Офтальмология

Следует различать  непосредственное влияние коррекции  на остроту зрения и зрительную работоспособность  — "тактический" эффект оптической коррекции, а также влияние на динамику рефракции и некоторые  болезненные состояния глаза (астенопия, спазм аккомодаций, амблио-ния, косоглазие) — стратегический эффект. Второй эффект в известной мере реализуется  через первый.

Коррекция аметропии с помощью  очковых линз. Несмотря на достижения в области контактной и хирургической коррекции зрения, очки остаются наиболее распространенным способом коррекции аметропии. К их основным достоинствам следует отнести доступность, практическое отсутствие осложнений, возможность моделирования и изменения силы коррекции, а также обратимость эффекта. Основной же недостаток очков обусловлен тем обстоятельством, что очковая линза располагается на определенном (около 12 мм) расстоянии от вершины роговицы и, таким образом, не составляет с глазом единой оптической системы. В связи с этим очковые линзы (особенно так называемых высоких рефракций) оказывают существенное влияние на величину ретинального, т. е. формирующегося на сетчатке, изображения предметов. Ослабляющие рефракцию рассеивающие (отрицательные) линзы их уменьшают, а усиливающие, собирающие (положительные), наоборот, увеличивают. Кроме того, очковые линзы высоких рефракций могут изменять поле зрения.

Контактные линзы являются средством оптической коррекции зрения. Они непосредственно соприкасаются с глазом и удерживаются силами капиллярного притяжения.

Между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы находится слой слезной  жидкости. Коэффициент преломления  материала, из которого изготовлена  линза, практически не отличается от коэффициента преломления пленки слезной  жидкости и роговицы. Слезная жидкость заполняет все деформации передней корнеальной поверхности, поэтому  лучи света преломляются только на передней поверхности контактной линзы, которая нейтрализует все недостатки формы роговицы, и далее проходят практически в гомогенной оптической среде. Контактные линзы хорошо корригируют  астигматизм, компенсируют оптические аберрации, мало изменяют положение  кардинальных точек в оптической системе и оказывают незначительное влияние на величину изображения, не ограничивают поле зрения, обеспечивают хороший обзор, не видны окружающим.

Хирургическая коррекция аметропии. Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза — роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать таким образом близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза  получила название "рефракционная  хирургия".

В зависимости  от локализации зоны оперативного вмешательства  выделяют корнеальную, или роговичную, и хрусталиковую хирургию.

Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции. Под воздействием излучения эксимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы.

 

 

№ 46 Аккомодация: формулировка понятия, определяющие критерии, механизм осуществления, возрастные особенности, методы исследования. Значение аккомодации для зрения.

 

Аккомодация — приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого различения предметов, расположенных на разных расстояниях от него.

Для объяснения механизма аккомодации предложены различные теории, каждая из которых предусматривает взаимодействие таких анатомических структур, как цилиарное тело, циннова связка и хрусталик. Наиболее признанной является теория Гельмгольца, суть которой сводится к следующему. При зрении вдаль цилиарная мышца расслаблена, а циннова связка, соединяющая внутреннюю поверхность цилиарпого тела и экваториальную зону хрусталика, находится в натянутом состоянии и таким образом не дает возможности хрусталику принять более выпуклую форму. В процессе аккомодации происходит сокращение циркулярных волокон цилиарной мышцы, круг суживается, в результате чего циннова связка расслабляется, а хрусталик благодаря своей эластичности принимает более выпуклую форму. При этом увеличивается преломляющая способность хрусталика, что в свою очередь обеспечивает возможность четкой фокусировки на сетчатке изображений предметов, расположенных на достаточно близком расстоянии от глаза. Таким образом, аккомодация является основой динамической, т. е. меняющейся, рефракции глаза.

