Работа над речевой моторикой при псевдобульбарной дизартрии

     При гипотонии язык тонкий, распластанный  в полости рта, губы вялые, отсутствует  возможность их полного смыкания. В силу этого рот обычно полуоткрыт выражена гиперсоцивация¹³.

     При гипотонии мышц мягкого неба движения небной занавесочки вверх недостаточно, то проявляется в назализации  звуков.

     При дистонии в состоянии покоя отмечается низкий мышечный тонус в артикуляционном  аппарате при попытках речи – тонус  резко нарастает. Характерным для  этих нарушений является их динамичность, непостоянство искажений, замен  и пропусков звука¹⁴.

     2. Недостаточность подвижности артикуляционных  мышц также нарушает артикуляционную  моторику и звукопроизношение  при дизартрии.

     При нарушении иннервации губ страдает произношение и гласных и согласных  звуков. Ребенок затрудняется вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть  углы рта в стороны, поднять вверх  верхнюю губу и опустить. Ограничения  подвижности губ нередко нарушают артикуляцию в целом, так как  эти движения меняют размер и форму преддверия рта, оказывая влияние на резонирование всей ротовой полости¹⁵.

     Ограниченная  подвижность мышц языка при дизартрии  проявляется:

• в недостаточности подъема кончика языка вверх в полости рта, что связано с нарушением иннервации шилоязычной и некоторых других мышц;
• в ограничении движения языка вниз, что связано с нарушением иннервации ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц;
• в ограничении движения языка назад, причиной чего является нарушение иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шилоподъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и др.;
• в порезах мышц языка, что препятствует возможности изменять его конфигурацию, его удлинению, укорочению, выдвижению оттягиванию назад¹⁶.

     Ограниченная  подвижность мышц мягкого неба утяжеляет  нарушения звукопроизношения. Причина: нарушение иннервации веточками  тройничного, лицевого блуждающего  нервов мышц мягкого неба, поднимающих  и натягивающих его. При нарезах  небно-глоточных и небно-язычных  мышц подъем небной занавески в момент речи затрудняется, происходит утечка воздуха через нос, голос приобретает  носовой оттенок, искажая тембр  речи, недостаточно выражены шумовые  признаки речевых звуков¹⁷.

     3. Дискоординационные расстройства¹⁸ – еще один характерный признак артикуляционных нарушений при дизартрии. Проявление этих расстройств наблюдается при нарушении точности и соразмерности артикуляционных движений, особенно при этом страдает выполнение тонких дифференцированных движений, т.к. они выполняются часто с гиперметрией (чрезмерной двигательной амплитудой). Эти нарушения обычно сочетаются с трудностями в чередовании движений, и сохранении отдельных артикуляционных поз из-за присутствия тремора (мелкого дрожания кончика языка).

     Дискоординационные  расстройства вызывают запаздывание включения  артикуляционных движений, необходимых  для произнесения отдельных звуков и слов, что делает речь замедленной  и скандированной¹⁹. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.3. Артикуляционные  нарушения при  псевдобульбарной  дизартрии.

     В педагогической практике наиболее часто  встречается псевдобульбарная дизартрия.

     Псевдобульбарная  дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных  путей, идущих от коры головного мозга  к ядрам черепных нервов ствола²⁰. Язык при псевдобульбарной дизартрии напряжён, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен.

     Наблюдаются синкинезии. Произвольные движения языка  ограничены, ребёнок обычно может  высунуть его из полости рта, однако амплитуда этого движения ограничена, он с трудом удерживает высунутый  язык по средней линии: язык отклоняется  в сторону или опускается на нижнюю губу, загибаясь к подбородку. Боковые  движения высунутого языка отличаются малой амплитудой, замедленным темпом, диффузным перемещением всей его  массы, кончик при всех его движениях  остаётся пассивным и обычно напряжённым. Особенно трудным при псевдобульбарной дизартрии является движение высунутого языка вверх с загибанием его  кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного  тонуса, пассивность кончика языка, а так же истощаемость движения.

     Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в значительной степени  определяются смещением спастически  напряжённого языка в задний отдел  полости рта, что искажает звучание гласных, особенно передних (и, э). При  диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончение глухих согласных звуков. При паретической псевдобульбарной дизартрии страдает произношение смычных губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий, особенно двугубных (п, б, м) язычно-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных  звуков, особенно тех, которые требуют  подъёма спинки языка вверх (и, ы, у). Отмечается носовой оттенок голоса. Мягкое нёбо провисает, подвижность  его при произношении звуков ограничена.

     При дизартрии за счёт нарушения иннервации дыхательной мускулатуры нарушается речевое дыхание. Ритм дыхания не регулируется смысловым содержанием речи, в момент речи оно обычно учащенное, после произнесения отдельных слогов или слов ребёнок делает поверхностные судорожные вдохи, активный выдох укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Рассогласованность в работе мышц, осуществляющих вдох и выдох, приводит к тому, что у ребёнка появляется тенденция говорить на вдохе. Это ещё больше нарушает произвольный контроль над дыхательными движениями, а так же координацию между дыханием, фонацией и артикуляцией²¹.

     Речь  при паретической форме псевдобульбарной дизартрии медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная, выражены слюнотечение, гипомимия и амимия лица. Часто  имеет место сочетание спастической и паретической форм, т.е. наличие  спастико-паретического синдрома.

