Офтальмология

Предлагаются и другие гипотезы возникновения миопии. А.И. Дашевский считал, что различные факторы (наследственная предрасположенность, хронические интоксикации и пр.) способствуют возникновению спазма аккомодации и повышению тонуса наружных мышц глаза. При конвергенции глазное яблоко сдавливается мышцами, возрастает внутриглазное давление (ВГД), возникают необратимые остаточные микродеформации склеры, приводящие к ее ослаблению и растяжению.

Существуют различные методы профилактики усиления рефракции при миопии: ортоптические, при которых используется воздействие на ослабленный аккомодационный аппарат глаза с помощью специальных упражнений; электрические, механические или лазерные воздействия на цилиарную мышцу; хирургические - склероукрепляющие операции; медикаментозные, направленные на улучшение кровообращения в цилиарной мышце, витаминотерапия и пр.

Применяются специальные  очки с призмами (основанием к носу), обеспечивающие разгрузку аккомодации  при зрительной работе. Существует необходимость полной коррекции  имеющегося астигматизма при прогрессирующей  миопии, что обеспечивает более равномерное  напряжение ослабленной цилиарной  мышцы.

Ведущим фактором, способствующим стабилизации рефракции у пациентов с миопией, по-видимому, является нормализация аккомодационного аппарата глаза: почти в два раза увеличивается запас относительной  аккомодации, значительно улучшается работоспособность цилиарной мышцы, улучшается ее кровоснабжение. Безусловно, оказывает влияние и коррекция  имеющегося астигматизма: исследование пациентов с астигматизмом более 1,0 D показало, что остаточный астигматизм  в условиях контактной коррекции  не превышает 0,2 D.

 

 

№ 42 Патологические состояния, возникающие при миопии: патогенез, клиника, профилактика.

 

Миопия клинически проявляется понижением остроты зрения, особенно вдаль. Больные жалуются на боли в глазах, особенно при работе на близком расстоянии (чтении, письме), боли в области лба и висков, повышенную утомляемость. Зрение улучшается от приставления к глазам отрицательных линз. При прогрессировании заболевания и при отсутствии коррекции зрения удлинение глазного яблока принимает патологический характер, вызывая дегенерацию и повторные кровоизлияния в области желтого пятна, разрывы сетчатки и ее отслойку, помутнение стекловидного тела. Это ведет к прогрессивному ухудшению зрения вплоть до полной слепоты. При своевременно не коррегированной очками близорукости может появиться расходящее косоглазие вследствие перенапряжения внутренних прямых мышц.

Отслойка сетчатки представляет собой отделение слоя палочек и колбочек, т. е. нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними. При этом нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

Возможность отслоения  сетчатки обусловлена особенностями  ее строения. Важную роль играют дистрофические изменения сетчатки и тракционные  воздействия со стороны стекловидного  тела.

Различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.

Дистрофическая, называемая также первичной, идиопатической, регматогенной (от греч. rhegma —разрыв), возникает в  связи с разрывом сетчатки, через  который под нее проникает  жидкость из стекловидного тела.

Травматическая развивается вследствие прямой травмы глазного яблока — контузии или проникающего ранения.

Вторичная является следствием различных заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии, тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопатии недоношенных и при серповидно-клеточной анемии, ангиоматоза Гиппеля — Линдау, ретинита Коатса и др.

Основным  патогенетическим фактором в развитии дистрофической и травматической отслойки сетчатки является разрыв сетчатки или  отрыв ее от зубчатой линии

Помутнения стекловидного тела могут возникать вследствие нарушения обменных процессов при сахарном диабете, гипертонической болезни, атеросклерозе, а также при воспалительных заболеваниях сосудистого тракта и травмах. Интенсивность помутнений варьирует от незначительных, типа "летающих мушек", до грубых, плотных помутнений, иногда фиксированных к сетчатке.

