Методи і види психотерапії

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КОГНІТИВНА ПСИХОТЕРАПІЯ

 

Основні положення К. п. були сформульовані Беком (Beck А. Т.) незалежно від Эллиса (Ellis А.), що в 1950-і рр. розробив метод раціонально-емоційної психотерапії. Як самостійний напрямок К. п. сформувалася вже пізніше – в 1960-і рр. К. п. являє собою розвиток поведінкової психотерапії, у якій емоційні реакції й психічні розлади розглядаються як опосередковані когнітивними структурами й актуальними когнітивними процесами, придбаними в минулому, іншими словами, у якій у якості проміжних змінних виступає думка (когниция). 
 
Подібно раціонально-емоційної психотерапії, К. п. виходить із того, що сприйняття об’єкта або події опосредуется мисленням й, тільки усвідомивши це опосредующее ланка, можна зрозуміти реакцію індивіда, насамперед її емоційні й поведінкові аспекти. Схема взаємодії оточення й індивіда представляється у вигляді S->O->R (стимул- реакція із проміжної змінної ПРО, що включає насамперед когнітивну переробку сприйнятого). К. п. виходить із положення, що психологічні порушення, що передують етапу нейрофизиологических розладів, пов’язані з аберацією мислення. Під аберацією мислення Бек розумів порушення на когнітивній стадії переробки інформації (позначення, селекція, інтеграція, інтерпретація), які спотворюють бачення об’єкта або ситуації. Перекручені когниции є причиною неправильних уявлень і самосигналів й, отже, неадекватних емоційних реакцій. Тому метою К. п. є виправлення неадекватних когниции. При К. п. уважається досить бажаним максимальне використання досвіду пацієнта в позитивному рішенні життєвих завдань і генералізації правил їхнього рішення на проблемні сфери. Бек порівнював роботу, що проводить когнітивний психотерапевт, з корекцією рухового стереотипу при грі на музичному інструменті. Усвідомлення правил неадекватної обробки інформації й заміна їх правильними – такі головні завдання К. п. Вона найбільш показана людям зі здатністю до самоспостереження й аналізу своїх думок. К. п. припускає взаємне співробітництво психотерапевта й пацієнта при відносинах між ними, близьких до партнерського. Пацієнт і психотерапевт повинні на самому початку дійти згоди відносно мети психотерапії (центральної проблеми, що підлягає корекції), засобів її досягнення, можливої тривалості лікування. Щоб психотерапія була успішної, пацієнт повинен у загальному прийняти базисне положення К. п. про залежності емоцій від мислення: «Якщо ми хочемо змінювати почуття, треба змінювати їхні ідеї, що викликали,». Установлення контакту може початися із прийняття психотерапевтом деяких подань пацієнта про хворобі з поступовим перекладом його на позиції К. п. Сліпе проходження за психотерапевтом і підвищений скептицизм – два полюси негативного відношення до майбутнього лікування. Тому приведення подібних позицій до центра – застава успішності психотерапії. 
 
Важливе завдання початкового етапу — відомість проблем (ідентифікація проблем, що мають в основі ті самі причини, і їхнє угруповання). Це завдання ставиться як до симптомів (соматическим, психопатологічним), так і до емоційних проблем. При цьому досягається укрупнення мішеней психотерапевтичного впливу. Іншим варіантом відомості проблем є ідентифікація першої ланки в ланцюзі симптомів, що і запускає весь ланцюг, що іноді приводить до виходу на перцептивний рівень. 
 
