Офтальмология

 

 

№ 36 Клиническая рефракция глаза: формулировка понятия, определяющие критерии, классификация, возрастные особенности развития.

 

Рефракция - преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в условных единицах - диоптриях. За одну диоптрию принята преломляющая сила линзы с главным фокусным расстоянием 1 м.

Различают рефракцию физическую и клиническую. Средняя физическая рефракция нормального глаза у новорожденного около 80,0 дптр, а у детей старшего возраста и взрослых примерно 60,0 дптр. Преломляющая сила может варьировать в пределах 52,0 - 68,0 дптр. Физическая рефракция не дает представления о функциональных способностях глаза, поэтому существует понятие клинической рефракции.

Для получения  четкого изображения важна не только преломляющая сила оптической системы глаза сама по себе, но и  ее способность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим в офтальмологии  используют понятие клиническая рефракция, под которой понимают соотношение между преломляющей силой и положением сетчатки или, что то же самое, между задним фокусным расстоянием оптической системы и длиной передпезадней оси глаза.

Различают клиническую рефракцию  двух видов — статическую и динамическую.

Статическая рефракция характеризует способ получения изображений на сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации (подробнее эта функция, позволяющая менять преломляющую способность  глаза, будет рассмотрена далее). Нетрудно заметить, что статическая  рефракция — это условное понятие, отражающее лишь структурные особенности  глаза как оптической камеры, формирующей  изображение на сетчатке.

Для правильного  решения многих вопросов, связанных со зрительной деятельностью в естественных условиях, необходимо иметь представление о функциональных особенностях оптической системы глаза. Судить о них позволяет динамическая рефракция, под которой понимают преломляющую силу оптической системы глаза относительно сетчатки при действующей аккомодации.

 

 

№ 37 Субъективные и объективные методы определения вида клинической рефракции глаза.

 

Оптическую коррекцию зрения начинают с определения клинической рефракции. Методы ее исследования делят на объективные, не требующие участия пациента, и субъективные, требующие активного его участия.

К объективным методам относятся скиаскопия и рефрактометрия, к субъективным - определение рефракции методом подбора корригирующих очковых линз. Обследование пациента обычно начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.

Объективные методы исследования клинической рефракции основаны на свойстве глазного дна не только поглощать, но и отражать падающий на него свет.

При скиаскопии обычно используют плоское зеркало с отверстием в центре. Свет, направленный в глаз с помощью зеркала, возвращается, отразившись от глазного дна, в эту же сопряженную точку (отверстие в зеркале), и зрачок видится наблюдателю красным. При повороте зеркала отраженный свет попадает в другую несопряженную точку, и зрачок видится черным. При движении зеркала относительно исследуемого зрачка наблюдатель будет видеть через отверстие в зеркале, как красный цвет зрачка постепенно замещается черной тенью, движение которой зависит от вида клинической рефракции исследуемого глаза.

Рефрактометрия основывается на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки. В одних рефрактометрах добиваются получения резкого изображения марки на глазном дне, другие рефрактометры основаны на феномене Шейнера - раздвоении изображения, проецируемого через разные участки зрачка. В них измерение рефракции достигается совмещением двух изображений в одно путем изменения сходимости лучей. Эти приборы позволяют более точно, по сравнению со скиаскопией, определять степень аметропии, особенно степень астигматизма и угол наклона главных его осей. При этом рефрактометры первого типа точнее определяют сферический компонент рефракции, второго типа - астигматический.

После объективного определения рефракции переходят к ее уточнению с помощью субъективного метода, основанного на определении силы очковой линзы, которая, будучи помещенной перед глазом, позволяет получить наивысшую для него остроту зрения.

Для субъективного определения рефракции используют устройство для проверки остроты зрения, набор пробных очковых стекол и пробную очковую оправу. Вместо наборов пробных очковых стекол можно использовать фороптеры - устройства для механизированной смены линз перед глазами пациента.

Помимо подбора очковых  линз при визометрии есть другие субъективные методы исследования рефракции. Дуохромный тест основан на хроматической аберрации в глазу, заключающейся в том, что лучи с более короткой длиной волны (сине-зеленые) преломляются сильнее, чем с более длинной (красные) и, следовательно, миопический глаз лучше видит в красном свете, а гиперметропический - в зеленом.

