Низкоинтенсивные лазерные технологии в офтальмологии

  
Низкоинтенсивные лазерные технологии в офтальмологии.

 УДК 617.7-0.85.849.19

 Е.Б. Аникина, Л. С. Орбачевский, Е. Ш. Шапиро

 Московский  НИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца

 МГТУ  им. Н. Э. Баумана  

 Низкоинтенсивное лазерное излучение более 30 лет с успехом используется в медицине. Выявлены оптимальные характеристики лазерного излучения (энергетические, спектральные, пространственновременные), которые позволяют с максимальной эффективностью и безопасностью проводить дифференциальную диагностику и лечение глазных болезней [5,10—12,15].

 В Московском НИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца с конца 60-х годов методам лазерной терапии уделяется особое внимание. На основании экспериментальных и клинических данных, полученных в институте, разработаны многочисленные медицинские рекомендаци по диагностике и лечению болезней глаз, а также медикотехнические требования к лазерным офтальмологическим аппаратам [7,8,13,14,17]. Успехом сотрудничества медиков с коллективами МГТУ им. Н. Э. Баумана и других научно-технических организаций стали разработка и внедрение в медицинскую практику комплекса высокоэффективных лазерных аппаратов для лечения больных с прогрессирующей близорукостью, амблиопией, нистагмом, косоглазием, астенопией, патологией сетчатки и т.д. Особый интерес вызвали методы терапии зрительного утомления у лиц, работа которых связана со значительной зрительной нагрузкой (летчики, диспетчеры аэропортов, огранщики ювелирных камней, банковские служащие и пользователи компьютеров). Высокая эффективность комплексного лечения, включающего лазерную терапию, позволяет быстро восстановить зрительную работоспособность и создает основу для успешной "медленной" терапии традиционными методами.

 Применение  лазерных интерференционных  структур для лечения  нарушений сенсорного и аккомодационного аппаратов глаза

 Сразу после  появления газовых лазеров свойство высокой когерентности их излучения  стало использоваться при разработке дифференциальных методов исследования рефракции глаза (лазерная рефрактометрия) и разрешающей способности его  сенсорного аппарата (ретинальная острота зрения) [4,18]. Эти методы позволяют определять функциональное состояние оптического и сенсорного отделов глаза без учета их взаимного влияния на результат.

 Высококонтрастная структура полос, образуемая непосредственно  на сетчатке с помощью двухлучевой интерференции, а также случайная интерференционная картина (спекл-структура) нашли применение в эффективных методах лазероплеоптического лечения [2,19].

 Лазероплеоптическое лечение различных видов амблиопии имеет ряд преимуществ по сравнению с ранее известными методами ("слепящее" раздражение светом макулярной области по Аветисову, общий засвет центральной зоны сетчатки белым и красным светом по Ковальчуку, воздействие на амблиопичный глаз вращающейся контрастной решеткой с переменной пространственной частотой [3, 9, 16]). Помимо адекватной световой биостимуляции, лазерплеоптическое лечение позволяет значительно улучшать частотно-контрастную характеристику зрительного анализатора за счет воздействия на него пространственно протяженной интерференционной структуры. Четкая интерференционная картина создается на сетчатке независимо от состояния оптической системы глаза (при любых видах аметропии, помутнении сред глаза, узком и дислоцированном зрачке).

 Особое  значение лазероплеоптические методы приобретают при лечении детей раннего возраста с обскурационной амблиопией благодаря возможности создания четкого движущегося ("живого") ретинального изображения без участия сознания пациента. Для этой цели применяют аппарат МАКДЭЛ-00.00.08.1, в котором используется красное излучение гелий-неонового лазера. Он имеет гибкую световодную систему с рассеивающей насадкой, на выходе которой образуется спекл-структура с плотностью мощности излучения 10^-5 Вт/см² (рис. 1).

 Рис. 1. Применение аппарата «Спекл» 
для лазерплеоптического лечения.

