Шпаргалка на экзамен по профилактике наркомании

Подкрепление  со стороны сообщества, супружеская и семейная психотерапия

В процесс лечения, основанного  на подкреплении, обычно вовлекаются  партнеры или члены семьи клиентов, вознаграждающие их за воздержание, на основании обоюдного согласия. Stanton и Shadish (1997) провели метаанализ 15 рандомизированных контролируемых испытаний (включавших 1571 индивида с опиатной зависимостью), в которых сравнивалась супружеская / семейная психотерапия с индивидуальным консультированием, терапией в группе таких же индивидов и семейным психологическим просвещением. В шести испытаниях обследовались взрослые клиенты. Во время обследования через год методы семейной психотерапии продемонстрировали величину эффекта в 0,46, более высокую, чем при методах несемейной психотерапии. В группе семейной психотерапии был также более низкий показатель прекращения лечения (» 45% по сравнению с » 25%).

Методы подкрепления со стороны сообщества с привлечением членов семьи и супругов вполне применимы  и демонстрируют определенную эффективность, хотя часто их игнорируют. Не у всех клиентов есть члены семьи или партнеры, которые готовы включиться в лечение злоупотребления психоактивными веществами. Однако там, где членов семьи можно привлечь в качестве ко-терапевтов, их можно побуждать к тому, чтобы они предоставляли своему родственнику согласованное вознаграждение за воздержание. Характер вознаграждения необходимо заблаговременно обсудить как с клиентом, так и с членом семьи. Члены семьи также осуществляют определенный надзор за клиентами и консультируют, могут оказывать поддержку, советовать или комментировать поведение в том случае, если родственник снова начинает употреблять наркотики, испытывает желание употребить их или попадает в рискованные ситуации.

Терапевтические сообщества и стационарные реабилитационные учреждения

Пациенты должны находиться в таких учреждениях, как правило, длительное время (от 12 до 18 месяцев). Клиенты непосредственно вовлечены в выполнение программы, включая процедуры отбора и выписки обитателей. Необходимым условием обычно является воздержание от употребления психоактивных веществ. Результаты нескольких крупных исследований подтверждают, что терапевтические сообщества эффективны, хотя процент завершения терапии в продолжительных стационарных программах часто составляет менее 20%.

Было проведено испытание с участием 585 индивидов мужского пола с героиновой зависимостью, которых распределяли в случайном порядке в группу поддерживающей метадоновой терапии или в группу терапевтического сообщества (Bale et al, 1980). Полученные в обеих группах результаты были сопоставимы. Примерно половина испытуемых, завершивших программу лечения, сообщали об употреблении героина в течение двенадцатого (и последнего) месяца испытания. К сожалению, только 18% испытуемых, распределенных в терапевтическое сообщество, фактически начали принимать участие в шестимесячных стационарных программах лечения. В целом только 10% испытуемых успешно прошли лечение в обеих программах, в которые они были распределены.

Национальное исследование результатов лечения представляет собой катамнестическое исследование 1075 клиентов (большинство с героиновой зависимостью), посещающих наркологические службы в Соединенном Королевстве (Gossop et al, 2003). Через пять лет 42% из тех, кто на начало исследования участвовал в амбулаторных метадоновых программах, регулярно употребляли героин, по сравнению с 39% индивидов, принимавших участие в стационарных программах в начале исследования (и в последующем выписанных). Хотя это исследование не было рандомизированным, его результаты поддерживают данные Северно-Американского исследования, продемонстрировавшего, что стационарные программы не более эффективны, чем амбулаторные, несмотря на более высокую стоимость.

51. Консультирование  и психотерапии при алкоголизме.