В последнее  время применяется лазер-рефрактометрия, основанная на интерференции монохроматичных когерентных лазерных лучей.

 

 

№ 38 Клиническая характеристика эмметропии

 

Эмметропическая рефракция наблюдается у 45% взрослого населения земного шара, характеризуется соответствием длины оси глазного яблока и длины фокусного расстояния оптической системы глаза. В состоянии покоя аккомодации главный фокус оптической системы глаза при эмметропии находится на сетчатой оболочке. Острота зрения при этом соответствует норме, т. е. равна 1,0-2,0.

Вариации нормальной остроты зрения зависят от диаметра колбочкового аппарата сетчатки. Если диаметр колбочек равен четырем микронам, острота зрения соответствует 1,0; при диаметре колбочек в три микрона - острота зрения равна 1,5, в том случае, если диаметр колбочек равен два микрона, острота зрения будет 2,0.

Важной характеристикой эмметропии является положение в пространстве так называемой дальнейшей точки ясного зрения (пунктум ремотум), из которой исходят световые лучи, собирающиеся на сетчатке глаза, находящегося в состоянии покоя, т. е. без включения аккомодации. Дальнейшая точка ясного зрения при эмметропии - это самая дальняя точка ясного зрения, на которую установлен глаз в покое аккомодации, находится практически в бесконечности.

Для глаза бесконечность представляется и зависит от анатомического строения роговицы, радужки (зрачок равен 2,5-3 мм), диаметра колбочек (в среднем - четыре микрона) и от угла зрения в одну минуту.

Не менее важным является и положение  ближайшей точки ясного зрения, то есть точки, из которой исходят световые лучи, собирающиеся на сетчатке при максимальном напряжении аккомодации.

Зная положение ближайшей и  дальнейшей точки ясного зрения, определяют длину аккомодации - т. е. пространство, в пределах которого возможно ясное зрение благодаря аккомодации. У эмметропа длина аккомодации соответствует бесконечности.

Глазное дно у эмметропа соответствует  норме, т. е. сетчатая оболочка прозрачная, диск зрительного нерва четкий, цвет бледно-розовый, сосудистый пучок расположен по центру диска зрительного нерва, соотношение сосудов - артерий к вене - 2:3, т. е. 90 микрон и 120 микрон. Однако имеются некоторые особенности - диск зрительного нерва несколько вытянут в вертикальном направлении (вертикальный размер больше горизонтального на 0,1 мм), и височный отдел диска менее насыщен розовым фоном.

Таким образом, у эмметропа никаких осложнений, связанных с рефракцией, в течение жизни не происходит, кроме физиологичного возрастного изменения аккомодации - пресбиопии.

 

 

№ 39 Клиническая характеристика гиперметропии, принципы коррекции.

 

Гиперметропия (дальнозоркость) встречается у 45% взрослого населения земного шара, характеризуется как слабая физическая рефракция, не обеспечивающая фокусировку предметов на сетчатке. Длина оси глазного яблока короче длины фокусного расстояния оптической системы глаза, т. е. лучи идут к сетчатке, но не фокусируются, дойдя до нее. Если бы продлить ход данных лучей, то они сошлись бы за сетчатой оболочкой.

По степени гиперметропию различают слабую - до 3,0 D; среднюю - от 3,0 до 6,0 D и высокую - более 6,0 D.

Дальнейшая точка ясного зрения, т. е. при покое аккомодации, отсутствует. В связи с этим у гиперметропов острота зрения снижена тем больше, чем выше степень гиперметропии. Однако, если диаметр колбочек равен двум или трем микронам и гиперметропия слабой степени, острота зрения может соответствовать средней норме.

Ближайшая точка ясного зрения возможна лишь у гиперметропов со слабой степенью и только у детей.

Гиперметропы средней и высокой  степени не имеют и ближайшей точки ясного зрения, следовательно, отсутствует и длина аккомодации, т. е. они видят плохо и близко, и далеко.

Глазное дно у гиперметропов соответствует норме, однако, в отличие от эмметропии, диск зрительного нерва округлой формы и цвет его - бледно-розовый - одинаков во всех отделах.

