Лекарственные препараты

В клинической практике применяют саму НК, ее производные ( аципимокс ) и формы с медленным  высвобождением лекарственного вещества.

Широкое применение НК ограничивается большим количеством побочных эффектов.

Механизм действия, фармакологические эффекты и фармакокинетика.

Никотиновая кислота  сокращают синтез ЛОНП в печени и  частично блокирует высвобождение  ЖК из жировой ткани, создавая их дефицит  в плазме.

В длительном исследовании Coronary Drug Project (CDP) было показано, что только в группе больных, принимавших никотиновую кислоту, в отдаленном периоде смертность от всех причин была на 11% ниже по сравнению с группой плацебо.

НК ингибирует липолиз  в адипоцитах. В результате снижается  поступление в печень свободных  жирных кислот, которые являются субстратом для синтеза ЛПОНП. Таким образом, НК влияет на обмен липидов за счет ингибирования в печени продукции ЛПОНП, что приводит к снижению уровня ХС ЛПНП. Повышение уровня ХС ЛПВП (в основном, за счет фракции ЛПВП 2 ) на фоне применения НК максимально. Возможно и относительное повышение уровня ХС ЛПВП за счет уменьшения пула частиц, насыщенных ТГ.

Прием НК в суточной дозе 3,0-6,0 приводит к снижению уровней  общего ХС и ХС ЛПНП на 10-20%; ТГ - на 20-80%, ЛП-а - на 30% и повышению уровня ХС ЛПВП на 25-50%.

Формы с замедленным высвобождением НК несколько лучше переносятся, но менее эффективны.

Повышение уровня ХС ЛПВП зависит от исходной концентрации этого  липопротеида в крови; этот эффект максимален при нормальном уровне ХС ЛПВП. Снижение уровня ЛП-а зависит от дозы и достигает 36-40%.

Снижение уровня ТГ проявляется  в первые 1-4 дня, а уровней общего ХС и ХС ЛПНП - гораздо позднее (после 3-5 нед лечения НК). Описано развитие рефрактерности к большим дозам  НК.

Нелипидные эффекты  НК связаны с периферической вазодилатацией, которая, в основном, проявляется в кожных сосудах, а не в артериях мелкого и среднего калибра. Дилатация кожных сосудов - следствие выброса простагландинов (простациклин, простагландин D 2 ).

Кроме того, НК является витамином группы В (никотинамид - дериват НК) и применяется для профилактики и лечения авитаминоза.

Ниацин способен увеличивать  выработку гистамина и повышать моторику желудка. НК также активирует фибринолитическую систему. В больших  дозах НК снижает экскрецию мочевой  кислоты (может спровоцировать приступ подагры) и ухудшает толерантность к глюкозе.

НК быстро абсорбируется - примерно 60-76% от принятой дозы. Максимальная концентрация в плазме крови достигается  через 30-60 мин после приема обычных  форм НК и через 4-5 ч после приема форм с замедленным высвобождением НК.

До 90% принятого внутрь ЛС выделяются с мочой, как в неизменном виде, так и в виде метаболитов.

Показано, что действие НК более выражено у женщин, чем  у мужчин, ввиду половых различий в метаболизме этого ЛС.

 

Секвестранты желчных кислот

Секвестранты желчных  кислот (ионообменные смолы - СЖК) используют как ЛС второго ряда при комбинированной  терапии со статинами для получения  дополнительного эффекта при  высоком уровне ХС ЛПНП, в основном, у больных с семейной (наследственной) гиперхолестеринемией. Ионообменные смолы могут назначаться больным со IIа фенотипом ГЛП.

Секвестранты желчных  кислот (ионообменные смолы) применяют  в качестве гиполипидемических средств  более 30 лет.

В клинических исследованиях  была доказана их эффективность по снижению коронарных осложнений и смертельных случаев от инфаркта миокарда.

С появлением статинов в  России эти препараты исчезли  с аптечных прилавков, однако в большинстве  стран Европы и в США секвестранты ЖК назначают в качестве дополнительных средств к основной терапии статинами больным с семейными гиперхолестеринемиями.

К настоящему времени  накоплено достаточно фактов об эффективности, переносимости и безопасности ЛС этого класса. Хорошо известны такие препараты, как колестирамин, колестид и относительно недавно зарегистрированный в США колесевилам. Разные по своей структуре СЖК схожи по своему действию (связывание экзогенного ХС в просвете кишечника).

Секвестранты ЖК не всасываются  в кровь и лишены системного действия, поэтому они могут быть препаратами выбора например у детей и беременных с СГХС.

Классификации СЖК не существует, условно выделяют старые ЛС - колестирамин и колестипол, и  новые - колесевелам и колестагель.

