Формування правильної звуковимови у дітей з ринолалією

     ВСТУП

    Мовленнєвий розвиток дітей із ринолалією залишається сьогодні однією з найбільш складних і недостатньо вирішених логопедичних проблем не лише в Україні. Народжуваність дітей із ринолалією за останні роки має стійку тенденцію до збільшення як в усьому світі, так і в Україні зокрема, де щорічно показник становить більше 500 осіб. За даними медичних досліджень Г.С.Волкової, А.В.Гулюк, С.В.Дьякової, А.А.Мамедова, Л.В.Харькова, J.W.Folkins, J.D.Clark, B.J.Williams та ін., прогнози щодо зменшення кількості народження дітей з цією патологією є вкрай несприятливими[25, с.78].

    Тяжкість  зазначеного дефекту визначається не лише зовнішньою аномалією, складними  морфологічними та функціональними  порушеннями, але й значними мовленнєвими дефектами, комунікативним дискомфортом, психологічною і соціальною напруженістю, труднощами у навчальній діяльності, проблемами особистісної та соціальної адаптації. З огляду на це, діти із ринолалією складають групу ризику не тільки у галузі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку, а є досить складним об’єктом наукових досліджень у галузі дефектології і, зокрема, логопедії (М.Д.Дубов, І.І.Єрмакова, А.Г.Іпполітова, З.А.Рєпіна, Г.І.Семенченко, В.В.Тарасун, А.І.Уракова, Л.Є.Фролова, М.Є.Хватцев, Г.В.Чиркіна та ін.).

     Сучасний  етап наукових досліджень проблеми вроджених незрощень губи та піднебіння, характеризується двома напрямами: медичним, спрямованим на відновлення та реабілітацію фізіологічних функцій організму (Г.В.Гончаков, І.М.Готь, А.А.Мамедов, І.М.Матрос-Таранець, В.В.Рогинський, П.І.Ткаченко, Л.В.Харьков, Л.М.Яковенко, І.А.Козін, R.L.Ruberg та ін.), та психолого-педагогічним, у якому переважають пошуки технологій корекції та розвитку мовлення (Л.І.Вансовська, Т.В.Васильєва, М.П.Водолацький, Т.Ю.Дерунова, А.В.Доросинська, В.І.Яковлев та ін.).

     Детальний аналіз теоретико-методологічних підходів та існуючих методик подолання ринолалії (О.С.Алмазова, Т.В.Волосовець, Т.Н.Воронцова, І.І.Єрмакова, Н.П.Захарова, А.Г.Іпполітова, З.А.Рєпіна, Н.І.Сереброва, С.Л.Таптапова, Г.В.Чиркіна та ін.) засвідчив широку варіативність даних і міждисциплінарну роздробленість у підходах до вивчення цієї вади, ототожнення порушень мовлення внаслідок ВНГП лише із симптоматикою вродженої органічної відкритої ринолалії.

     Усунення  порушень звукової сторони мови базується на ретельному логопедичної обстеженні дітей. Ефективність логопедичної роботи знаходиться в тісному зв'язку з анатомічним та функціональним станом мовленнєвого апарату. Велике значення надається також психофізичному стану дитини, її поведінці та особистості в цілому. Окреслені проблеми обумовлюють актуальність здійснення дослідження на тему «Корекція порушень звуковимови у дітей з ринолалією в постопераційний період»

     Мета  дослідження: теоретично проаналізувати психолого-педагогічну літературу з теми дослідження та експериментально розробити методику корекції порушень звуковимови у дітей з ринолалією.

     Для реалізації поставленої мети необхідно вирішити наступні завдання:

     1. Проаналізувати психолого-педагогічну літературу з обраної проблеми дослідження;

     2. Визначити особливості корекції порушень звуковимови у дітей з ринолалією в постопераційний період;

     3. Розробити методику обстеження мовлення у дітей з ринолалією;

     4. Експериментально дослідити стан сформованості звуковимови у дітей із розщілиною піднебіння;

     5. Виділити особливості корекції порушень звуковимови в постопераційний період.

