в вертикальную часть канальцев. Затем ход их меняется почти на горизонтальный. Далее они, постепенно сближаясь, открываются в слезный мешок позади внутренней спайки век каждый в отдельности или слившись предварительно в общее устье.

Слезный мешок расположен в костной, вытянутой по вертикали ямке между передним и задним коленами внутренней спайки век и охвачен мышечной петлей.

В целом можно принять, что слезоотводящий путь состоит из небольших мягких трубочек различной длины и формы с изменяющимся диаметром, которые стыкуются под определенными углами. Они соединяют конъюнктивальную полость с носовой, куда и происходит постоянный отток слезной жидкости. Он обеспечивается за счет мигательных движений век, сифонного эффекта с капиллярным притяжением жидкости, заполняющей слезные пути, перистальтического изменения диаметра канальцев, присасывающей способности слезного мешка (вследствие чередования в нем положительного и отрицательного давления при мигании) и отрицательного давления, создающегося в полости носа при асппрационпом движении воздуха.