Логопедические технологии дифференциальной диагностики стертая дизартрия от дислалии

В отечественной логопедии начала XX в. объем понятия дислалии не отличался от принятого в работах Куссмауля и Гутцмана. Но уже в 30—50-е годы это понятие претерпевает существенные изменения. М. Е. Хватцев рассматривал дислалию как одну из форм косноязычия (под этот обобщающий термин подводились все типы нарушения произношения). Он включал в нее звукопроизносительные нарушения, обусловленные поражением или расстройством периферических органов речи: костно-хряще-мышечных частей, или «периферической или иннервацией», а также нарушения звукопроизношения, обусловленные периферической тугоухостью. Он полагал, что не менее 10% случаев дислалии обусловлены этим дефектом. М. Е. Хватцев выделяет три формы дислалии: механическую, обусловленную грубыми анатомическими дефектами органов речи (расщелинами нёба, короткой подъязычной уздечкой); органическую, обусловленную периферической тугоухостью, аномалиями челюстей, зубов, языка и нёба; функциональную, обусловленную мышечной вялостью мягкого нёба, недостаточной гибкостью кончика языка, слабостью выдыхаемой струи воздуха и т. д. [34, c. 23]

Начальное изучение дизартрии проводилось в основном невропатологами в рамках очаговых поражений мозга у взрослых больных. Большое влияние на современное понимание дизартрии оказали работы М. С. Маргулиса (1926), который впервые четко отграничил дизартрию от моторной афазии и разделил ее на бульбарную и церебральную формы. Автор предложил классификацию церебральных форм дизартрии на основе локализации очага поражения головного мозга, что в дальнейшем нашло отражение в неврологической литературе, а затем в учебниках логопедии (О. В. Правдина, 1969).

Важным этапом в развитии проблемы дизартрии является изучение локально-диагностических проявлений дизартрических расстройств (работы Л. Б. Литвака, 1959 и Е. Н. Винарской, 1973). Е. Н. Винарской впервые было проведено комплексное нейролингвистическое изучение дизартрии при очаговых поражениях мозга у взрослых больных [26, c.30].

В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвистическом, психолого-педагогическом направлениях. Наиболее подробно она описана у детей с церебральным параличом (М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская, 1959; К. А. Семенова, 1968; Е. М. Мастюкова, 1969, 1971, 1979, 1983; И. И. Панченко, 1979; Л. А. Данилова, 1975, и др.) [14, c. 32].

В начале 50-х годов А. М. Смирнова на основе большого клинического материала публикует классификацию дефектов произношения, которая заметно отличается от классификации, предложенной М. Е. Хватцевым [34, c.41].

В это же время О. В. Правдина дает иную трактовку дислалии: в частности, были исключены нарушения, обусловленные дефектами слуха. Она в отличие от М. Е. Хватцева выделила только две формы: функциональная и механическая, в состав последней была включена и ринолалия [8, c. 42].

В дальнейшем в 60-е годы, в работах С. С. Ляпидевского и О. В. Правдивой прослеживается тенденция к делению произносительных дефектов на дизартрию и дислалию и отказу от обобщающего термина «косноязычие». В эти же годы в работе С. С. Ляпидевского и Б. М. Гриншпуна ринолалия была выделена из механической дислалии в отдельное речевое нарушение. Это определенным образом сузило понятие дислалии и сделало его более четким. В дальнейшем деление дислалии на функциональную и механическую стало разделяться большинством авторов. Лишь в отдельных работах стала упоминаться органическая дислалия, хотя содержание этого словосочетания не у всех авторов совпадало: в работе Е. Ф. Pay и В. А. Синяка термин «органическая дислалия» просто заменен термином «механическая дислалия», а в работе Л. В. Мелеховой понятием «органическая дислалия» охватывались случаи произносительных нарушений, переходные между дизартрией и дислалией. В последнее время такие нарушения определяются как стертая дизартрия [20, c. 65].

В настоящее время термин «дислалия» приобрел международный характер, хотя его содержание, а также виды нарушений, определяемых им, не всегда совпадают. Эти несовпадения связаны с тем, какие основания берутся исследователями при описании нарушений: анатомо-физиологические, психологические или лингвистические. В традиционных описаниях, в которых используются клинические критерии, различные произносительные нарушения типа дислалии рассматриваются нередко как рядоположные. Описания, в основу которых положены психологические и лингвистические критерии, в понятие дислалии включают то разные ее формы и виды, то фонетические и фонетико-фонематические нарушения звукопроизношения (например, в работах Р. Е. Левиной) [23, c. 12].