Колесевелам в России не зарегистрирован, однако именно он получил наиболее широкое распространение в мире, так как лишен отрицательных органолептических свойств, присущих другим препаратам этой группы. В настоящее время проводятся исследования возможностей комбинации колесевелама со статинами и эзетимибом.

Механизм действия, фармакологические эффекты и фармакокинетика.

Основной механизм действия СЖК - прерывание нормальной рециркуляции богатого ХС пула желчных кислот.

Ионнообменные смолы  связывают желчные кислоты –  продукты обмена ХС, в просвете тонкого  кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями. В результате в печеночных слетках развивается дефицит ХС, для компенсации которого увеличивается количество мембранных рецепторов к ЛНП, обеспечивающих дополнительный клиренс ХС ЛНП из плазмы.

Желчные кислоты синтезируются  из ХС в печени и при нормальных физиологических условиях. Только 3% желчных кислот экскретируется в кишечник, остальной пул подвергается энтерогепатической рециркуляции после абсорбции в дистальном отделе тонкой кишки.

СЖК связывают желчные  кислоты в кишечнике, тем самым выключая их из процесса рециркуляции. Истощение пула желчных кислот в печени ведет к повышению их синтеза из ХС гепатоцитов, таким образом, содержание ХС в гепатоцитах снижается.

В дополнение к эффекту  на желчные кислоты СЖК абсорбируют  ХС из пищи, впрочем, при длительном лечении этот механизм действия СЖК можно считать незначительным.

Прерывание рециркуляции желчных кислот, повышение экскреции  с калом и истощение содержания ХС в печени - все эти механизмы  приводят к повышению экспрессии рецепторов ЛПНП в гепатоцитах, что, в свою очередь, ведет к снижению уровня ХС в плазме крови.

СЖК при длительном применении стимулируют активность редуктазы  ГМГ-КоА (вторичный эффект), поэтому  их часто комбинируют со статинами.

После начала приема колестирамина  в дозе 4-8 г/сут уровень ХС в  плазме начинает снижаться уже на 2-й неделе лечения.

Применение СЖК при хорошей переносимости можно продолжать сколь угодно долго, периодически определяя уровень липидов, активность ферментов печени и КФК.

Отмена колестирамина  приводит к возвращению уровня липидов  к исходному примерно через 2-4 нед.

 

По мнению специалистов, риск повышения уровня ТГ на фоне применения СЖК выше при исходно повышенном уровне этих липидов. Комбинированная терапия СЖК со статинами или НК позволяет добиться снижения уровня ХС ЛПНП на 45-60%. У больных с комбинированной ГЛП сочетание СЖК с НК или статинами дает дополнительное снижение уровня ХС ЛПНП на 20-25%. СЖК практически не влияют на уровень хиломикронов в крови (ГЛП I типа по классификации Фредриксона).

СЖК действуют в дистальном отделе тонкой кишки, не всасываются  и не оказывают системного воздействия.

 

 

6. Калий - и магнийсберегающие диуретики. Механизм действия. Особенности применения.

Триамтерен , амилорид и  спиронолактон традиционно объединяют в группу калий- и магний сберегающих диуретиков, так как они способны снижать экскрецию калия, магния, почками. Другой общей для них характеристикой является способность действовать в конечной части дистальных канальцев и системе собирательных трубочек и вызывать слабый диуретический эффект. Все они по своей структуре относятся к разным химическим соединениям.

По  механизму действия калий, магний сберегающие диуретики можно разделить на 2 подгруппы: средства, блокирующие натриевые каналы эпителиальных клеток почек, и антагонисты альдостерона (блокаторы альдостероновых рецепторов).

1. Блокаторы натриевых каналов

Триамтерен и амилорид блокируют мембранные натриевые  каналы эпителия, выстилающего конечную часть дистальных канальцев и  собирательные трубочки. Они снижают  трансмембранный потенциал, который  является важной электродвижущей силой  в переносе ионов калия, водорода, кальция и магния через мембраны клеток в просвет канальца. Таким образом, триамтерен и амилорид повышают концентрацию натрия в просвете канальцев и снижают потери калия. Однако диуретический эффект ЛС выражен довольно слабо, так как реабсорбционная способность собирательных трубочек ограничена и составляет примерно 2% всего профильтрованного объема солей. Длительный прием ЛС может привести к снижению экскреции мочевой кислоты.

 Триамтерен и амилорид  не оказывают клинически значимого действия на гемодинамику почек.

2. Антагонисты альдостероновых рецепторов.

К этой группе ЛС относятся  спиронолактон и его активный метаболит канренон.

