Шпаргалка на экзамен по профилактике наркомании

Клиническая практика показывает, что эффективность бензо-диазепинов при длительном их применении снижается. Это ведет к развитию толерантности и «синдрома отмены», т.е. возникают основные признаки зависимости — токсикомании.

Характерными  для привыкания к бензодиазепинам  являются нарушения циркадного ритма сон — бодрствование с ночными пробуждениями и невозможностью заснуть без приема очередной дозы препарата. Риск развития физической зависимости увеличивается при длительном (свыше 6 месяцев) приеме препаратов и при употреблении чрезмерно высоких доз. Особенно часто привыкание и развитие абстинентного синдрома при отмене вызывают ативан (лоразепам), альпрозолам, клоназепам и диазепам (седуксен, реланиум, сибазон).

Клиническая картина  токсикомании, обусловленных злоупотреблением транквилизаторами, в целом соответствует таковой при барбитуровой наркомании, но при злоупотреблении транквилизаторами развитие соответствующих симптомов происходит медленнее, а выраженность аффективных нарушений и глубина интеллектуально-мнестического снижения не так выражены. Для достижения исходной эйфории больные принимают 4 — 5 таблеток (20 — 25 мг), например, седуксена или реланиума. Эйфория характеризуется повышенным настроением, приятной неусидчивостью, постоянным стремлением к двигательной активности. При этом может снижаться четкость восприятия окружающего, затрудняется переключение внимания, уменьшается скорость мгновенных реакций. Иногда у некоторых пациентов отмечается появление ощущения невесомости и даже парения над землей. Внешне такие пациенты напоминают людей в состоянии алкогольного опьянения — у них нарушена координация, походка неуверенная с пошатыванием, они оживлены, болтливы, речь дизартрична, лицо бледное, зрачки расширены с вялой реакцией на свет. Мышечный тонус нижних конечностей резко снижен. Это опьянение транквилизаторами заканчивается сном или постепенно проходит и заменяется состоянием вялости, усталости, физического изнеможения.

Через 3 — 4 недели после начала систематического приема транквилизаторов прежние дозы уже не вызывают эйфории. Поэтому количество принимаемого препарата увеличивается. Толерантность возрастает. Постепенно изменяется и форма опьянения — вместо эйфории все чаще отмечаются эпизоды повышенной раздражительности, реакции немотивированной злобы с агрессией. Слишком большие дозы могут вызвать психомоторное возбуждение, иногда сопровождающееся иллюзиями и галлюцинациями, а также расстройством сознания по типу сумеречного. Описаны также психозы по типу делирия, особенно при отравлении феназепа-мом в больших дозах.

При передозировке транквилизаторами развивается сопорозное расстройство сознания, переходящее в кому.

В структуре  абстинентного синдрома после отмены бензодиа-зепинов имеются психические  и соматоневрологические расстройства. К первым относятся повышенная раздражительность, тяжелые дисфории, внутренняя напряженность, подавленное настроение, усиление тревоги и беспокойства, ажитация или, наоборот, вялость, повышенная утомляемость, а также деперсонализация и выраженные расстройства сна с кошмарными сновидениями. Соматоневрологические расстройства включают в себя гипергидроз, тахикардию, гипотензию, иногда гипертермию, тошноту, рвоту, головокружения, головную боль, иногда — эпилепти-формные припадки. Длительность абстинентного синдрома составляет 2 — 3 недели.

При длительном злоупотреблении транквилизаторами формируется своеобразный дефект личности, напоминающий органический с изменением всей структуры личности. У больных наблюдаются интеллектуально-мнестические нарушения. Лицо становится маскообразным, мимика бедной. Замедлены речь и моторика. Прогрессивно нарастает вялость. Наблюдается черствость, грубость, эгоистичность, жестокость по отношению к близким. Нарушаются нравственные и этические нормы поведения. Резко падает трудоспособность. Больные становятся непригодными к работе, связанной с умственной и физической нагрузкой.

49. Консультирование  и психотерапия зависимостей.

Главным направлением работы является специализированная психотерапевтическая помощь людям, страдающим табачной, наркотической, алкогольной, игровой и другими зависимостями, частично или полностью не поддающимися лечению медикаментозными средствами.

Почему при зависимостях необходима психотерапия?

Низкая эффективность  лечения табакокурения, наркомании и алкоголизма только химическими препаратами связана с тем, что вне досягаемости оказывается синдром психической зависимости от вещества. Именно по этой причине особое внимание уделяют психотерапевтическим методам лечения. Особенностью психотерапии при табакокурении, алкоголизме и наркомании, является направленность мер на снятие психического компонента зависимости.