Критический анализ учения о дислалии с современных научных позиций требует пересмотра установившихся в логопедии представлений [35, c. 38]. Произносительные дефекты по своему нейрофизиологическому и психологическому механизму, по вызывающим их причинам, по роли в общем речевом развитии ребенка и методам преодоления нередко оказываются различными [18, c.34].

Обзор литературы свидетельствует, что стертые формы дизартрии остаются недостаточно изученными, недостаточно освещен вопрос дифференциальной диагностики стертых форм дизартрии и сложной дислалии, не разработан системный подход к коррекции данного речевого нарушения [27, c.54].

Чтобы отграничить стертые формы дизартрии от сложной дислалии, необходимо комплексное медико-педагогическое исследование: анализ медико-педагогической документации, изучение анамнестических данных [2,c.37].

Изучение дифференциальной диагностики стертой формы дизартрии и дислалии представляет интерес для неврологии и логопедии, и требует дальнейшей разработки приемов ранней неврологической и логопедической диагностики, совершенствования методов логопедической работы в доречевом периоде и в первые годы жизни с детьми, имеющими перинатальные поражения мозга, и с детьми группы риска, совершенствования методов коррекционной работы с детьми 5-6 лет, а также усиления взаимосвязи в работе невропатолога и логопеда [5, c.57].

Для рассмотрения вопроса дифференциальной диагностики данных нарушений речи мы изучили взгляды отечественных логопедов, таких как М.А. Поваляева, Р.И. Мартынова на данную проблему.

         С точки зрения М. А. Поваляевой, широкий анализ практики показал, что стертые формы псевдобульбарной дизартрии довольно часто смешивают с дислалией. Однако коррекция звукопроизношения при дизартрии вызывает определенные трудности [16, c.30]. Анализ случаев детей с дислалией и легкой дизартрией показал, что для понимания данных речевых расстройств недостаточно изучение особенностей собственно речевого нарушения. Патология речи (нарушение звукопроизношения) ограничивает способности и социальные возможности ребенка, отражается на всей его личности, в ряде случаев является причиной отрыва от коллектива. Стесняясь своего речевого дефекта, ребенок становится замкнутым, неуверенным в своих силах и возможностях. Дефекты речи в большинстве случаев являются причиной неуспеваемости его в школе [35, c.37].

М. А. Поваляева рассмотрела вопрос о схожести двух нарушений, доказав, что стертую форму дизартрии по праву можно отождествлять со сложной дислалией. Это явилось одним из главных шагов на пути изучения данной проблемы [13, c.26].

Благодаря Р. И. Мартыновой было проведено всестороннее клинико-педагогическое исследование детей с функциональной дислалией, легкой дизартрией и детей с нормальной речью [24, c.89].

Таким образом, исследованию по вопросу дифференциальной диагностики стертой формы дизартрии и дислалии было посвящено не мало работ как отечественных, так и зарубежных логопедов. Обзор литературы свидетельствует, что стертые формы дизартрии остаются недостаточно изученными, недостаточно освещен вопрос дифференциальной диагностики стертых форм дизартрии и сложной дислалии, не разработан системный подход к коррекции данного речевого нарушения.

1.2.           Критерии дифференциальной диагностики стертой формы дизартрии и дислалии

В логопедической практике часто встречаются легкие (стертые) формы псевдобульбарной дизартрии, которые могут ошибочно смешиваться с дислалиями, однако в процессе коррекции они заявляют о себе особыми трудностями преодоления [34, c.38].

Вопрос о формах нарушения произношения, при которых необходимы длительные занятия был впервые поставлен Г. Гуцманом (отметил общую характеристику у всех расстройств – «смытость», стертость артикуляции [36, c.79].

М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская описывают аналогичные случаи и объясняют нарушения артикуляционного аппарата недостаточной иннервацией [24, c.40]. Стертые формы дизартрии выделяет О.В. Правдина. Л.В. Мелехова, анализируя «сложные формы дислалии», обращает внимание на разные проявления дислалии и выделяет функциональную, механическую и органическую (церебральную) формы. В случае органической дислалии отмечается недостаточная подвижность отдельных мышечных групп речевого аппарата (губ, языка, мягкого неба), общая слабость всего периферического речевого аппарата вследствие поражения тех или иных отделов нервной системы [18, c. 49]. М.Е. Хватцев отмечает, что к косноязычию относятся отсутствие, искажение, замещения, пропуски отдельных звуков, слогов, недоговаривание, гнусавое или невнятное, смазанное произношение их, а также  искажения, вызванные недочетами регулирования дыхания в процессе произношения. Наблюдаются случаи, когда речь ребенка настолько отягощена разными неправильностями, что становится непонятной даже для родителей [20, c.63]. Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова выделяют менее выраженные формы дизартрии, которые могут наблюдаться у детей, не имеющих явных двигательных расстройств, но перенесших легкую асфиксию, родовую травму, другие нерезко выраженные неблагоприятные воздействия во время внутриутробного развития или во время родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками ММД [27, c.94].