Вегетативная иннервация аппарата аккомодации представляет собой сложный целостный процесс, в котором гармонично участвуют парасимпатический и симпатический отделы нервной системы и который нельзя сводить к простому антагонизму действия этих систем. Основную роль в сократительной деятельности цилиарной мышцы играет парасимпатическая система. Симпатическая система выполняет главным образом трофическую функцию и оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную способность цилиарной мышцы. Однако это вовсе не означает, что симпатический отдел периной системы управляет аккомодацией для дали, а парасимпатический — аккомодацией для близи. Такая концепция упрощает истинную картину и создает ложное представление о существовании двух относительно изолированных аппаратов аккомодации. Между тем аккомодация — это единый механизм оптической установки глаза к объектам, находящимся на разном расстоянии, в котором всегда участвуют, взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетативной нервной системы. Учитывая изложенное выше, целесообразно различать положительную и отрицательную аккомодацию, или соответственно аккомодацию для близи и для дали, рассматривая и первую, и вторую как активный физиологический процесс.

Для исследования аккомодации глаза применяются преимущественно субъективные методы. Субъективные методы исследования аккомодации глаза сводятся к нахождению ближайшей точки ясного зрения и последующему вычислению объема аккомодации по формуле Дондерса. Их можно разделить на динамические и статические.

Динамические методы исследования заключаются в приближении тест объекта к глазу, пока изображение тест-объекта не начнет расплываться или раздваиваться (метод Шейнера), что соответствует ближайшей точке ясного зрения.

К этим методам следует  отнести:

- определение  ближайшей точки ясного зрения  с помощью цилиндра Ландольта,  имеющего ряд мелких отверстий  и горящую внутри свечу или  лампочку;

- метод Ваннаса,  при котором объектом служат  две параллельные линии на  черном фоне;

- чтение  мелких шрифтов, угловой размер  которых соответствует пределу  остроты зрения;

- метод Шейнера  - рассматривание кончика иглы  или точечного источника света  через непрозрачный экран с  двумя булавочными отверстиями  в пределах диаметра зрачка  глаза; 

- применение  проксиметров, которые представляют  собой планку, градуированную в  метрах и диоптриях, с одной  или двумя опорными поверхностями,  прикладываемыми ниже орбиты  глаза, и с тест-объектом, передвигающимся  по планке с помощью ползунка.

При использовании статических  субъективных методов тест-объект неподвижен, а расстояние до него изменяется с помощью линз, вставляемых в оправу перед глазом, сначала сильных положительных, затем все более слабых положительных и, наконец, все более сильных отрицательных. Преимущество статических методов по сравнению с динамическими заключается в том, что угловой размер тест-объекта остается неизменным.

Возрастные особенности аккомодации. У пациентов дошкольного и школьного возраста на фоне гиперметропической рефракции и "слабости" аккомодационного аппарата может наблюдаться так называемый спазм аккомодации. При этом отсутствует полное расслабление аккомодации при зрении вдаль и происходит усиление клинической рефракции, т. е. возникает миопия, которую называют ложной. Дифференциальная диагностика с истинной близорукостью основана на проведении медикаментозной циклоплегии.

Расстройства  аккомодации у лиц пожилого возраста чаще всего обусловлены возрастными  изменениями хрусталика: его размера, массы, цвета, формы и, главное, консистенции, которые связаны в основном с  особенностями его роста и  биохимическими сдвигами (см. соответствующий раздел).

 

 

№ 47 Астенопия: формулировка понятия, этиология, классификация, клиническая характеристика, лечение, профилактика. Гигиена зрения при работе с компьютером.

 

АСТЕНОПИЯ - быстро наступающее  утомление глаз во время зрительной работы.

Причины, по которым развивается астенопия.

- Работа  на компьютере, независимо от  типа монитора.

- Длительное  вождение автомобиля, особенно в  сумерках и в ночное время. 

- Работа, требующая  постоянного зрительного внимания.

- Длительное  чтение.

- Ежедневный  просмотр телепередач. 

- Неправильно  подобранные очки.

- Неправильно  организованное освещение в помещении.

Среди причин астенопии могут быть искусственные, физиологические и патологические спазмы аккомодации. Искусственный  спазм аккомодации вызывается применением  миотических средств - пилокарпина.

Симптомы: чувство утомления и тяжести в глазах; головная боль и боль в глазах после длительной работы на близком расстоянии; смазывание контуров рассматриваемых деталей или букв текста. У лиц старше 40 лет явления астенопии обычно усиливаются из-за возрастного ослабления аккомодации.

Различают аккомодативную, мышечную, нейрогенную, симптоматическую, смешанную и другие формы астенопии.