Психическое влечение к веществу - один из ранних признаков зависимости, в то же время, это самый длительный и трудноустранимый симптом. В состоянии ремиссии, после снятия препаратами острой симптоматики (похмелья, ломки), при относительном физическом благополучии, психическая зависимость продолжает существовать в той же степени выраженности, что и до лечения. Именно психическая зависимость является основной и единственной причиной постоянных рецидивов заболевания, повторяющихся срывов. Опыт показывает, что даже в условиях вынужденного отказа от употребления, например при кодировании или пребывании в стационаре, психическая зависимость сохраняется на протяжении лет.

Психическая зависимость - это укоренившийся в сознании разрушительный стереотип, контролирующий поведение человека. Убрать его таблетками просто невозможно, а возможно только путем очищения сознания. Психотерапевтические гипнотические установки воздействуют на глубинные уровни сознания, и при проведении достаточного количества сеансов, ВОЗМОЖНО ПОЛНОЕ ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ И ПОЛНОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ ЧЕЛОВЕКА.

50. Консультирование  и психотерапии при наркомании.

Многие исследования продемонстрировали, что наилучшими предикторами исхода являются интенсивность и продолжительность участия в программах лечения злоупотребления наркотиками (National Consensus Development Panel, 1998). Однако идея “чем больше, тем лучше” очень часто основывается на результатах неконтролируемых катамнестических исследований, в которых хорошие результаты объясняются в первую очередь мотивацией и отбором пациентов.

Kraft и соавторы (1997) опубликовали  результаты исследования 100 пациентов  с опиатной зависимостью, распределенных  в случайном порядке в три терапевтические группы: поддерживающей терапии с минимальным контактом со специалистами; поддерживающей метадоновой терапии со стандартным консультированием в отношении наркотиков три раза в неделю; расширенной программы психосоциального вмешательства с ежедневным психологическим консультированием, семейной терапией, активной социальной работой, направленной на усиление перспективы получения работы, жилья и на решение других социальных проблем. Однако многие пациенты, распределенные в группу расширенной программы, посещали ее только один раз каждую неделю, несмотря на рекомендации делать это чаще. Все пациенты получали по 60–90 мг метадона в день. Воздержание от употребления опиатов и кокаина через год было на уровне 29, 47 и 49% в группах соответственно минимальных, стандартных и расширенных контактов. Эти результаты оказались менее благоприятными, чем результаты предшествующего частично рандомизированного испытания. В целом расширенная программа не имела значимого преимущества перед стандартным консультированием в отношении наркотиков, хотя и оказалась эффективнее поддерживающей метадоновой терапии с минимальными контактами. Это было подтверждено анализом эффективности затрат.

Анонимные наркоманы  и программа 12 шагов

Анонимные наркоманы  представляют собой группы поддержки для проблемных потребителей наркотиков. Эти группы широко доступны и бесплатны для их участников. Применяя концепцию болезни в отношении злоупотребления наркотиками, они предлагают программу 12 шагов. Эта программа требует признания того, что зависимость является рецидивирующим заболеванием, требующим полного воздержания (вставка 2).

Участники должны осознать факт их зависимости и вред, который  они причиняют себе и другим людям. Не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого испытания, в котором попытались бы определить эффективность группы Анонимных наркоманов и программы 12 шагов у индивидов с опиатной зависимостью. Тем не менее было проведено исследование 487 потребителей кокаина (все они в течение всего периода исследования проходили групповое консультирование по поводу наркотиков), которое предусматривало случайное распределение в три группы: индивидуального консультирования (основанного на программе 12 шагов), поддерживающей эмоциональной психотерапии или когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с последующим наблюдением в течение года (Crits-Christoph et al, 1999). В исследование была включена третья часть индивидов с кокаиновой зависимостью, соответствовавших критериям отбора, из которых 28% завершили шестимесячные терапевтические программы. Употребление кокаина было в среднем снижено с 10 до всего лишь трех дней в месяц. Однако 71% из группы “индивидуальное плюс групповое 12-шаговое консультирование” воздерживались от употребления наркотиков как минимум на протяжении одного месяца, по сравнению с 55–60% в группе “групповое консультирование плюс формализованная психотерапия”. Психотерапевтические методы позволили удержать большее количество пациентов в лечении (33% закончили лечение по сравнению с 22% при консультировании по поводу наркотиков). Схожие результаты опубликовали Wells и соавторы (1994), которые провели контролируемое сравнение эффективности основанных на когнитивно-поведенческой терапии методов профилактики срывов с таковой программы 12 шагов, проводившейся в амбулаторных условиях с участием 110 потребителей кокаина. При оценке через год оба метода оказались одинаково эффективными, поровну распределились и дни употребления кокаина. В целом результаты исследований подтверждают, что программа 12 шагов, по меньшей мере, так же эффективна, как и другие структурированные методы психотерапии.