 Таблица 1

 Острота зрения в отдаленные (6-8 лет) сроки после  удаления 
двусторонних врожденных катаракт

 Курс лечения  состоит из 10 ежедневных сеансов. Возможно проведение по 2 сеанса в день с интервалом 30—40 мин. Воздействие производят монокулярно  в течение 3—4 мин, экран располагают  на расстоянии 10-15 см от глаза.

 При прохождении  лазерного излучения сквозь рассеивающий экран образуется спекл-структура с размером пятен на глазном дне, соответствующим остроте зрения 0,05—1,0. Эта картина воспринимается наблюдателем как хаотически движущаяся "зернистость", что обусловлено функциональными микродвижениями глаза и является раздражителем для сенсорного аппарата зрительной системы. Пространственная протяженность спекл-структуры позволяет использовать ее для снижения напряжения аккомодационного аппарата глаза: при наблюдении отпадает необходимость установочной аккомодации.

 Определяли  эффективность применения аппарата "Спекл" для лазероплеоптического лечения обскурационной амблиопии у детей раннего возраста с афакией. Изучали отдаленные (6-8 лет) последствия лечения. Сравнивали результаты функциональных исследований в двух группах детей: 1-я группа - дети, получавшие лазероплеоптическое лечение, и 2-я группа - дети, которым не проводили такого лечения.

 Определение остроты зрения с афакической коррекцией у детей старшего возраста проводили традиционными методами. У детей младших возрастных групп остроту зрения оценивали по показателям зрительных вызванных потенциалов. В качестве стимулов использовали шахматные паттерны размером 12х14, предъявляемые с частотой реверсии 1,88 в секунду. Появление зрительных вызванных потенциалов на ячейке шахматного паттерна размером 110° соответствовало остроте зрения 0,01; 55° - 0,02; 28° - 0,04; 14° - 0,07; 7° - 0,14.

 Лазероплеоптическое лечение проведено 73 детям с афакией  после удаления врожденных катаракт, без сопутствующей глазной патологии. Операция удаления катаракты в сроки 2 - 5 мес произведена 31 ребенку, 6 - 11 мес - 27, 12 - 15 мес - 15 больным. Контрольную группу составили дети с афакией (86), оперированные в эти же сроки, но которым не проводилось лазероплеоптическое лечение. Для статистической обработки материала использовали критерии Фишера и Стьюдента.

 В результате хирургического лечения у всех детей  повысилась острота зрения. Исследования в отдаленном послеоперационном  периоде показали, что у детей, получавших лазероплеоптическое лечение, острота зрения была более высокой, чем у детей контрольной группы (р>0,05) (табл. 1). Так, в результате комплексного хирургического и плеоптического лечения у детей, прооперированных в возрасте 2 – 5 мес, острота зрения стала 0,226±0,01, в возрасте 6 - 7 мес - 0,128±0,007, в возрасте 12 - 15 мес - 0,123±0,008; в контрольной группе соответственно 0,185±0,07; 0,069±0,004; 0,068±0,004.

 Таким образом, исследования показали эффективность  методики лечения обскурационной амблиопии у детей раннего возраста и целесообразность ее применения в комплексном лечении детей с врожденными катарактами [17]. Можно предположить, что в основе механизма действия метода наряду с функциональным эффектом имеет место мягкое биостимулирующее воздействие, проявляющееся в повышении метаболизма клеток сетчатки. Это позволяет улучшить условия функционирования морфологических структур, а также повысить функции зрительного анализатора от сетчатки до корковых его отделов и способствует своевременному развитию форменного зрения.

 Лазерная спекл-структура оказывает положительное воздействие не только на сенсорный аппарат глаза. Клиническая апробация метода позволила установить высокую эффективность применения лазерных спеклов для лечения аккомодационных нарушений (нистагм, прогрессирующая близорукость, зрительное утомление).