Принципы работы с  алкоголиками:

1) работать можно только когда клиент не пьет;

2) контакт с таким  клиентом достаточно амбивалентен, поэтому необходимо усиливать  зависимость от терапевта, заменяя  ею зависимость от алкоголя;

3) консультант в ходе  работы должен разобраться в  своих реакциях контр-переноса  по отношению к клиенту;

4) учитывать деструктивность  алкоголика по отношению к  самому себе;

5) консультант обязан  установить четкие границы и  рамки консультирования, определить  круг тех поступков клиента,  при которых консультирование  может продолжаться.

Некоторые консультанты алкоголизм понимают как вредную привычку, порок, слабость характера. Серьезной причины для выпивки вроде и нет - просто пьют потому, что нравится, недостает воли, кто - то расстроил или рассердил, невозможно противиться влиянию друзей, или просто потому, что так уж получилось. Консультант при таком подходе прямо говорит клиенту, что он думает об алкоголиках вообще и конкретно о клиенте, а также разъясняет, что тот должен делать. Разумеется, следует перестать пить, больше времени уделять семье, работе, найти хобби и т. п. Иногда наставления имеют хороший непосредственный эффект - клиент перестает пить и начинает "новую жизнь". Однако необходимо помнить, что алкоголику не представляет труда на некоторое время бросить пить. Он бросает пить десятки и сотни раз по самым разным причинам. Иногда происходит совпадение с "воспитательными" усилиями консультанта, и перерыв в питье бывает довольно продолжительным. Если выпивкам клиента сопутствует острое чувство вины, усилия консультанта могут уменьшить переживания и потребность в выпивке тоже значительно уменьшится. Следовательно, поучения и морализация в работе с алкоголиками - не всегда пустая трата времени. Тем не менее проблема остается - спустя какое - то время клиент, как правило, начинает пить снова.

Консультанты, которые  видят причины пьянства в жизненных  заботах, в стремлении убежать от трудной и болезненной реальности, всю свою энергию направляют на раскрытие  трудностей и проблем, избегаемых клиентом. И большинство алкоголиков охотно говорят о своих трудностях - тяжелом, бездомном детстве и отрочестве, неудавшемся браке, проблемах на работе и т. п. Это нередко вызывает сочувствие, даже желание конкретно помочь (дать денег, что - нибудь купить, найти жилье). Добродетельность консультанта порой приносит хороший непосредственный эффект, однако обычно не надолго. Консультант должен быть любезен с клиентом, однако не мягкосердечен, поскольку очень легко можно стать жертвой манипуляций клиента, ведь алкоголики отличаются умением вызывать сочувствие, привлекать на свою сторону и таким образом удерживать консультанта на безопасном расстоянии. Усматривая причины алкоголизма единственно в жизненных трудностях, мы часто не затрагиваем существенный фактор - внутренние конфликты, страх перед самим собой. Услужливость и благотворительность без понимания внутреннего состояния клиента вредят ему - увеличивают чувство вины, тревожность и тем самым побуждают к новым эпизодам пьянства.

В чем состоит выход? Прежде всего консультанту следует  иметь в виду, что некоторым  алкоголикам вообще нельзя помочь. Важно также мнение консультанта об алкоголике. Многие алкоголики чувствительны  к критике, они принимают защитную позу и становятся скрытными. Алкоголик в такой же мере достоин уважения, как любое человеческое существо. В беседе надо помочь ему понять самого себя. Большинство алкоголиков, несмотря на чувствительность к критике, имеют низкий уровень самооценки, вплоть до самоуничижения. Безмерное пьянство по крайней мере отчасти отражает ненависть к себе и стремление к саморазрушению. Консультанту необходимо обратить внимание на сексуальную сферу алкоголика. Больным алкоголизмом присущи страхи по поводу половой потенции и вообще полноценности своей половой жизни. Поскольку алкоголик много времени проводит в однополом обществе, у него могут возникать страхи из - за мастурбации или гомосексуальных побуждений. Раскрыть содержание своего внутреннего мира алкоголику не легко и даже рискованно. Клиент, столкнувшись с фактом, что его страхи, тайны половой жизни доступны постороннему человеку, может почувствовать себя обнаженным, испытывающим нападение и начинает агрессивно реагировать на консультанта, а затем пьянствовать еще интенсивнее.