Аккомодативная астенопия является наиболее широко распространенной формой зрительного утомления. Она может возникать вследствие некорригированных аномалий рефракции (дальнозоркость), ослабленная аккомодации в результате общих заболеваний, спазма аккомодации. Поскольку у дальнозорких людей аккомодация сильнее, особенно во время зрительной работы на близком расстоянии, то среди дальнозорких людей аккомодативная астенопия встречается чаще. У большинства дальнозорких аккомодативная астенопия устраняется соответствующей коррекцией дальнего и ближнего зрения с помощью очков. Если это вовремя не осуществить, то в результате может возникнуть не только астенопия, но и сходящееся косоглазие.  
Аккомодативная астенопия возникает также вследствие ослабления ресничной мышцы. Основными причинами - общее переутомление, истощение организма при болезни, контузии, нервное перенапряжение.  
Мышечная астенопия может быть вызвана перенапряжением конвергенции. Неприятные явления исчезают, если закрыть один глаз, т.е. выключить конвергенцию. Может возникнуть расходящееся косоглазие.

Смешанная астенопия, как правило, характеризуется сочетанной картиной аккомодационного и мышечного зрительного утомления. Причины ее те же, что и при каждой из них. Лечение комбинированное.  
Неврогенная астенопия чаще наблюдается как проявление общей неврастении и истерии. Поэтому она может встречаться, когда со стороны органа зрения нет никаких предпосылок для возникновения астенопии.  
Симптоматическая астенопия проявляется как симптом, сопровождающий некоторые воспалительные заболевания глаз, носа. Связь ее со зрительной работой на близком расстоянии менее очевидна.

Диагноз основывается на характерных жалобах, результатах определения рефракции и состояния аккомодации. Выявление гиперметропии средней и высокой степени, астигматизма или слабости цилиарной мышцы делает диагноз несомненным.

Лечение, профилактика. Раннее назначение корригирующих очков при гиперметропии, пресбиопии и астигматизме. Дети должны носить очки постоянно, взрослые - во время чтения или письма. Хорошее, равномерное освещение во время зрительной работы на близком расстоянии, частый отдых для глаз. Общеукрепляющее лечение. При слабости цилиарной мышцы - ее тренировка.

 

 

№ 48 Клиническая характеристика пресбиопии, принципы коррекции.

 

Пресбиопия - нарушение зрения, связанное с постепенным, прогрессивным и необратимым изменением возможности глаза фокусировать изображение предмета на близком и среднем расстоянии.

Пресбиопия  не является заболеванием или рефракционным  дефектом зрения, а является физиологическим  процессом, который связан со "старением" глаза. В переводе с древне-греческого, пресбиопия означает "стареющий глаз".

В возрасте после 40 лет хрусталик глаза, который  выполняет функции внутриглазной  линзы, постепенно теряет свойства фокусировки  предметов на различном расстоянии - аккомодацию, что влечет за собой  прогрессивную потерю зрения вблизи.

Симптомы пресбиопии:

Человек с  пресбиопией жалуется на "затуманивание" зрения и выраженную усталость глаз при чтении и другой зрительной работе, связанной с необходимостью фокусировать взгляд на объекты, находящиеся на близком  расстоянии.

Процесс затуманивания  ухудшается с годами, начинаясь в  возрасте 40 лет, и достигает своего пика в возрасте 60-65 лет.

Пресбиопия в комбинации с различными рефракционными дефектами:

-В близоруком глазу (Mиопия), который плохо видит вдаль, пресбиопия клинически проявляется позже по сравнению с нормальным по рефракции глазом (Эметропия).

Близорукие  люди в возрасте пресбиопии могут  хорошо видеть вблизи, сняв очки, которые  постоянно носят, естественно, без  очков, зрение вдаль немедленно резко  ухудшается.

-При дальнозоркости (Гиперметропия) пресбиопия начинается раньше и прогрессирует намного быстрее чем в "нормальном" (эметропичном) глазу.

В случаях, когда  симптоматика пресбиопии начинается раньше 40 лет, необходимо тщательное обследование у окулиста, с целью выявления  дальнозоркости и ее немедленной, правильно  подобранной коррекции.