     Об’єкт  дослідження – формування звуковимови у дітей дошкільного віку.

     Предмет дослідження – особливості подолання дефекту звуковимови у дітей із ринолалією.

     Методи  дослідження. У процесі дослідження  були використані теоретичні й емпіричні  методи: аналіз та узагальнення методики роботи з дітьми із ринолалією.

      РОЗДІЛ 1. НАУКОВІ ОСНОВИ ОСОБЛИВОСТЕЙ  ПОРУШЕНЬ ЗВУКОВИМОВИ У ДІТЕЙ З РИНОЛАЛІЄЮ

1. Характеристика причин виникнення ринолалії

   Процес  ембріогенезу є хорошою ілюстрацією  певних етапів розвитку обличчя і  піднебінної перегородки людини. Кожний з цих етапів служить наче б праобразом вроджених дефектів, що спостерігаються в клініці: від  середніх розщілин нижньої щелепи, верхньої губи, косих лінійних розщілин обличчя до повного розщеплення(вовча паща) або тільки язичка. Вроджені дефекти обличчя і піднебіння є наслідком різноманітних зовнішніх і внутрішніх дій на ембріон, які супроводжуються затримкою розвитку жаб'ячого апарату, а саме тих його частин, із яких виникають зародкові бугри, що формують обличчя, ротову і носову порожнини, недостатню їх диференціацію на відростки або незрощенням останніх. Незрощення відростків верхньої щелепи із лобно-носовим супроводжується виникненням певних дефектів обличчя, верхньої губи, твердого і м'якого піднебіння. У літературі є багато суджень про причини вроджених дефектів обличчя, розщілин верхньої губи і піднебіння. Багато авторів підкреслюють спадковість по домінантній ознаці. Деякі вчені вважали, що немале значення має радіоактивне опромінення. Описанні випадки аномалій у дітей, батьки яких отримали велику дозу опромінення (Ю.К. Кудрицький, Г.І. Лазюк). В експерименті на опромінення вагітних тварин також було отримано потомство, де у 93,4% випадків були зареєстровані розщілини в піднебінні (Е.А.Лотош). Причиною аномалій також може бути недостача або надлишок аліментарних факторів. Розщілини обличчя, губи і піднебіння були відмічені при дефіциті основних поживних речовин і ряду мікроелементів, наприклад міді, марганцю, магнію і особливо цинку. Особлива роль у виникненні аномалій розвитку надається лікувальним речовинам. Так, численними спостереженнями (Л.І.Лукіной; А.П. Дибані та ін.) встановлена пошкоджуюча дія ряду жарознижуючих, проти судомних, антикоагулянтних, антипаразитичних, седативних засобів, деяких антибіотиків і вітамінів, а особливо гормональних препаратів і їх синтетичних аналогів [21, с. 867]. У експерименті доведено, що розщілинам губ і піднебіння ушкоджується до 100% самок, які отримали вітамін «А» і кортізон у критичний період вагітності (А.В.Коваль), при вживанні токсичних доз хініну із синестролом (Г.І.Лазюк), при надлишку або недостачі введення у організм вагітних різноманітних вітамінів (А.М.Чернух, П.Н.Алєксандров). Важливе значення у розвитку розщілин обличчя, верхньої губи і піднебіння надається біологічним факторам і, перш за все, вірусам краснухи, грипу, епідемічного паротиту, цитомегалії (Д.Д. Лохов, Г. Фламм), цитоплазмону і малярії (Е.Г. Курбанов; Ю.В. Гулькевич), бактеріям паратифу, тифозній і дизентерійній паличкам. Причинами також можуть вважатися багато хімічних речовин, які широко використовуються у побуті і промисловості: бензин, формальдегід, ядохімікати, кислоти, окис азоту, феноли [5, с. 127]. Не виключення – алкоголь і куріння. Останні можуть викликати гіпоксії, роль яких у розвитку розщілин губи і піднебіння підтверджена спостереженнями Ю.В. Гулькевича. До причин розщілин також відносять різного роду психічні потрясіння, особливо в першому триместрі вагітності, гінекологічні патології, ендокринні захворювання, вік батьків, порядковість вагітності, загальний стан здоров'я матері, різного роду інтоксикації і шкідливість професій (А.З. Гурман).   