Наступний етап — усвідомлення, вербалізація неадаптивних когниций, що спотворюють сприйняття реальності. Для цього може бути використано кілька прийомів, наприклад експериментальний метод. У цьому випадку пацієнт одержує докладні подання про деякі положення К. п. зі зверненням особливої уваги на необхідність проведення розходжень між об’єктивною реальністю (сенсорний рівень обробки інформації) і сприйнятою реальністю. Рівень суб’єктивного сприйняття залежить від когнітивних процесів і пов’язаний з інтерпретацією – обробкою сигналів першого рівня. На цьому рівні можуть бути значні перекручування через збої, помилок і протікання когнітивних процесів, через автоматично включаються в цей процес оцінних когниций. Експериментальний метод припускає занурення пацієнта в значимі ситуації, у тому числі за принципом «тут і тепер», у присутності психотерапевта. Обіг уваги пацієнта на паралельно поточний потік думок у такій ситуації, вербалізація цих думок навчають пацієнта методиці послідовного аналізу свого сприйняття об’єкта або події. Розпізнавання неадаптивної когниций може бути полегшене за допомогою прийому колекціонування автоматичних думок. Термін «неадаптивна когниция» застосовується до будь-якої думки, що викликає неадекватні або хворобливі емоції і яку-небудь проблему, що утрудняє рішення. Пацієнтові пропонується зосереджувати на думках або образах, що викликають дискомфорт у проблемній ситуації або подібних з нею. Неадаптивні когниций, як правило, носять характер «автоматичних думок». Вони виникають без якого-небудь попереднього міркування, рефлекторно й для пацієнта завжди мають характер правдоподібних, цілком обґрунтованих, піддава не сумніву. Вони мимовільні, не залучають його уваги, хоча й направляють його вчинки. Сфокусувавшись на них, пацієнт може розпізнати їх і зафіксувати. Звичайно поза значимою, проблемною ситуацією ці думки усвідомлюються із працею, наприклад в осіб, що страждають фобіями. Упізнання їх полегшується при реальному наближенні до такої ситуації. Кількаразове наближення або занурення в ситуацію дозволяє спочатку усвідомити, здійснити «колекціонування» їх, а згодом замість скороченого, як у телеграмі, варіанта, представити його в більше розгорнутому виді. Метод «заповнення порожнеч» використається, коли рівень випробовуваних емоцій або симптомів носить помірний характер і когниций, що супроводжують їх, недостатньо оформлені, нечіткі. У цьому випадку використається схема аналізу, запропонована Эллисом і названа їм схемою А, В, С. Пацієнт навчається спостерігати за послідовністю зовнішніх подій (А) і реакцією на них (З). Послідовність стає ясної, якщо пацієнт заповнює порожнечу у своїй свідомості, що з’явиться сполучною ланкою між А и С, тобто позначить В. Це думки або образи, що виникали в цей проміжок і роблять зрозумілої зв’язок між А и С. Варто знову підкреслити, що в К. п. зізнається існування неадаптивної когниции як в образної, так й у вербальній формі. 
 
Після етапу навчання пацієнта вмінню ідентифікувати свої неадаптивні когниции потрібно навчити його розглядати їх об’єктивно. Процес об’єктивного розгляду думок називається віддаленням; хворий розглядає свої неадаптивні когниции, автоматичні думки як відособлені від реальності психологічні явища. Віддалення підвищує здатність пацієнта проводити розмежування між думкою, яку треба обґрунтувати («я вважаю»), і неспростовним фактом («я знаю»), розвиває вміння здійснювати диференціацію між зовнішнім миром і своїм відношенням до нього. Прийом обґрунтування, доказу реальності своїх автоматичних думок хворим психотерапевтові полегшує дистанцирование від них пацієнта, формує в нього навичка бачити в них гіпотези, а не факти. У процесі віддалення пацієнтові стає більше ясним шлях перекручування сприйняття події. 
 
Наступний етап умовно одержав назву етапу зміни правил регуляції поводження. Згідно К. п., люди для регуляції свого життя й поводження інших використають правила (приписання, формули). Ця система правил у значній мірі визначає позначення, тлумачення й оцінку подій. Правила регуляції поводження, які носять абсолютний характер, спричиняють регуляцію поводження, не враховуючої реальної ситуації й тому створює проблеми для індивіда. Для того щоб у пацієнта не було таких проблем, йому необхідно модифікувати їх, зробити їх менш генерализованними, менш персоніфікованими, більше гнучкими, більше враховуюча реальність. Зміст правил регуляції поводження центрується навколо двох основних параметрів: безпека-безпеці-небезпеки-безпеки й болі-задоволення. Вісь небезпеки-безпеки включає події, пов’язані з фізичним, психологічним або психосоциальним ризиком. Добре адаптована людина має досить гнучкий набір точних правил, що дозволяють співвідносити їх із ситуацією, інтерпретувати й оцінювати наявний ступінь ризику. У ситуаціях фізичного ризику показники останнього можуть бути досить верифицировани по однієї або декількох характеристиках. У ситуаціях психологічної або психосоциальной погрози верифікація таких показників утруднена. Наприклад, людина, що керується правилом «Буде жахливо, якщо я виявлюся не на висоті», зазнає труднощів у спілкуванні через неясне визначення поняття «бути на висоті», і із цією же невизначеністю зв’язана його оцінка ефективності своїх взаємодій з партнером. Свої припущення про невдачу пацієнт проектує на сприйняття його іншими. Всі прийоми зміни правил, що мають відношення до осі небезпеки-безпеки, зводяться до відновлення в пацієнта контакту з избегаемой ситуацією.  
Правила, центровані навколо осі болю-задоволення, приводять до гіпертрофованого переслідування певних цілей на шкоду іншим. Наприклад, людина, що випливає правилу «Я ніколи не стану щасливим, якщо не буду знаменитим», прирікає себе на ігнорування інших сфер своїх відносин на догоду рабському проходженню цьому правилу. Після виявлення таких позицій лікар допомагає пацієнтові усвідомити ущербність подібних правил, їхній саморуйнуючий характер, пояснює, що хворий був би счастливее й менше страждав, якби керувався більше реалістичними правилами. Завдання психотерапевта – допомогти пацієнтові самому їх знайти. З ними тісно зв’язані правила, що ставляться до повинності (имеющие характер «тиранії необхідності», по Хорни (Horney K.)). Розуміння загальної стратегії К. п. допомагає уникнути непотрібних кроків при роботі з пацієнтом. Етап самоспостереження хворого повинен носити достатній, але не надлишковий характер і мати своєю метою виявлення перекручувань, самозаборон, самоосуджень, установлення всього діапазону правил, що пояснюють появу відповідної симптоматики, що викликала обіг пацієнта.

