Лекции по фармакологии

       Препараты, вызывающие хирургический наркоз, что является обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется в выключении сознания и угнетении болевой чувствительности.

       1779г. английский химик Девик обнаружил, что закись азота вызывает потерю сознания.Через 50 лет английский хирург Тигман  -  попытался  использовать закись азота при хирургических операциях.

       1884г. американский стоматолог Уелс проверил закись азота и стал работать на пациентах.Но требовалась большая концентрация, что приводило к гипоксии и смерти.

       1846г. американский врач Дженсон применял эфир для обезболивания.  Морган применял эфир при удалении зубов. В хирургической операции по удалении сосудистой опухоли. Официальная дата открытия наркоза.

1847г. в Москве - Иноземцев

       в СПб -    Пирогов Использовали эфир для общей анестезии ( удаление рака молочной железы ) Пирогов впервые в  военно-полевых  условиях  использовал наркоз (эфир)

                    ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ

1.ИНГАЛЯЦИОННЫЕ

1.а  Летучие жидкости

      эфир  изофлюран   фторотан        энфлюран  пентран         трилен

1.б Газы

      закись азота  циклопропан

2.НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ

2.а Барбитураты  тиопентал натрия

2.б Прочие  пропранидид, виадрил, оксибутират натрия, кетамин

Механизм действия

        Блокада синаптической передачи на уровне ЦНС.

Существует 4 теории

1.Теория общих систем Угнетают энергетический метаболизм нейрона или его специфические рецепторы ( доказано для тиопентала натрия )

2.Теория единого участка                Есть единый участок для всех общих анестетиков

 

    ???

 

прямое взаимодействие с компонентами мембран

3.Пептидная                                         пептидами

4.Липидная   липидами

Общие анестетики :

1) Большинство  не взаимодействуют со специфическими рецепторами ( холино-, адрено)

2) Не изменяют метаболизм нервных клеток и их потенциал покоя

3) Вызывают стабилизацию электровозбудимой части  мембраны нейрона,  то есть нарушают ее проницаемость для различных ионов ( Ca,K,Na,Cl ),  это приводит к увеличению критического  уровня деполяризации,  поэтому  потенциал действия не возникает и возбуждение от нейрона к нейрону не  проходит

5.Липоидная  теория

Эффективность  общих  анестетиков  связана  с  их коэффициентом растворения

                            растворимость в масле

коэффициент растворения  =             -----------------------------------

                            растворимость в воде

эфир ( диэтиловый ) = 2.4, хлороформ = 70, фторотан = 300

       Общие анестетики  фиксируются  на  мембране  нейрона, что приводит к снижению подвижности липидо-белкового  слоя, вследствие чего происходит блокада натриевых каналов, уменьшается количество открытых каналов. Общий итог - - уменьшается потенциал действия, увеличивается латентный период, уменьшается амплитуда и следовая гиперполяризация.

Период введения

Стадии

       1.Анальгезия    сознание притупляется, рефлексы повышаются, боли нет

       2.Возбуждение           утрата сознания,  моторное  возбуждение,   увеличение частоты  дыхания,  увеличение артериального давления, активация эндокринной системы  (  выброс  адреналина,           глюкокортикоидов )

Период поддержания наркоза

       3.Хирургический наркоз    ( поверхностный, глубокий, сверхглубокий )  отсутствие сознания, отсутствие рефлексов, кроме жизненно важных, расслабление мышц, подавление всех видов чувствительности

Период выведения из наркоза

        4.Пробуждение

Гарантийный фактор - разница между критическим уровнем  деполяризации и абсолютной величиной потенциала действия.

Механизмы:

Стадия анальгезии                   

Подавляются мелкие нейроны ретикулярной формации, что приводит к уменьшению восходящего болевого потока.

   Стадия возбуждения

     Угнетаются нейроны коры, при этом угнетается нисходящий      корковый контроль и растормаживаются подкорковые нейроны и нейроны гипоталамуса

   Стадия хирургического наркоза

     Общий анестетик проникает  в большинство образований ЦНС и      приводит к равномерному угнетению всех структур за  исключением  сосудодвигательного  и дыхательного центров.  Пока они функционируют - хирургический наркоз, при их угнетении  агональная стадия

Сила общих анестетиков

     Галогенизация структур общих анестетиков приводит к увеличению их липоидотропности и силы наркотического эффекта.

    1-е место - Изофлюран ( содержит атомы фтора )

    2-е место - Энфлюран,Метоксифлюран ( содержат фтор и хлор )

    3-е       - Фторотан ( содержит фтор, хлор и бром )

    4-е       - Эфир и Закись азота ( не содержат галоидов)

                           Безопасность

       Наркотическая широта - разница между токсической и терапевтической  концентрациями.     Эфир = 50 мг/кг     Фторотан = 35 мг/кг     Циклопропан = 15 мг/кг

 
 

       Побочное действие:

       Раннее.