Как ни парадоксально, но сходным образом алкоголик воспринимает поверхностный подход консультанта, попытку избежать обсуждения острых вопросов и отказ от проникновения в его внутренний мир. Консультант по существу оказывается в безвыходном положении - что бы он ни делал, все заканчивается одним результатом - возвращением клиента к алкоголю. Это ранит профессиональное самолюбие и является одной из главных причин, почему многие консультанты и психотерапевты отказываются помогать алкоголикам.

В работе с алкоголиками, по мнению Bird (1973), консультант должен учитывать две важные вещи. Во - первых, следует отказаться от профессиональной напыщенности, т. е. не думать о своей силе и власти над клиентами и не подразумевать их бесконечную благодарность, перестать кичиться своими успехами. Иначе говоря, не надо "надувать" пузырь своего тщеславия - "Вот какой я!". Во - вторых, следует яснее осознать склонность алкоголиков поддерживать и еще больше раздувать "пузырь" консультанта, чтобы потом "взорвать" его. Если консультант знает об этом, для него значительно менее болезненны попытки клиента подорвать его самолюбие, а кроме того, он спокойнее будет реагировать на заискивания клиента, усматривая в них лишь способ сопротивления консультированию, а следовательно, продолжение саморазрушения. Консультант должен учитывать деструктивность алкоголика по отношению к самому себе. Сопротивляясь консультанту, алкоголик избегает самопонимания. Поскольку самодеструктивная тенденция составляет чуть ли не суть проблемы алкоголизма, надо всячески выставлять ее перед клиентом. Не осознав стремления к саморазрушению, клиент не поймет причины своего пристрастия к алкоголю. Очень важно, как говорить об этом. Алкоголик и сам знает, что он разрушает семью и жизнь близких. Подчеркивать следует умышленный, хотя и неосознанный характер стремления, отчасти выражающегося в сопротивлении усилиям консультанта. Консультант должен не только объяснить смысл теперешних действий клиента, но и предсказать его поведение после прекращения консультирования и чем все кончится. Предвидение, основанное на реалиях жизни клиента, предоставит ему определенную точку отсчета - когда многое из того, о чем говорил консультант, начнет сбываться, клиент сможет спокойнее посмотреть на свое прошлое без излишней озлобленности и вины. Подобная тактика консультанта гораздо эффективнее, чем морализирование. Работая с алкоголиком, консультант должен учитывать некоторые принципы: - во - первых, консультирование может происходить, только когда клиент не пьет. Пьющему клиенту помочь невозможно; - во - вторых, контакт с клиентом - алкоголиком довольно амбивалентен, поскольку зависимость от консультанта смешивается с враждебным, манипулятивным отношением к нему. Консультанту приходится усиливать зависимость клиента от себя, заменяя ею зависимость от алкоголя, которую алкоголик склонен отрицать. Он думает, что может контролировать как свое пьянство, так и жизнь вообще, хотя в действительности все наоборот; - в - третьих, консультант обязан разобраться в своих реакциях контрпереноса по отношению к клиенту. При работе с алкоголиками нередко возникает чувство безнадежности, поскольку кажется, что вложенные усилия бесполезны. Консультант должен четко понимать, что он не в силах остановить пьянство алкоголика. Он может лишь помочь алкоголику стремиться к трезвости, но не способен заставить его бросить пить. Клиент только собственными усилиями может полностью освободиться от пьянства. Понимая действительность, консультант должен установить допустимые пределы проступков клиента и условия, при соблюдении которых возможно консультирование. Если условия не будут приняты, консультирование необходимо прекратить, но все же оставить открытой дверь для возвращения клиента. Пожалуй, наилучших результатов в помощи алкоголикам достигло распространенное во всем мире движение "Анонимные алкоголики" (АА), опирающееся на программу 12 шагов. Bird (1973) считает, что программа АА затрагивает самую сердцевину проблем алкоголика - страх перед собой. Часто алкоголик свою установку относительно помощи выражает словами: "Вы не сможете мне помочь. Я пью каждый день, потерял работу, меня оставили жена и дети". Этим он хочет подчеркнуть свое падение и деструктивность, а главное - сказать, что простой смертный не способен ему помочь. Участники АА не убеждают пришедшего алкоголика, что в его поведении нет ничего страшного и такова уж его судьба, что среди них он станет новым человеком. Наоборот, они пытаются уничтожить последние иллюзии и говорят: "Посмотри на нас. Вот он начал пить в четырнадцать лет и три раза сидел в тюрьме, а этот поменял двадцать мест работы, и жена не только оставила его, но и покончила с собой". Таким образом алкоголику возвращается чувство реальности, уничтожаются последние иллюзии, но вселяется и надежда, что, даже будучи падшим человеком, что - то можно изменить, если признать себя неизлечимым больным. АА не навязывают свою помощь, алкоголик должен прийти сам и попросить помощи. Чтобы это произошло, необходимо достичь предела падения, который у каждого различен, оказаться в кризисе, когда становится понятно, что проблема внутри, что ты стал рабом алкоголя и без посторонней помощи не выкарабкаться. АА готовы помочь в любом случае, независимо от глубины падения.