Зміна відносини до правил саморегуляції, навчання бачити в думках гіпотези, а не факти, перевірка їхньої істинності, заміна їх новими, більше гнучкими правилами — наступні етапи К. п. Спочатку бажано використати навички  продуктивного рішення проблем пацієнтом в інших сферах, а потім уже генерализовать ці навички в проблемну сферу. Виділення етапів роботи з пацієнтом допускає застосування декількох прийомів, у тому числі з інших систем психотерапії, якщо вони спрямовані на досягнення тієї ж мети. 
 
К. п. ставиться до инсайт-ориентированним видів психотерапії (так само як і раціонально-емоційна психотерапія). У рамках К. п. інсайт розглядається як процес установлення зв’язку між життєвими подіями й психологічними реакціями. Він спрямований на розкриття значення, що індивід надає зовнішньому оточенню й внутрішнім відчуттям. 
 
К. п., як й інші види реконструктивної психотерапії, прагне досягти структурних змін в особистості, у її регулятивній системі, щоб пацієнт відповідав вимогам оточення й перебував у більшій гармонії із власними потребами. Основне переструктурування здійснюється за рахунок заміни неадаптивних когниций. К. п. Використає те, що виводиться зі свідомого життєвого досвіду, і не відшукує схованого символічного значення у висловленнях пацієнта.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПСИХОТЕРАПІЯ РЕАЛЬНІСТЮ

Взаємодія несвідомого з реальністю

Фройд розглядав психоаналіз  як об'єктивний спосіб наукового пізнання, спроможний дослідити участь несвідомої проекції у формуванні системи уявлень  про навколишню дійсність. Значна частина образу дійсності, на його думку, є проекцією психічного на зовнішній світ. Неясне усвідомлення (внутрішнє сприйняття) психічних чинників і несвідомих процесів відображається в конструюванні надчуттєвої реальності. Розвиток психічного апарату дає змогу особі формувати більш об'єктивні уявлення про світ, однак несвідомі прагнення зумовлюють психічну активність у будь-якому віці. Психологічні проблеми і розлади є проявами специфічних порушень рівноваги у психічному апараті.

Спочатку ядро несвідомого  становлять інстинктивні бажання і  пов'язані з ними ранні (інфантильні) форми задоволення прагнень. З часом із ними пов'язують інший зміст, антисоціальний або конфліктний, амбівалентний, високо ефективний та ін. Поступово процес його витіснення стає безперервним. Причина витіснення полягає в породженому конфліктом незадоволенні, тому зміст несвідомого постійно поповнюється витісненням. Водночас інстинктивні бажання несвідомого спонукають до створення нових імпульсів, яких теж потрібно позбавлятися. У зв'язку з цим психіка виявляється розділеною на дві антагоністичні структури - несвідоме і свідомість. Між ними існує вузький коридор передсвідомого, через який відбувається обмін психічним змістом під неухильним контролем цензури - інстанції, що водночас слугує задоволенню несвідомих бажань і пристосовується до вимог навколишньої дійсності.