Оба вещества, имея стероидную структуру, конкурентно по отношению  к альдостерону связываются с  рецепторами альдостерона, блокируя таким образом биологические эффекты последнего. Действие самого альдостерона развивается в ядре клетки и заключается в регуляции синтеза специфических белков. Эти белки активируют различные звенья механизма переноса натрия из просвета канальцев в интерстициальное пространство, повышая трансмембранный потенциал, который, в свою очередь, является электродвижущей силой для переноса ионов калия и водорода из клеток в просвет канальцев.

Аналогично блокаторам натриевых каналов спиронолактон повышает экскрецию натрия и хлора и снижает экскрецию калия, водорода, кальция и магния. Выраженность клинического эффекта спиронолактона зависит от уровня эндогенного альдостерона. При нормальном уровне альдостерона в крови препарат неэффективен. Мочегонное действие проявляется через 3-5 дней после начала приема и сохраняется в течение 2-3 дней после окончания приема.

Помимо почечных канальцев  и надпочечников, альдостероновые  рецепторы обнаружены в головном мозге, сердце и стенке артерий. Предполагают, что повышенные концентрации альдостерона в плазме крови являются одной из причин развития диффузного интерстициального фиброза миокарда и его гипертрофии, а также утолщения средней оболочки артерий и периваскулярного фиброза у больных с хронической СН. Блокада альдостероновых рецепторов сердца и коронарных артерий способна уменьшить неблагоприятные эффекты гиперальдостеронемии.

Спиронолактон может  тормозить активность альдостеронсинтетазы и таким образом уменьшать  синтез альдостерона. Кроме того, он тормозит активность 5α-редуктазы, в результате чего уменьшается образование α-изомера альдостерона, который обладает большей минералокортикоидной активностью, чем его β-изомер.

Спиронолактон блокирует  не только альдостероновые рецепторы, к которым он проявляет выраженное сродство, но и рецепторы к андрогенам. ЛС оказывает слабое неспецифическое действие и в ряде случаев может быть использован для лечения гирсутизма, вызванного избытком андрогенов.

Спиронолактон не оказывает  клинически значимого влияния на почечную гемодинамику.

Особенности применения.

Наиболее опасным побочным эффектом блокаторов натриевых каналов  является гиперкалиемия, поэтому ЛС противопоказаны при наличии  этого состояния, а также в  ситуациях повышенного риска  ее развития (почечная недостаточность, прием других калийсберегающих, в частности ингибиторов АПФ, или ЛС, содержащих калий). У больных циррозом печени триамтерен может повысить вероятность развития мегалобластного типа кроветворения, так как он является слабым антагонистом фолиевой кислоты. В редких случаях триамтерен может снижать толерантность к глюкозе, вызывать фотосенсибилизацию и мочекаменную болезнь (ЛС плохо растворим и может давать осадок в моче). Наиболее частыми побочными эффектами амилорида являются тошнота, рвота, запоры, головная боль. Триамтерен чаще вызывает тошноту, рвоту, головокружение, судороги икроножных мышц. Оба ЛС в редких случаях могут быть причиной дискразий крови.

 

7. Препараты  гормонов щитовидной железы. Влияние  на обмен веществ. Применение.

Терапия гормонами щитовидной железы является золотым стандартом заместительной гормональной терапии (ЗГТ). С одной стороны, это связано с наличием точного контрольного параметра (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) плазмы крови), а с другой – с наличием легкодозируемых синтетических средств, действие которых идентично естественным гормонам. Вследствие широкой распространенности по всему миру заболеваний щитовидной железы левотироксин натрий относится к наиболее часто выписываемым ЛС.

Влияние на обмен веществ. Тиреоидные гормоны действуют практически во всех тканях организма. Фактически истинным гормоном является только трийодтиронин (лиотиронин ) (Т 3), а тироксин (левотироксин натрий) (Т 4) – лишь прогормон, т.к. в периферических тканях Т 4 трансформируется в Т 3 , который собственно и действует на клеточном уровне. Клетки способны самостоятельно регулировать процесс конверсии Т 4 в Т 3 , тем самым определяя количество активного гормона в своем окружении. Превращение Т 4 в Т 3 происходит за счет особых ферментов – селенодейодиназ, с помощью которых происходит дейодирование наружного тирозольного кольца Т 4 . Тиреоидные гормоны проникают внутрь клеток путем диффузии. Внутри клеток происходит связывание Т 3 со специфическими ядерными рецепторами тиреоидных гормонов (подтипы α и β), в результате чего образующийся комплекс гормон-рецептор взаимодействует с определенными регуляторными участками дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Данный процесс невозможен без участия особых белков-кофакторов. В итоге происходит увеличение транскрипционной активности рибонуклеиновой кислоты (РНК), активизируется синтез белка и повышается внутриклеточный транспорт глюкозы и аминокислот. Как следствие, увеличивается потребление кислорода почти во всех тканях организма, повышается основной обмен и усиливается теплопродукция – имеет место так называемое калоригенное действие тиреоидных гормонов.