Таким образом, стертая дизартрия по своим проявлениям очень близка к сложной дислалии. При обеих формах речевой патологии чаще страдают отдельные группы звуков (сенсорные, шипящие, свистящие). Остальные при изолированном произнесении звучат четко, но в спонтанной речи отмечается смазанность, назализация, палатализация, ускоренный/замедленный темп речи. Дети часто говорят конец фразы на вдохе, им не хватает выдоха на полную фразу. Голос у детей слабый, тихий, хриплый. Нарушение звукопроизношения у таких детей может сочетаться с различными уровнями речевого недоразвития [32, c. 25].

Чтобы отграничить стертые формы дизартрии от сложной дислалии, необходимо комплексное медико-педагогическое исследование: анализ медико-педагогической документации, изучение анамнестических данных.

Необходимо начинать с тщательного изучения анамнестических данных  (как протекали внутриутробное развитие и роды). Оценка по Апгар  характеризует рефлексы  новорожденного сразу после рождения и через 5 минут  жизни. В норме – это 9-10 баллов. Если оценка немного снижена или соответствует 7-8 баллам, то это говорит о легкой асфиксии плода или резидуальной энцефалопатии, что в дальнейшем приводит к ММД или церебрастеническому синдрому [28, c.19].

Раннее развитие детей со стертой формой дизартрии обычно бывает благополучным (они вовремя начинают держать голову, сидеть, ползать). Но несколько задерживаются более сложные локомоторные функции  (ходить начинают с 1г. 2 мес., позднее - моторная неловкость – быстро устают во время ходьбы, не умеют прыгать, бегать, держать ложку в руке). В раннем возрасте при кормлении (акт сосания) у детей часто возникают срыгивание или поперхивание, в более старшем возрасте дети предпочитают есть жидкую пищу, густую медленно жуют, долго держут за щекой [26, c.62].

Речевое развитие в раннем возрасте было благополучным. Гуление и лепет появлялись своевременно, но затем лепет исчезал, и дети некоторое время молчали. Затем речь детей развивалась с задержкой. Слова, неясно произносимые, появлялись в возрасте 1,5-2 лет, в 2-3 года дети пользовались фразовой речью, однако она была непонятна для окружающих. К 4-5 годам некоторые звуки спонтанно корригировались, речь становилась несколько яснее, но в целом оставалась фонетически несформированной. У некоторых детей наблюдалось ОНР [16, c. 28].

Результаты комплексного медико-педагогического исследования детей со стертыми формами дизартрии показали соответствие физического развития детей их возрасту, достаточную контактность при обследовании: при неврологическом обследовании – преимущественно односторонняя неврологическая микросимптоматика, у некоторых детей - легкое косоглазие. Наблюдались следующие симптомы: напряжение жевательных мышц ослаблено, рот приоткрыт, носогубные складки – одна или обе – в покое сглажены, оскаливание зубов недостаточно с одной стороны, язык напряжен, утолщен, движения его вперед и в стороны возможны, но удержание в заданном положении затруднено. Кончик языка недостаточно подвижен, изолированные движения выполняются неточно, при ускорении темпа движении язык становится напряженным и остается неподвижно лежать на дне ротовой полости [19, c.54]. При передвижении кончика языка из угла в угол рта становится заметным нарастающее утомление мышц, движения теряют свою четкость, темп, координацию, повышается саливация.

При проведении функциональной пробы можно выявить ограничение активных движений верхних и нижних конечностей, что указывает на преимущественно односторонние паретические явления  в верхних  и нижних конечностях [34, c.76]. Сила в мышцах на стороне пареза ослаблена, тонус слегка повышен. В рефлекторной сфере сухожильные рефлексы оживлены и вызываются с расширенной зоны со стороны пареза. Кожные рефлексы на стороне пареза снижены. Чувственная и координаторная сферы не нарушены [29, c. 17].

Таким образом, исследование неврологического статуса выявляет отклонения со стороны нервной системы, проявляющиеся в форме нерезко выраженного одностороннего или двухстороннего паретического синдрома. Паретические синдромы наблюдаются в арт. и общей мускулатуре.