"Летающие мушки" — это нежные помутнения в стекловидном теле (его измененные и склеенные волокна), которые при ярком освещении отбрасывают тень на сетчатку и воспринимаются глазом как плавающие перед ним темные образования различной величины и формы (волнистые линии, пятнышки). Они наиболее четко видны при взгляде на равномерно освещенную белую поверхность (снег, светлое небо, белая стена и т. д.) и перемещаются при движении глазного яблока, феномен ''летающих мушек , как правило, обусловлен начальными деструктивными процессами в стекловидном геле и нередко возникает при близорукости и в пожилом возрасте. При объективных исследованиях (биомикроскопия, офтальмоскопия) помутнения обычно не обнаруживают. Местного лечения не требуется, проводят лечение основного заболевания.

 

 

№ 43 Прогрессирующая и осложненная миопия: патогенез, клиническое течение, лечение, профилактика.

 

Миопия клинически проявляется понижением остроты зрения, особенно вдаль. Больные жалуются на боли в глазах, особенно при работе на близком расстоянии (чтении, письме), боли в области лба и висков, повышенную утомляемость. Зрение улучшается от приставления к глазам отрицательных линз. При прогрессировании заболевания и при отсутствии коррекции зрения удлинение глазного яблока принимает патологический характер, вызывая дегенерацию и повторные кровоизлияния в области желтого пятна, разрывы сетчатки и ее отслойку, помутнение стекловидного тела. Это ведет к прогрессивному ухудшению зрения вплоть до полной слепоты. При своевременно не коррегированной очками близорукости может появиться расходящее косоглазие вследствие перенапряжения внутренних прямых мышц. 
Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непрерывно. достигает высоких степеней, сопровождается рядом осложнений и значительным снижением зрения. Постоянно прогрессирующая миопия - всегда серьезное заболевание, являющаяся основной причиной инвалидности. связанной с патологией органа зрения.

Клиническая картина миопии связана с наличием первичной слабости аккомодации, перенапряжением конвергенции и растяжением заднего сегмента глаза, происходящим после остановки роста глаза.  
Аккомодативная мышца в миопических глазах развита слабо, но так как при рассматривании близко рассположенных предметов напряжения аккомодации не требуется. клинически это обычно не проявляется, однако по данным, способствует компенсаторному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости.

Несбалансированность  слабой аккомодации со значительным напряжением конвергенции может  привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая  со временем переходит в истинную. При миопии выше 6.0 дптр постоянное напряжение конвергенции, обусловленное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление - мышечная астенопия.

Причины миопии. В развитии близорукости следует рассматривать следующие факторы.

1. Генетический, несомненно имеющий большое значение, так как у близоруких родителей часто бывают близорукие дети.

2. Неблагоприятные условия  внешней Среды, особенно при  длительной работе на близком  расстоянии.

3. Первичная слабость  аккомодации, приводящая к компенсаторному  растяжению глазного яблока.

4. Несбалансированное  напряжение аккомодации и конвергенции, вызывающее спазм аккомодации  и развитие ложной, а затем  и истинной миопии. .

Коррекцию миопии осуществляют рассеивающими стеклами. При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое рассеивающее стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежании назначения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикаментозной циклоплегии.

При миопии слабой степени, как правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а  только в случае необходимости. При  миопии средней и особенно высокой  степени полная коррекция при  работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной у миопов ресничной мышцы, что проявляется  зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском  возрасте, назначают две пары очков (для дали - полная коррекция миопии, для работы на близком расстоянии с линзами на 1.0-3.0 дптр слабее) или  для постоянного ношения бифокальные  очки, у которых верхняя часть  стекла служит для зрения вдаль, а  нижняя - вблизи.

Лечение миопии. В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрасте. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмов ресничной мышцы и явлений астенопии. Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы.

При высокой осложненной миопии, кроме  того, показан общий щадящий режим: ислючают физические напряжения (подъем тяжестей, прыжки и т. п.)и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляющее лечение и специальную терапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения. Однако эти предложенные лечебные мероприятия бывают недостаточно эффективными, и, несмотря на тщательное лечение, миопия часто прогрессирует и приводит к тяжелым осложнениям.

 

 

№ 44 Патологические состояния, возникающие при гиперметропии: патогенез, клиника, профилактика.