Несвідомі бажання, імпульси та образи, що прагнуть до вираження  та втілення і які активно стримує  свідомість, - це динамічне несвідоме, джерело психічної активності. Дескриптивним (описовим) несвідомим є загалом усе, що недоступне свідомості. їх контролює цензура, яку не слід розуміти тільки як систему заборон. Вона перепиняє можливості розповіді та асоціацій на психоаналітичному сеансі.

Свідомість у психоаналізі трактують як розташовану на периферії психічного апарату здатність розрізняти властивості предметів та явищ і сприймати нові враження незалежно від попередніх. 3. Фройд був далекий від розуміння свідомості як вищого рівня психіки, що інтегрує враження від реальності в осмислений концепт світу. Основне завдання свідомості - забезпечувати потреби несвідомого, шукаючи у навколишній дійсності відповідні об'єкти та умови для задоволення прагнень. Отже, саме несвідома динаміка бажань (спонукальна основа поведінки) зумовлює нормальне або патологічне особистісне функціонування. Свідома регуляція відіграє незначну роль у роботі психічного апарату, але форми психопатології за недостатнього контролю над імпульсами (психоз) відрізняються від неврозу, пов'язаного з їх надмірним пригніченням і витісненням.

Розглядаючи Я (Его) як зв'язну організацію психічних процесів в особистості, Фройд характеризував компенсаторну природу його участі в утворенні симптомів психічних розладів. Несвідома динаміка у неврозі проявляється так: Я витісняє і пригнічує прагнення на догоду принципу реальності, а потім відбувається несвідома компенсація, що "винагороджує потерпілу частину Воно (Ід)" .Наслідок такої компенсації - невротична симптоматика. Вона призводить до втрати саме тих аспектів реальності, які вимагали відмови від бажань, а сам невроз як наслідок "недовитіснення" гарантує Воно (і суб'єктові загалом) задоволення у формі вторинної вигоди.

Як правило, привернення  уваги клієнта до вторинної вигоди від своїх симптомів і проблем вдало структурує терапевтичну роботу. Обговорення "вигідних", зручних для нього наслідків невротичних порушень допомагає повернути втрачені фрагменти реальності, тобто сприяє формуванню реалістичніших і здоровіших уявлень про себе і соціальне оточення. Крім того, аналіз нарцисичної динаміки вторинної вигоди дає змогу суб'єктові відчути свої симптоми як хворобливі (его-дистонні), невластиві здоровому самопочуттю. Досить часто обговорення первинної (способи і форми втечі у хворобу або проблему) і вторинної (додаткове задоволення від уваги і турботи, яку отримують нещасні і хворі люди) вигод від неврозу становить половину всієї терапевтичної роботи.

Інколи аналіз вторинної  вигоди так руйнує ілюзію внутрішнього комфорту клієнта, що невротична симптоматика видозмінюється у психотичну. Невроз - легкий рівень психічного розладу, коли людина відчуває різні негаразди (як душевні, так і тілесні), однак продовжує адекватно функціонувати в суспільстві і спілкуватися з людьми. При психозі вона втрачає цю здатність, у своїх діях і вчинках керується потягами Ід. Психотик не сприймає адекватно реальності і власної особистості; механізми свідомого контролю над поведінкою в нього не діють, тому такий суб'єкт може становити загрозу для інших і самого себе.

У психозі процеси витіснення захоплюють частину реальності, з  якою Воно не може погодитися, а потім  конструюється нова реальність, зручна і приємна для суб'єкта. Психоз не знає вторинної вигоди; це не втеча у хворобу від дійсності, а хвороблива, патологічна видозміна реальності на догоду несвідомим бажанням і прагненням. На противагу неврозу, він (подібно до дитячої гри) опирається на частину реальності (але не ту, від якої він має захищатися), додає їй особливого і таємного значення, яке називають символічним.

Викривлення реальності через  витіснення зумовлює іншу картину, ніж  робота психологічних захистів. Ці процеси часто взаємопов'язані, та й загалом витіснення присутнє як компонент у більшості захисних механізмів. Проте між ними є певні відмінності. Витіснення може прогресувати, захоплюючи нові ділянки дійсності, і дедалі більше спотворювати картину світу. Наприклад, спочатку було витіснено невеликий епізод або конкретний факт, що травмував людину. Проте після цього може виникнути бажання "викреслити" всю ситуацію або всю діяльність, у межах якої суб'єкт зазнав травми. Доводиться витісняти учасників чи випадкових свідків події (забування імен, ландшафту чи інтер'єру місця події тощо). Усе це перетворює зв'язну картину або розповідь на образи й уривки, тоді як психологічні захисти просто змінюють травматичне значення подій на нейтральне або нешкідливе. Тому емоційні наслідки роботи захисних механізмів - роздратування, лють, гнів; витіснення - страх. Відчуття страху посідає місце репресованого переживання, а наростання тривоги супроводжує процес його повернення у свідомість. Кожен психоаналітик у своїй роботі рано чи пізно стикається зі страхом, який виникає внаслідок складної роботи Его для збереження рівноваги між суперечливими вимогами Ід, Супер-Его і зовнішнього світу. Саме в Я розвивається здатність реагувати страхом не тільки на ситуацію реальної небезпеки, а й на загрозливі обставини, за яких травми можна уникнути.