С 40-летнего  возраста у гиперметропов, так же, как и у эмметропов, развиваются клинические признаки пресбиопии.

 

 

№ 40 Клиническая характеристика миопии, принципы коррекции

 

Миопия характеризуется как сильная рефракция, при которой главный фокус оптической системы глаза находится перед сетчаткой, а на сетчатку попадают рассеянные лучи. Однако, в связи с тем, что миопия подразделяется на три типа - рефракционную, осевую и смешанную - рефракцию при близорукости сильной следует считать при рефракционном и смешанном типе.

По степени миопию различают:

• слабую миопию - до 3,0 D,
• среднюю миопию - от 3,0 D до 6,0 D,
• высокую миопию - более 6,0 D.

Дальнейшая точка ясного зрения при миопии имеется в связи с тем, что на сетчатке может сфокусироваться изображение, если в глаз поступают расходящиеся лучи, которые практически идут от всех находящихся вокруг нас предметов. Положение дальнейшей точки ясного зрения при миопии зависит от степени миопии.

Ближайшая точка ясного зрения находится еще ближе и зависит от возраста пациента.

В связи с сильной физической рефракцией миопу аккомодировать не нужно, но конвергенция при этом свершается, возникает дисбаланс в работе конвергенции и аккомодации, развивается мышечная астенопия, которая чаще приводит к спазму аккомодации - ложной миопии.

Острота зрения при миопии, как правило, снижена, и тем больше, чем выше степень миопии. Однако, если диаметр колбочек равен двум-трем микронам, а степень близорукости (миопии) слабая, острота зрения может соответствовать средней норме. Если миопия увеличивается в год от 1,0 и выше, то ее считают прогрессирующей.

Спазм аккомодации развивается  при всех типах миопии - осевой, рефракционной и рефракционно-осевой. Причинами спазма аккомодации являются, во-первых, слабость аккомодационного аппарата при миопии, во-вторых, различные нарушения гигиены зрения:

• чтение лежа, все виды работ на расстоянии ближе 30 см, превышение длительности работы на расстоянии 30 см дольше физиологической нормы, чтение и письмо при пониженном освещении, некорригированные миопия, гиперметропия и астигматизм;
• адинамия, гиповитаминозы алиментарные;

вследствие  заболеваний желудочно-кишечного  тракта и печени, других общих заболеваний.

 

 

№ 41 Теории развития миопии (Э.С. Аветисов, А.И. Дашевский), методы профилактики миопии.

 

Предложено несколько теорий происхождения  миопии.

На сегодняшний день наиболее научно обоснованной следует  считать теорию Э.С. Аветисова, согласно которой в механизме развития миопии можно выделить несколько основных положений.

Зрительный аппарат представляет собой сложную многозвенную замкнутую систему, формирование которой происходит под влиянием внутренней и внешней сред, наследственного фактора с его видовыми и индивидуальными характеристиками. В процессе рефрактогенеза происходит взаимная корреляция различных анатомо-оптических элементов глаза, обеспечивающих фокусировку предметов на сетчатке. Определяющим фактором рефракции является длина переднезадней оси глаза, которая зависит от наследственности, соотношения состояния аккомодации и зрительной нагрузки, сопротивляемости склеры нормальному внутриглазному давлению (ВГД). Главным регулятором рефрактогенеза на определенном этапе онтогенеза является аккомодация. Когда она ослаблена, зрительная работа вблизи становится непосильной нагрузкой. Для глаза, нормальный процесс рефрактогенеза нарушается. Происходит адаптация оптической системы глаза к этому состоянию для исключения напряжения ослабленной аккомодации. Для обеспечения оптимальных условий при работе вблизи глазное яблоко удлиняется. Этот процесс в наибольшей степени происходит обычно в детском и подростковом возрасте, когда формируется клиническая рефракция глаза. Позднее на первый план выступают патологические изменения в склере, которые могут быть врожденными или возникать под влиянием различных факторов (заболевания, эндокринные нарушения и пр.). Растяжение ослабленной склеры может происходить и при нормальном внутриглазном давлении. В дальнейшем вследствие растяжения глазного яблока возникают трофические нарушения в сетчатке, сосудистой оболочке глаза, что приводит к осложнениям, Нередко заканчивающимся слабовидением или слепотой.