Лекции по фармакологии

Бета-адреноблокаторы

    Уменьшают потребность  миокарда в кислороде.  Отрицательный ино-, тоно-,  хронотропный эффект,  уменьшение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Центральное антиадренергическое действие, антирениновое действие - уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов.  Противоаритмическое действие.

                              Побочно

       1. Связанное с некардиоселективностью бронхоспазм, нарушение периферической микроциркуляции,  гипогликемия

       2. Связанные с миокардом

    снижение активности миокарда --> сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости ( атриовентрикулярные блокады )

                         

 

Противопоказания

       1. Состояния,  протекающие с  уменьшением  артериального давления и сократимости миокарда

       2. Левожелудочковая недостаточность - абсолютное

       3. Аритмии по типу атриовентрикулярных блокад

       4. Бронхообструктивные заболевания

             Адренергические смешанного типа действия

Амиодарон

    блок :

    бета-адренорецепторов сердца ( слабое  отрицательное  ино-, тоно-, хронотропное действие ), ( -адренорецепторов сосудов, рецепторов к глюкагону ( улучшает депонирование углеводов )

              Бета-адреномиметики ( не применяются_. )

    Увеличивают сократимость  миокарда - увеличивается концентрация аденозина - расширяются сосуды.  Но при атеросклерозе  расширения сосудов не происходит

                          Вспомогательные

    Относятся к разным группам : психотропные ( транквилизаторы и седативные  ),  антикоагулянты и антиагреганты ( улучшают микроциркуляцию и гемореологию ),  анаболические стероиды, антигипоксанты, антитиреоидные средства ( увеличивают коэффициент Р/О в митохондриях ), антибрадикининные средства.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

       Называть их гипотензивными неправильно, так как они назначаются при гипертензии для снижения артериального  давления и применять их при нормальных цифрах артериального давления нецелесообразно.

           Классификация Артериальных гипертензий_. ( АГ )

    1. Первичная гипертензия - в 80% случаев   ( причина не ясна ) Ее называют - гипертоническая болезнь.  Лечение -  снижение артериального давления.

    2. Симптоматическая ( на фоне другого заболевания ).  Лечение - устранение причины, ее вызвавшей.

       Артериальное давление - интегративный показатель, характеризующий то перфузионное давление, под которым кровоснабжаются органы и ткани.  При снижении артериального давления падает органный  кровоток - возникают нарушения их функций.

    Артериальное давление снижают, чтобы уменьшить риск возникновения заболеваний : при увеличении артериального давления  на 10 мм рт ст риск возникновения инфаркта миокарда  увеличивается в 3 раза, увеличивается вероятность развития патологий мозгового кровообращения. В результате лечение должно исходить из 2-х принципов : необходимо снизить артериальное давление, но сохранить на приемлемом уровне органный кровоток. Поэтому давление снижают умеренно ( 180 --> 150 ),а не доводят сразу  до нормы ( в особенности это относится к людям пожилого возраста,  длительно  испытывающим  повышенное артериальное давление ).

       Артериальное давление ( АД ) = Тонус сосудов ( нейрогенный  и миогенный ) + Работа сердца ( частота сердечных сокращений ( ЧСС ) и сердечный выброс ( СВ )) + Объем циркулирующей крови ( ОЦК ).

       При введении лекарств организм борется со снижением давления : тонус сосудов снижен лекарствами --> остаются ОЦК и работа сердца - они повышаются - лекарство перестает  действовать --> необходимо :

       а) Мощное средство, которое может противостоять всем механизмам.

       б) Комплексная терапия,  влияющая сразу на  все  системы  повышения давления.

По степени тяжести :

       Легкая, умеренная, тяжелая, злокачественная

       Гипертонические кризы - внезапные,  резкие повышения артериального давления ( 160 --> 250 ).  Нужна экстренная помощь. Лекарства вводятся внутривенно или сублингвально. Существует 4 возможности снижения АД --> 4 группы препаратов.

       1. Антиадренергические  средства ( симпатическая регуляция сосудов и сердца ).

       2. Периферические  вазодилятаторы  -  снижают  миогенный компонент тонуса, но при атеросклерозе действуют слабо.

       3. Нормализаторы  водно-солевого баланса ( диуретики ) - уменьшают ОЦК + выводят из стенки сосудов натрий  (  профилактика атеросклероза ).

       4. Антагонисты ангиотензина - 2 --> последние исторически, по значению - наоборот.

                    Антагонисты ангиотензина-2

       Функции ангиотензина-2 :

    1. Вазоконстриктор ( самый сильный в организме ).  В стенке  сосуда есть рецепторы к нему.

    2. Увеличивает  секрецию  альдостерона  - задержка натрия и воды - отек сосудистой стенки + увеличение ОЦК - увеличение артериального давления.

    3. Центральное действие  -  есть  рецепторы,  увеличивающие симпатический тонус.