Профилактика  срывов и когнитивно-поведенческая  психотерапия

Методики профилактики срывов, использующие когнитивно-поведенческую  терапию, основаны на работах Marlatt и Gordon (1985). В этих методиках учитывается, что злоупотребление психоактивными веществами является средством, позволяющим справляться со сложными ситуациями, с подавленным настроением и давлением со стороны сверстников. Терапевтические цели состоят в том, чтобы помочь пациентам осознавать ситуации повышенного риска и либо избегать их, либо справляться с ними без употребления наркотиков.

Irvin и коллеги (1999) опубликовали  результаты метаанализа пяти  рандомизированных контролируемых  испытаний по изучению метода лечения, направленного на профилактику срывов при полинаркомании. В целом эффект был умеренным. Так, Carroll и коллеги (1994) сравнили эффективность основанного на КПТ лечения и обычного клинического лечения индивидов c кокаиновой зависимостью в течение года. Когнитивно-поведенческая терапия оказалась более эффективной только у пациентов с сопутствующей депрессией, а также у пациентов с высоким уровнем потребления кокаина. Wells и коллеги (1994) не обнаружили какой-либо разницы между профилактикой срывов, основанной на КПТ, и программой 12 шагов у пациентов с кокаиновой зависимостью (см. выше).

В одном рандомизированном  контролируемом испытании с участием 64 пациентов, употребляющих амфетамины, сравнили эффективность 2–4 сеансов  КПТ / мотивационного интервьюирования с практикой снабжения буклетом по самопомощи. Обычно пациенты посещали половину сеансов. Количество клиентов, воздерживающихся от употребления амфетаминов, в терапевтической группе по сравнению с группой самопомощи возросло с 21 до 38% (Baker et al, 2001).

В целом методы когнитивно-поведенческой  терапии лучше исследованы, но, по-видимому, не более эффективны, чем другие психологические методы лечения  зависимости.

Психодинамическая психотерапия

Существует широко распространенное мнение, что психодинамическая психотерапия малоприемлема для лиц, злоупотребляющих наркотиками; это показало испытание эффективности интерперсональной психодинамической психотерапии в сочетании с поддерживающей метадоновой терапией у 72 индивидов с опиатной зависимостью (Rounsaville et al, 1983). Сравнивалась еженедельная индивидуальная интерперсональная психотерапия с ежемесячной контрольной терапией с “редкими контактами”. Оба вида терапии длились шесть месяцев. Только 5% клиентов, соответствовавших критериям отбора для исследования, согласились пройти психотерапию и только 38% из них закончили программу интерперсональной терапии. Не было выявлено существенной разницы в результатах между двумя группами, хотя в обеих отмечено значительное улучшение. Woody и соавторы (1995) сообщили результаты сходного рандомизированного испытания поддерживающей эмоциональной психотерапии, в которой общая величина эффекта оказалась незначительной (0,26). Другим исследователям не удалось обнаружить преимущества психодинамической психотерапии при злоупотреблении психоактивными веществами (Crits-Cristophet al, 1999).

Мотивационное интервьюирование / терапия усилением  мотивации

Метод мотивационного интервьюирования, описанный Miller и Rolnick (2002), основан на теориях когнитивного диссонанса и нацелен на содействие благоприятному изменению установки. Короче говоря, информирование индивида с наркотической зависимостью о проблеме зависимости и о преимуществах трезвости обычно вызывает у клиента аргументы против воздержания. Это может подкреплять непрекращающуюся зависимость. Мотивационное интервьюирование побуждает клиентов к тому, чтобы они сами находили основания для попытки изменить собственное употребление наркотиков.

Систематический обзор  позволил идентифицировать пять рандомизированных  испытаний эффективности мотивационного интервьюирования при наркотической зависимости, включавших 800 пациентов (Dunn et al, 2001). Типичная величина эффекта составляла 0,5–0,6 (хотя доверительные интервалы были большими). В одном рандомизированном испытании с участием 122 индивидов с опиатной зависимостью было обнаружено, что мотивационное интервьюирование по сравнению с одним лишь санитарным просвещением повысило удержание в метадоновых программах через шесть месяцев с 50 до 70% (Saunders et al, 1995). Booth и коллеги (1998) сообщили результаты испытания с участием 4000 потребителей инъекционных наркотиков, обратившихся за помощью по поводу теста на ВИЧ. Испытуемые были в случайном порядке распределены в группу, в которой проводилось только тестирование, и в группу, в которой в дополнение к тестированию лица, занимающиеся санитарно-просветительной работой, проводили три сеанса мотивационного консультирования. Через шесть месяцев наблюдения последняя группа продемонстрировала в два раза меньший уровень употребления инъекционных наркотиков (20% против 45%) и в четыре раза более частое воздержание от их употребления (подтвержденное анализом мочи). В этой группе отмечен также значимо более низкий уровень арестов (14% против 24%).