     Нарушения артикуляционной моторики, сочетаясь  между собой, составляют первый важный синдром дизартрии – синдром  артикуляционных расстройств, который  видоизменяется в зависимости от тяжести и локализации поражения  мозга и имеет свои специфические  особенности при различных формах дизартрии.

     Во  всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нарушаются в первую очередь  наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения. Непроизвольные, рефлекторные движения обычно сохранены²².

     Диссоциацией  в выполнении произвольных и непроизвольных движений при псевдобульбарной дизартрии  определяются характерные нарушения  звукопроизношения - избирательные  трудности в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (р, л, ш, ж, ч, ц). Звук «р» утрачивает вибрирующий характер, звонкость, часто  заменяется щелевым звуком. Для звука  «л» характерно отсутствие определённого  фокуса образования, активного прогибания спинки языка вниз, недостаточная  приподнятость краёв языка и  отсутствие или слабость смычки кончика с твёрдым нёбом. Всё это определяет звучание «л» как плоскощелевого звука²³.

     Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии  нарушается произношение наиболее сложных  по артикуляции переднеязычных звуков. Нарушение носит распространённый характер, сочетается и искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи, часто – слюнотечением. Для псевдобульбарной дизартрии  характерно повышение мышечного  тонуса в артикуляционной мускулатуре  по типу спастичности – спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Повышение мышечного тонуса может  распространяться только на отдельные  мышцы языка. Реже на фоне ограничения  объёма произвольных движений наблюдается  незначительное повышение мышечного  тонуса в отдельных мышечных группах  или понижение мышечного тонуса – паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжёлых  случаях – почти полное их отсутствие²⁴.

     Эта форма дизартрии дифференцируется по степени нарушения артикуляционной или речевой моторики на 3 степени²⁵.

     I степень – самая тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии – характеризуется глубоким поражением мышц и частичной, а иногда и полной бездеятельностью речевого аппарата. Речь при этой форме дизартрии напряжена из-за трудностей при воспроизведении серии последовательных движений.

     Причина возникновения тяжелой формы  псевдобульбарной дизартрии – одностороннее  поражение в нижних отделах премоторных  областей коры головного мозга²⁶.

     II степень псевдобульбарной дизартрии (средней тяжести) характеризуется тяжелым дефектом звукопроизношения, как следствием нарушения функции артикуляционного аппарата.

     Для детей с этой степенью дизартрии  амимичность: отсутствие движений лицевых  мышц. Ребенок не может надуть щеки, вытянуть губы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограничены: ребенок не может  поднять язык вверх, повернуть вправо, влево, удерживать в данном положении. Значительную трудность представляет переключение от одного движения к  другому. Мягкое небо бывает часто малоподвижным. Характерно обильное слюнотечение.

     Причина псевдобульбарной дизартрии средней  тяжести – одностороннее поражение  коры доминантного полушария (чаще левого) в нижних постцентральных отделах  коры головного мозга²⁷.

     III степень псевдобульбарной дизартрии – легкая степень и характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата.

     Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных движениях языка, губ²⁸.

     Причиной  легкой степени псевдобульбарной дизартрии  является одностороннее поражение  доминантного полушария, чаще левого, нижнего отдела передней центральной  извилины.

     Во  всех случаях псевдобульбарной дизартрии  нарушаются в первую очередь наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения. Непроизвольные рефлекторные движения обычно сохранены²⁹.

     Для псевдобульбарной дизартрии в целом  характерно повышение мышечного  тонуса в артикуляционной мускулатуре  по типу спастичности – статическая  форма псевдобульбарной дизартрии³⁰.

     Патетическая  форма наблюдается реже, проявляется  в понижении мышечного тонуса в отдельных мышечных группах. При  обеих формах отмечается ограничение  активных движений мышц артикуляционного аппарата.

     Язык  при псевдобульбарной дизартрии  напряжен, оттянут кзади, спинка его  закруглена и закрывает вход в  глотку, кончик языка не выражен.

     Произвольные  движения языка ограничены, ребенок  обычно может высунуть язык из полости  рта, однако амплитуда этого движения ограничена, он с трудом удерживает высунутый язык на средней линии; язык отклоняется в сторону или  опускается на нижнюю губу, загибаясь  к подбородку. Боковые движения высунутого языка отмечаются малой амплитудой, замедленным темпом, диффузным перемещением всей его массы, кончик при всех его  движениях остается пассивным и  обычно напряженным³¹.

     Особенно  трудным при псевдобульбарной дизартрии  является движение высунутого языка  вверх с загибанием его кончика  к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка и  истощаемость движения. Состояние артикуляционной  моторики, отклонения в ней при  различных формах дизартрии зависят  от локализации очага поражения  ЦНС³². 

2. Работа над речевой  моторикой при  псевдобульбарной  дизартрии.

2.1. Формирование артикулярной  моторики.

     При псевдобульбарной дизартрии очень  большое внимание должно быть уделено  работе над речевой моторикой. Эта  работа складывается из следующих звеньев:

     а) дифференцированный массаж (расслабляющий/укрепляющий  с учётом состояния мышечного  тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата);

     б) пассивная гимнастика с постепенным  переходом в пассивно-активную;

     в) активная гимнастика³³.

     1) Массаж служит для возбуждения  иннервации речевой и лицевой  мускулатуры. Перед массажем рекомендуется  провести упражнения на расслабление  массируемой мускулатуры.