Специфічною формою страху є  відчуття безпорадності, пов'язане  з безконтрольним наростанням сили несвідомих бажань. На відміну від  страху перед реальністю (переживання  реальної небезпеки, зовнішньої загрози), такий страх часто переживається як почуття тривоги, яка не має конкретного об'єкта, а пов'язана з Я. На думку 3. Фройда, у людей, які не навчилися керувати своїми інстинктивними прагненнями, інстинктивний імпульс яких не обмежений ситуативними обставинами чи внаслідок невротичного порушення розвитку не може бути відреагований, енергія цього прагнення може здолати їх. Така перевага імпульсу, перед яким людина відчуває себе безпорадною, створює передумови страху. Інстинктивні бажання загрожують по-різному. Наприклад, страх може бути пов'язаний із тим, що пристрасть прагне безмежного задоволення і тим самим створює проблеми. Однак і сам факт, що людина може втратити контроль над собою, викликає дуже неприємне відчуття, безпорадність, а у важких випадках - страх.

Невротичний страх безпорадності  поширений у сновидіннях, він  може спричинити сильний опір усвідомленню бажань. У своїй праці "Моторошне" (1919) 3. Фройд зарахував до найтривожніших переживань повернення витісненого, стверджуючи, що символічним аналогом того, що має бути прихованим, але раптово виявилося, є кошмари, пов'язані з воскреслими мерцями, привидами, духами тощо. Він вважав передумовою страшного переживання відновлення якогось враження, витісненого інфантильного комплексу або підтвердження подоланих раніше примітивних уявлень.

Інакше переживаються  ірраціональні за формою, а не за суттю страхи: перед конкретними  об'єктами, ситуаціями, які можуть становити  реальну загрозу (злі собаки, змії, високі скелі та прірви) або бути порівняно нешкідливими (темрява, жаби, павуки, старі циганки тощо).

Клієнтка поскаржилася психотерапевтові на сильний страх перед зміями. Судячи з розповіді, це була справжня фобія: побачивши схожі об'єкти або  навіть просто згадавши у розмові  те, ідо вони трапляються в несподіваних місцях (у парку, на дачі), дівчина починала кричати, а випадкове перебування неподалік нешкідливого вужа закінчилося нестримною істерикою. У бесіді про причини виникнення цього страху виявилося пов'язане з ним велике асоціативне поле. Для клієнтки змія символізувала тільки негативні моменти, а загальна культурна семантика, асоційована з вічною молодістю, мудрістю, цілющими властивостями та іншими позитивними характеристиками, була відсутня.

Далі з'ясувалося, що по-справжньому  витісненими були амбівалентні (подвійні) аспекти зміїної природи, асоційовані з могутніми, проникливими і тому небезпечними фігурами. Сама змія сприймалася як прихований (у траві) фалос, що символізує несвідоме бажання сексуального характеру. Страх змій як симптом замістив визнання своєї підвладності бажанню. Цілком очевидно, що фобійна реакція оберігала клієнтку від зіткнення з витісненими аспектами власної сексуальності, пов'язаними з іпостассю фалічної жінки. Страх перед цією демонічною фігурою був перетворений на фобію.

Провідна роль, відведена  страху в розумінні того, як саме Я підтримує рівновагу в системі психіки, зумовлена афективною динамікою психоаналітичної процедури. Інтерпретацію терапевта, навіть своєчасну, правильну і точну, клієнт приймає далеко не завжди. У процесі психоаналітичної роботи основним є не стільки зміст інтерпретацій, скільки їх прийнятність, готовність пацієнта поділити і підтримати позицію терапевта. За своїм значенням схвалення відмінне від усвідомлення: це довільний, а не спонтанний акт; розпізнати його можна за емоційним потрясінням, що супроводжує трансформацію афективного досвіду під час аналізу.