   Також до причин виникнення ринолалії відносять:

- мозкові крововиливи, черепно-мозкові травми;

- укорочене м'яке піднебіння;

- відсутність маленького язичка, укорочений або роздвоєний м'який язичок;

- поліпи, аденоїди, пухлини, викривлення носової перегородки, гіпертрофія слизової носу, травми піднебіння, наслідки операцій і хвороб (рубці);

- розщелини  піднебіння і губи;

- порушення процесів дихання, опущене м'яке піднебіння, наслідування гнусавого мовлення оточуючих, хвороби євстахієвої труби[17, с.98].

     Таким чином, причинами виникнення ринолалії є різноманітні фактори. Розщілини обличчя, губи і піднебіння були відмічені при дефіциті основних поживних речовин і ряду мікроелементів, наприклад міді, марганцю, магнію і особливо цинку. Немале значення має радіоактивне опромінення. Важливе значення у розвитку розщілин обличчя, верхньої губи і піднебіння надається біологічним факторам і, перш за все, вірусам краснухи, грипу, епідемічного паротиту, цитомегалії, також різноманітні хімічні речовини. Немале значення має фізичний вплив на піднебіння (різноманітні травми, поліпи, аденоїди тощо). 

      1.2. Особливості розвитку мовлення у дітей із ринолалією 

   Ринолалія – порушення тембру голосу та звуковимови, обумовлене анатомо-фізіологічними дефектами  мовленнєвого апарату. При ринолалії  артикуляція звуків відрізняється від норми. Так, при нормальній фонації у дитини під час вимови усіх (крім носових) звуків мовлення, відбувається відділення носоглоткової та носової порожнин від глоткової та ротової. Під час мовлення м'яке піднебіння безперервно опускається та піднімається на різну висоту в залежності від звуків, що вимовляються та швидкості мовлення [6, с.164]. При порушенні функцій піднебінно-глоткового зімкнення з'являється специфічний для ринолалії носовий відтінок мовлення. В залежності від характеру порушення функції піднебінно-глоткового зімкнення виділяють різні форми ринолалії: відкриту, закриту та змішану. Для нормальної фонації характерна наявність затвору між ротовою та носовою порожнинами, коли голосова вібрація проходить тільки через ротову порожнину. Якщо ж між ротовою та носовою порожниною розподіл неповний, тоді вібруючий звук проходить також і в носову порожнину. В результаті порушення перепони між ротовою та носовою порожниною збільшується голосовий резонанс. При цьому змінюється тембр звуків, особливо голосних. Найбільш помітно змінюється тембр голосних звуків [і] та [у], при артикуляції яких ротова порожнина більш вузька. Менш нозально звучать голосні звуки [е] та [о], ще менше порушений голосний [а]. Крім тембру голосних звуків, при відкритій ринолалії порушується тембр деяких приголосних. При вимові шиплячих звуків та фрикативних [ф], [в], [х] додається хриплуватий звук, що виникає у носовій порожнині. Вибухові звуки [п], [б], [д], [т], [к], [г], а також сонорні [л] та [р] звучать неясно, тому що у ротовій порожнині не може утворитися повітряний тиск, необхідний для їх чіткої вимови. Відкрита ринолалія може бути органічною та функціональною. Органічна ринолалія буває вродженою (розщілина м'якого та твердого піднебіння) та набутою (утворюється при травмі ротової та носової порожнини або в результаті набутого паралічу м'якого піднебіння). Одна з функціональних форм – звична відкрита ринолалія, яка спостерігається після великих аденоїдних розрощувань, виникає в результаті тривалого обмеження рухливості м'якого піднебіння [10, 96].