 

ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ (гиперметропия) — аномалия клинической рефракции, при которой лучи, идущие к глазу от расположенных вдали объектов, соединяются в фокус не на сетчатке, а за ней, вследствие чего на сетчатке получается нечеткое изображение.

При слабых степенях дальнозоркости у молодых людей жалоб нет, определяется высокая острота зрения как вдаль, так и вблизи (скрытая дальнозоркость); при средних степенях — зрение вдаль хорошее или незначительно снижено — на уровне 0,7—0,8, однако при работе на близком расстоянии появляются жалобы на быстрое утомление глаз и тупые боли в глазных яблоках, в области лба, надбровий и переносицы, расплывчатость и слияние букв и строчек; ощущение зрительного дискомфорта полностью или частично исчезает после кратковременного отдыха от чтения, отодвигания текста от глаз, использования более яркого освещения рабочего места (аккомодационная астенопия). Дальнозоркость высокой степени всегда проявляется значительным снижением зрения и вдаль и вблизи, астенопическими жалобами, т. е. симптомами преобладания явной дальнозоркости. На глазном дне гиперметропов средней и высокой степени часто выявляются легкая гиперемия, нечеткость границы и незначительная проминенция носовой половины диска зрительного нерва в стекловидное тело (псевдозастойный диск зрительного нерва, псевдоневрит). 
Диагноз базируется на характерных жалобах, определении рефракции: у детей и молодых людей — объективным способом после инстилляций раствора атропина сульфата 1% дважды в день в течение 6 дней; у взрослых после 30 лет достаточно субъективного исследования с помощью набора пробных очковых линз. При выявлении псевдозастойного диска зрительного нерва проводится дифференциальный диагноз с истинным застойным соском зрительного нерва, в сомнительных случаях — с использованием флюоресцентной ангиографии глаза.

Степень дальнозоркости у взрослых обычно не изменяется, однако в возрасте от 35 до 60 лет скрытая  дальнозоркость всегда переходит в  явную в связи с прогрессирующим  ослаблением аккомодации, зрение вдаль  и вблизи снижается, явления пресбиопии (см. Дальнозоркость старческая) развиваются на 5—7 лет раньше, чем у эмметропов. Постоянное перенапряжение цилиарной мышцы, типичное для глаза гиперметропа, может инициировать такие патологические состояния, как спазм или парез аккомодации, аккомодационную астенопию, блефарит, а у детей дошкольного возраста — содружественное сходящееся косоглазие.

Лечение направлено на уменьшение напряжения цилиарной мышцы и улучшение фокусировки изображения на сетчатке, в случае необходимости — устранение аккомодационной астенопии. Дальнозоркость корригируют очками со сферическими положительными (собирательными, convex) линзами; подбирают самое сильное стекло среди тех, которые дают максимальное улучшение зрения. При слабой и средней дальнозоркости очки носят только для работы на близком расстоянии (для профилактики и лечения аккомодационной астенопии и других осложнений дальнозоркости), при высокой степени или явной дальнозоркости очки с положительными линзами следует носить постоянно. Результаты лазерных рефракционных операций при дальнозоркости менее предсказуемы, чем при миопии.

Прогноз для зрения и зрительной трудоспособности благоприятный при условии правильной оптической коррекции дальнозоркости.

 

 

№ 45 Принципы и виды коррекции аметропии: оптические корригирующие стекла, контактные линзы, хирургические и лазерные рефракционные операции. Показания, противопоказания, осложнения.

 

Основная задача любой коррекции  аметропии в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке. В зависимости от принципа действия методы коррекции аметропии условно можно разделить на две большие группы: методы, не изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, — очковые и контактные линзы, или так называемые традиционные средства коррекции; методы, изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, — хирургические.

При миопии основная цель коррекции — уменьшение рефракции, при гиперметропии —  ее усиление, а при астигматизме — неравномерное изменение оптической силы главных меридианов.

В ряде случаев  при выборе метода коррекции аметропии  приходится использовать термин "непереносимость" коррекции. Этот термин собирательный: объединяет комплекс объективных и  субъективных симптомов, при наличии  которых применение того или иного  метода коррекции ограничено.