Очень важный терапевтический  фактор программы АА - требование к  новичку больше говорить о себе, особенно о том, какой он плохой. Такое обнажение позволяет ему выразить чувство вины, высказать накопившееся годами, о чем не осмеливался говорить и в чем боялся признаться даже себе. Здесь существенен не столько факт возможности высказаться, сколько отсутствие попыток осуждения, ведь никто не стремится казаться лучше. Это дает огромную уверенность в своих друзьях по несчастью.

Очень важный пункт программы  АА - возврат к вере в Бога, "насколько  я Его понимаю". Это помогает избавиться от самой глубокой тревожности. Программа АА позволяет также возобновить межличностные контакты, которые в бывшей жизни алкоголика обычно бессодержательны и однообразны. Часто трудно объяснить, почему присоединившиеся к АА перестают употреблять алкоголь. Полагают, что это происходит по причине идентификации с себе подобными. Признавая в других те же самые проблемы, легче вести себя сходным образом, а также глубже заглянуть в себя. В эффективности АА существенно обстоятельство, что член АА остается непьющим, пока помогает другим, прилагает усилия ради других. Укрепляя других, вновь прибывших, он сам набирается сил.

52. Консультирование  и психотерапии при созависимости.

Созависимость  (co–dependence) — патологическая, аффективно окрашенная зависимость от другого  человека. Она проявляется в патологическом смещении фокуса внимания на эмоционально значимый субъект со стремлением контролировать его поведение и вторично развивающимися расстройствами адаптации (5), среди которых наиболее распространены депрессивные и тревожные реакции. Это расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин (1), чаще в семьях алкоголиков и наркоманов. Возникает на фоне длительного нахождения в стрессовой ситуации, когда используются подавляющие правил, которые не позволяют открыто выражать свои чувства и прямо обсуждать личные и межличностные проблемы (2,3,4).

Расширяя понятие  созависимости, можно сказать, что  созависимыми являются:

1) лица, находящиеся  в браке или близких отношениях  с больным химической зависимостью;

2) лица, имеющие  одного или обоих родителей,  больных химической зависимостью;

3) лица, выросшие  в эмоционально-репрессивных семьях.

По данным Е. Емельяновой, для детей, выросших в  созависимых семьях, характерно:

1. Сверхответственность
2. Наполнены страхом, не уверены в себе.
3. пытаются подчинить себе других, манипулируя