   Закрита ринолалія характеризується зниженим фізіологічним носовим резонатором  під час вимови звуків мовлення. Найбільш сильний резонанс в нормі  спостерігається при вимові носових  [м], [м'], [н], [н']. В процесі артикуляції цих звуків носоглотковий затвор залишається відкритим та повітря проходить до носової порожнини. Якщо ж носовий резонанс відсутній, ці фонеми звучать як ротові [б], [б'], [д], [д']. Крім вимови носових приголосних звуків при закритій ринолалії порушується вимова голосних, вона набуває неприродного відтінку. Причинами закритої ринололії частіше за все є органічні порушення в носовому просторі або функціональні порушення піднебінно-глоткового зімкнення. Органічні порушення бувають викликані хворобливими явищами, в результаті яких зменшується прохідність носа та ускладнюється носове дихання. Передня закрита ринолалія виникає при хронічній гіпертрофії слизистої носа, головним чином задніх відділів нижніх раковин, при поліпах у носовій порожнині, при викривленні носової перегородки та при пухлинах носової порожнини. Задня закрита ринолалія у дітей частіше за все є наслідком великих аденоїдних розрощувань, іноді носоглоткових поліпів, фіброми або інших носоглоткових пухлин. Функціональна закрита ринолалія зустрічається у дітей часто, але не завжди правильно розпізнається. Вона характеризується тим, що виникає при нормальній прохідності носової порожнини та непорушеному носовому диханні. При функціональній закритій ринолалії тембр носових та голосних звуків може бути порушений більше, ніж при органічній. Причина в тому, що м'яке піднебіння при фонації та вимові носових звуків піднімається вище норми та закриває звуковим хвилям доступ до носоглотки. Коли спостерігається поєднання носової непрохідності з недостатністю піднебінно-глоткового зімкнення виникає змішана ринолалія.

   При ринолалії мовлення розвивається із запізненням(перші слова з'являються  в 2 роки і пізніше) і мають якісні особливості [8, с. 115]. Імпресивне мовлення розвивається відносно нормально, а експресивне терпить деякі якісні зміни. В першу чергу слід відмітити незрозумілість мовлення хворих. Слова і фрази, які з'являються у них, мало зрозумілі оточуючим, тому що сформовані звуки своєрідні за артикуляцією і звучанням. В наслідок дефектного положення язика у ротовій порожнині приголосні звуки виникають головним чином за рахунок змін положення кінчика язика(при незначній участі кореня язика в артикуляції) і при надмірній активізації м'язів обличчя. Ці зміни положення кінчика язика відносно сталі і співвідносяться з артикуляцією певних звуків. Вимова деяких приголосних звуків представляє для хворих особливу складність. Вони не можуть здійснити необхідного опору біля верхніх зубів і альвеол для вимови звуків верхньої позиції [л], [т], [д], [ч], [ш], [щ], [ж], [р]; біля нижніх різців для вимови звуків [с], [з], [ц] з одночасним ротовим видихом; тому свистячі і шиплячі звуки у дітей із ринолалією набувають своєрідне звучання. Звуки [к], [г] або відсутні, або замінюються характерним вибухом, який виникає при з'єднанні незрощених частин стінок глотки. Голосні звуки вимовляються при відтягнутому назад язикові із видихом повітря через ніс і характеризуються в’ялою губною артикуляцією. Таким чином, голосні і приголосні звуки формуються із сильним носовим відтінком. Артикуляція їх часто значно змінена і звуки між собою нечітко диференційовані. Для самого хворого такі артикулами слугують кінемами, тобто руховими характеристиками певних звуків, і в його мовленні виконують смислорозрізнюючу функцію, що дозволяє використовувати їх для мовленнєвого спілкування. Всі звуки, що промовляє хворий на слух, сприймаються як дефектні. Загальна їх характеристика для слухача – хриплячі звуки із носовим відтінком. При цьому глухі звуки сприймаються як близькі звуку [х], дзвінкі – до [г] фрикативному; із них губні і губно-зубні – як близькі до звука [м], а передньоязикові – до звука [н] із незначною модифікацією звучання. Іноді артикуляція в мовленні дітей із ринолалією дуже близька до норми, а їх вимова, не дивлячись на це, на слух сприймається як дефектна (хриплячі), так як мовленнєве дихання порушене, і, крім того, виникає зайве напруження м'язів обличчя, що в свою чергу дуже впливає на артикуляцію і звуковий ефект. Таким чином, звуковимови при ринолалії пошкоджена тотально [10, с. 65]. Самостійне розуміння дефекту мовлення у хворих відсутнє або критично до нього знижене. Прослуховування записів свого мовлення стимулюють хворих до серйозних логопедичних занять. Отже, у структурі мовленнєвої діяльності при ринолалії дефект фонетико-фонематичної сторони мовлення є головним чинником порушення, причому первинним, є порушення фонетичного оформлення мовлення. Цей первинний дефект накладає певний відбиток на формування лексико-граматичної сторони мовлення, але глибокі якісні її зміни зустрічаються зазвичай рідко, при ринолалії із іншими мовленнєвими дефектами. В літературі є вказівки на своєрідність формування письмового мовлення при ринолалії. Неповноцінність мовлення при цьому дефекті впливає на формування всіх психічних функцій хворого і в першу чергу – на становлення особистості. Своєрідність її розвитку обумовлена складністю становлення дитини з ринолалією у соціумі. Порушення мовлення як засобу комунікації утруднює положення хворих в колективі. Часто їх спілкування однобічне, а результат травмує дітей. У них розвиваються замкнутість, сором’язливість[19, с.63].