    1.Период введения в наркоз

       Рефлекторно - возбуждение блуждающего нерва из-за  местного раздражающего действия

1.Спазм бронхов       

2.Замедление дыхания       

3.Замедление частоты сердечных сокращений или  остановка  сердца       

4.И так далее..

       Стадия возбуждения : Эфир и Метоксифлуран - 10-20 минут

                            Фторотан - 1-2 минуты

    2.Период поддержания наркоза

Блокада симпатических ганглиев - снижение  артериального давления, уменьшение  сосудистых  реакций,  уменьшение силы сердечных сокращений ( Фторотан, Метоксифлуран, Изофлуран)

       Увеличение артериального давления - Циклопропан

       Собственный вагомиметический эффект - Циклопропан,  Фтортан

       Увеличение чувствительности миокарда к эндогенным  катехоламинам - Фторотан, Метоксифлуран, Энфлуран, Циклопропан

       Нарушение кислотно-основного равновесия, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров

    Позднее.

    3.Постнаркотические эффекты

       а) Местное раздражение ( бронхопневмонии, ателектазы)

       б) Собственное токсическое действие на внутренние органы

    ( Эфир, Метоксифлуран; Фторотан - гепатит у анестезиологов)

                      КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ

       1.Этап - Премедикация

       Снотворные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики, М-холинолитики ( Атропин )

       2.Этап - Вводный наркоз ( неингаляционный )

Для поддержания наркоза чистым фторотаном требуется концентрация 4 объемных процента,  а при предшествующей премедикации с вводным наркозом требуется 0.5  объемных  процента.Дополнительно вводятся миорелаксанты так как эфир только в больших концентрациях может вызывать расслабление мышц.

                      НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Достоинства :

       1. Быстрое развитие наркоза, без стадий

       2.Достаточно просто

          НО    Неуправляемо

                         Тиопентал натрия

       Введение наркоза  - 10-20 секунд,  продолжительность эффекта - 20-30 минут.Ассимилируется жировой тканью и поэтому наблюдаются длительные постнаркотические депрессии. Разрушается в печени - наркоз быстро прекращается.

       Достоинство - дешевизна

       Недостатки : опасен ( токсическое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров ), вагомиметические эффекты - требуется предварительное введение М-холинолитиков,  наркоз недостаточно глубокий  - увеличение артериального давления, двигательные реакции.

       Используется как вводный наркоз.

                      Пропанид ( Сомбревин )

       Введение наркоза  - 10-20 секунд,  продолжительность эффекта - 3-5 минут,  через 20-30 минут -  действие  исчезает полностью

       Достоинства :  Расширяет  коронарные  сосуды,  уменьшает чувствительность к эндогенным катехоламинов, малотоксичен ( можно вводить 3 раза подряд ). Используется как вводный наркоз и самостоятельно.

 
 

                              Предион

       Продолжительность действия - 40 минут.

Достоинства :  глубокий, малоопасен, расслабляет гладкие мышцы, снижает чувствительность миокарда к эндогенным катехоламинам. Недостаток -  местное  раздражающее  действие ( тромбоз, тромбофлебит).

                        Оксибутират натрия

       Введение наркоза - 20-30 минут,  продолжительность действия - 1.5-3 часа.

Достоинства :  Увеличивает устойчивость к гипоксии  (  в том числе ЦНС ),  улучшает мозговое кровообращение,  низкотоксичен, увеличивает  общее  периферическое  сопротивление сосудов без спазма прекапиллярных сфинктеров. Недостаток - при быстром внутривенном введении  -  кратковременные тонические судороги, апноэ.

                              Кетамин

       Введение наркоза - 30 секунд, продолжительность действия - до 15 минут. Диссоциативный анестетик : угнетает ассоциативную кору,  таламус;  активирует  лимбические центры - то есть вызывает не наркоз,  а глубокий сон и мощную  анальгезию. При внутривенном введении - 2 часа и больше, при внутримышечном введении - 3, 4 часа и больше. Достоинство -  используется как  мононаркоз при экстренных состояниях. Недостаток - галлюцинации приятного характера, после них у 15% - дезориентация.

                    НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

    Основные эффекты :

       1.Анальгезия        2.Жаропонижение       3.Противовоспалительный эффект

                              КЛАССЫ

       Производные :

       1.Салициловой кислоты Аспирин ( ацетилсалициловая кислота ), натрия салицилат

       2.Пиразолона Анальгин, амидопирин, бутадион

       3.Анилина Фенацетин, парацетамол

       Показания : головная, зубная боль, миалгия, невриты, лихорадка.

Салицилаты и производные пиразолона объединены в  группу  нестероидных противовоспалительных средств.

       4.Антраниловой кислоты Мефенамовая кислота,  флуфенамовая  кислота,   толфенамовая кислота

       5.Индолуксусной кислоты Индометацин, сулиндак

       6.Фенилуксусной кислоты Диклофенак натрия ( Вольтарен ), алклофенак

       7.Пропионовой кислоты Ибупрофен ( Бруфен ), напроксен