       Группа перекрывает все 3 механизма - монотерапия

 
 

Препараты  уменьшающие  активность ренина плазмы за счет уменьшения выработки ренина в почках -  антиадренергические препараты ( особенно бета-блокаторы ).

    2. Блокаторы конвертирующего фермента_. - наиболее  мощные  и перспективные.

       Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл

                            Механизм :

    1. Уменьшение вазоконстрикции, обусловленной ангиотензином-2

    2. Уменьшение  секреции  альдостерона - уменьшение задержки натрия и воды.

    3. За  счет  центрального действия блокируют симпатомиметический эффект ангиотензина-2

    4. Защищают кинины ( вазодилятаторы ) от разрушения.

                            Показания :

       1. Монотерапия  АГ любой степени,  но в основном умеренной, тяжелой, злокачественной.

       2. Препятствуют  гиперкальпии  миокарда  при хронической сердечной недостаточности.

       3. Эффективны при диабетических ангиопатиях

       4. Препятствуют развитию  диабетической  нефропатии,  не допуская повышения АД в почках.

Для купирования гипертонических кризов  не  применяются, так как выпускаются только в таблетках.

             Сравнительная характеристика препаратов :

    Каптоприл

    Применяется 4 раза в день - неудобно для длительного применения + большое количество побочных эффектов :

        Ортостатическая гипотензия, головная боль, головокружение, рефлекторная тахикардия ( попытка организма  препятствовать снижению АД ).

    Эналаприл, Рамиприл

       а) в их составе нет атома серы - менее выражены побочные эффекты

       б) средства пролонгированного действия ( 1 - 2 ( в тяжелых случаях ))

    3. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов сосудов

       Саралазин - внутривенно, для снятия гипертонических кризов, теоретически можно лечить АГ любой степени,  но  много побочных эффектов - не применяется.

    4. Уменьшающие секрецию альдостерона_. ( мочегонные средства )

Спиронолактон - слабое, малоэффективное антигипертензивное средство. Применяется при: гиперальдостеронизме, как калий-сберегающий препарат.

                   Антиадренергические средства

       а) Преимущественно центрального действия

       б) Преимущественно периферического действия :

    Симпатолитики - уменьшают выделение медиаторов, Альфа-адренолитики - исключают влияние норадреналина, Бета-адренолитики - тоже на сердце, Альфа, бета-адренолитики

    Ганглиоблокаторы - являются холинолитиками,   но и симпатические и  парасимпатические  ганглии  устроены  одинаково -  прерывание импульса на уровне ганглия.  Из-за слишком широкого спектра действия при АГ не применяются. Обладают быстрым и сильным эффектом - применяются для купирования гипертонических кризов и при сердечной недостаточности.

             Антиадренергические центрального действия

Клофеллин и Гуанфацин - активируют пресинаптические ( -2 адренорецепторы -  уменьшается выделение норадреналина из окончаний

       Метилдофа - нарушает синтез норадреналина,  блокируя дофадекарбоксилазу - вместо норадреналина синтезируется "ложный медиатор" - альфа-метил-норадреналин, который, несмотря на похожесть не выполняет функция норадреналина.

    Клиническая характеристика

       Клофеллин :

    1. Комбинированная терапия при умеренной и,реже - тяжелой АГ.

    2. Иногда  -  для  купирования гипертонического криза.  При этом возможно кратковременное увеличение АД ( на 15-20  минут ) обусловленное его периферическим действием.

    3. Лечение мигреней - уменьшает амплитуду пульсации артерий мозговых оболочек.

       Гуанфацин

    Комбинированное лечение АГ любой степени,  обладает пролонгированным действием - применяется 1 раз в сутки.

Метилдофа

    Слабое средство,  быстро развивается привыкание ( через месяц (  уменьшение эффекта ) ),  НО - не вредит при беременности.

                              Побочно

       1. Задержка натрия - увеличение ОЦК - поэтому назначается с диуретиками

       2. Сухость во рту - больные много пьют - увеличение ОЦК

       3. Психомоторное  торможение  - глубокий сон + амнезия

       4. Снижение либидо ( полового влечения )

    В целом  препараты  умеренной  силы  действия,  применяются только для комплексной терапии,  небезопасны для  пациента, ё много побочных эффектов.

             Адренергические периферического действия. Симпатолитики

Недостатки

Название

Начало

Прод-ть

Задержка натрия

Парасимпат.

эффекты

Нейролепт.

синдром

Ортостатич.

гипотензия

 

Резерпин

24 часа

5-7 дней

+

++

++

+/-

 

Гуанетидин

3 часа

2-3 дня

++

+

-

++ (100%)

 

Орнид

4-6 часов

18-36 часов

++

+

-

+

Резерпин     - нарушает депонирование медиатора в пресинаптическом окончании,  что приводит к его быстрому разрушению, применяется  в комплексе с диуретиками у пожилых людей.