РОЗДІЛ 2. ОСОБЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ ЗВУКОВИМОВИ У ДІТЕЙ З РИНОЛАЛІЄЮ В ПОСТОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

   2.1. Методика обстеження мовлення дітей з ринолалією

   Обстеження  дітей із ринолалією проводиться комплексно логопедом і лікарями різних спеціальностей і дотримується ряд загальних цілей і задач.

   Зупинимося  на задачах логопедичного обстеження.

   Перш  за все, необхідно уявити загальну картину  порушення мовлення, виділити первинний  дефект і вторинне порушення. Відомо, що ринолалії може спостерігатися в чистому вигляді та виступати у комбінації з іншими мовленнєвими порушеннями. В логопедичній роботі при ринолалії важливо враховувати психічні особливості хворого. Обстеження дитини з ринолалією повинно виявити особливості його психічного розвитку і підкреслити можливості розвитку особистості. Дослідження симптоматики порушення мовлення та інших вищих кіркових функцій обстежуваного дозволяє правильно діагностувати порушення і отримати потенціальні можливості розвитку дитини і шляхи корекції його дефекту. Обстеження починається із докладного вивчення анамнезу (зі слів матері). Це відомості про сімейне положення і склад сім'ї, рівень розвитку і рід занять батьків та інших членів родини; відношення до дитини і в середньому відношення до власного дефекту дитиною.

   У карті фіксуються наступні дані:

1) вік батьків;

2) від якої вагітності дитина, чим закінчилися попередні вагітності(якщо є діти: вік, рівень розвитку, доношені вагітності, передчасні пологи, стимуляції тощо);

3) не  приймалися міри для ліквідації  цієї вагітності;

4) протікання  вагітності. (Відмічається стан матері  с перших днів вагітності, особлива  увага приділяється першим 2-3 місяцям.  Запитуємо про захворювання матері, стреси, нервові потрясіння і т.д.);

5) пологи, їх характер(стрімкі, недоношеність,  причини їх);

6) стан  дитини при народженні(за шкалою  Апгар);

7) ранній  розвиток дитини:

- брав  груди матері? Яке годування? До  якого віку отримував материнське  молоко? С якого віку почали  прикормлювати? Який фізичний розвиток?