 Лазерная  стимуляция при нарушениях аккомодационного аппарата глаза

 Нарушения аккомодационной способности глаз наблюдаются при различных заболеваниях. Они сопровождают такие патологические состояния, как нистагм, косоглазие, зрительное утомление, заболевания  центральной нервной системы  и др. Особое место занимает прогрессирующая  близорукость, наблюдаемая примерно у 30% населения развитых стран. Прогрессирующая  близорукость в течение длительного  времени занимает одно из ведущих  мест в структуре инвалидности по зрению. В настоящее время является общепризнанной гипотеза о патогенетическом значении ослабленной аккомодации в происхождении миопии.

 На основании  данных о роли ослабленной аккомодации  была выдвинута идея о возможности  профилактики близорукости и ее стабилизации путем воздействия на аккомодационный  аппарат глаза при помощи физических упражнений и лекарственных средств. В последние годы получены многочисленные клинические подтверждения положительного влияния лазерного излучения  на цилиарное тело при транссклеральном воздействии. Это проявляется в улучшении гемодинамики цилиарного тела, повышении запаса относительной аккомодации, уменьшении астенопических явлений.

 Для воздействия  на патологически измененный аккомодационный  аппарат применяют различные  методы: физические (специальные упражнения с линзами, домашние упражнения, тренировки на эргографе); медикаментозное лечение (инстилляция мезотона, атропина, пилокарпина и др. сосудорасширяющих средств, витаминотерапия). Однако эти методы не всегда дают положительный эффект.

 Один из перспективных методов воздействия  на ослабленную цилиарную мышцу  при миопии - применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного диапазона [3], не вызывающего патологических изменений в облучаемых тканях. Нами разработан лазерный аппарат МАКДЭЛ-00.00.09, который позволяет осуществлять бесконтактное транссклеральное облучение цилиарной мышцы.

 При гистологических  и гистохимических экспериментальных  исследованиях было выявлено положительное  влияние лазерного излучения  на клетки сетчатки и хрусталика. Исследования глаз кроликов после лазерного воздействия, энуклеированных в разные сроки наблюдения, показали, что роговица оставалась без изменений, эпителий ее сохранный на всем протяжении, параллельность роговичных коллагеновых пластин не была нарушена. Десцеметова оболочка была хорошо выражена на всем протяжении, слой эндотелия без патологических изменений. Эписклера, особенно склера, также без патологических изменений, строение коллагеновых волокон не нарушено. Угол передней камеры открыт, трабекула не изменена. Хрусталик прозрачен, его капсула, субкапсулярный эпителий и хрусталиковое вещество без патологических изменений. В радужной оболочке патологии также не определяется, ширина зрачка подопытного и контрольного глаза одинакова. Однако при малых дозах облучения во все сроки наблюдения обнаруживались изменения в эпителиальном слое цилиарного тела.

 В контрольных  глазах цилиарный эпителий гладкий  однослойный, в цитоплазме клеток отсутствует  пигмент. Форма клеток по протяженности  меняется от цилиндрической до кубической, высота их уменьшается по направлению сзади наперед. Непосредственно перед сетчаткой клетки вытянуты в длину. Ядра располагаются, как правило, ближе к основанию клеток.

 В опыте  при небольшой дозе облучения  наблюдалась очаговая пролиферация беспигментных эпителиальных клеток цилиарного тела. Эпителий в этой зоне оставался многослойным. Некоторые эпителиальные клетки были увеличены. Обнаруживались гигантские многоядерные клетки. Такие изменения цилиарного эпителия отмечали как через 7 дней, так и через 30 дней после облучения. При увеличении дозы облучения в 10 раз подобных изменений в цилиарном эпителии не наблюдали.

 Электронно-микроскопическое исследование эпителиальных клеток цилиарного тела также позволило  установить ряд изменений: ядра округлоовальные с дисперсно расположенным в них хроматином; значительно выражена цито-