Вывихи и внутрисуставные повреждения на примере коленного сустава

     Нужно отметить, что больные с повреждением мениска составляют 50%.

     Различают следующие закрытые повреждения  коленного сустава: ушиб и травматический синовит, повреждение менисков (медиального и латерального), крестообразных связок (передней и задней), коллатеральных связок (малоберцовой и большеберцовой), перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, болезнь Гоффы (травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела, поднадколенниковой синовиальной складки, крыловидных складок), сочетанные повреждения коленного сустава, внутрисуставные переломы и т.д.

     Нужно отметить, что главной проблемой  для врача травматолога остается в этом случае трудность дифференциальной диагностики перечисленных внутрисуставных повреждений коленного сустава, особенно в остром периоде травматического повреждения.

     Ушиб, гемартроз и травматический синовит коленного  сустава.

     Ушибы коленного сустава могут быть легкими и со значительным повреждением внутренних структур. Легкие формы ушиба коленного сустава не вызывают значительного расстройства, и клинические проявления данного ушиба быстро проходят. Более сильные ушибы сопровождаются кровоизлиянием в подкожную клетчатку, болезненностью при движениях в суставе. Восстановлению функции сустава способствует тугое бинтование на срок 2-3 дня.

     Более серьезным последствием ушиба коленного  сустава можно назвать гемартроз - кровоизлияние в коленный сустав. Возникает он (в отличие от синовита) непосредственно после ушиба и связан с надрывом синовиальной оболочки. В момент ушиба синовиальная оболочка прижимается к твердой основе (кости) и под продолжающимся действием травмирующего агента разрывается. Нужно отметить, что в большинстве случаев надрыву подвергается область самого большого переднего верхнего заворота коленного сустава или передних боковых заворотов, а также достаточно часто гемартроз коленного сустава осложняется длительно протекающим хроническим синовитом.

     Гемартроз сопутствует многим повреждениям коленного сустава, поэтому после острого периода следует исключить такие повреждения, как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, повреждение мениска, коллатеральных и крестообразных связок и т.д. В ситуации, когда гемартроз вовремя не вылечен, развивается хронический синовит.

     В свою очередь при развитии синовита сустав необходимо пунктировать, аспирировать содержащуюся в нем жидкость и  вводить в него малые дозы гидрокортизона, а подкожно наряду с этим вводится гиалуронидаза. Эта терапия в сочетании с физиотерапевтическими процедурами и лечебной физкультурой оказывает противовоспалительное действие во всех элементах сустава. Она препятствует также развитию грануляций и выраженного спаечного процесса, что способствует быстрому восстановлению функции в суставе, предупреждает развитие раннего деформирующего артроза. После проведения всех описанных процедур на коленный сустав нужно наложить тугое бинтование, фиксация конечности бинтом необходима в течение недели, после чего назначают лечебную физкультуру и тепло. Отметить полное выздоровление, как правило, можно спустя 2-3 недели.

     Важным  моментом является то, что травмирующий синовит является одним из симптомов  внутреннего повреждения коленного  сустава (повреждения мениска, разрыва  какой-либо связки и т.д.). При повторной травме в большинстве случаев отмечается резкое увеличение сустава в объеме, а при пункции в синовиальной жидкости обнаруживаются эритроциты. При повторных клинических и рентгенологических исследованиях выявляют основную причину заболевания, на ликвидацию которой и должны быть направлены лечебные мероприятия. Оперативное лечение показано лишь в случае развития хронической рецидивирующей гигромы подколенной области, в ходе данного лечения выполняется удаление гигромы вместе с капсулой.

     Повреждения менисков.

     Можно сказать, что из всей группы повреждений  коленного сустава повреждение  менисков является наиболее часто встречающейся  патологией. Патология эта подразумевает  повреждение межсуставных полулунных хрящей, или менисков, которые имеют достаточную функциональную значимость, так как они дополняют конгруэнтность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей.

     Латеральный мениск представляет собой хрящевое образование в виде части окружности (повреждается значительно реже), медиальный же имеет полулунную форму. Концы менисков (передний и задний) прикрепляются с помощью связок к eminentia intercondylari большеберцовой кости. Передний же отдел обоих менисков соединен расположенной в полости сустава поперечной связкой.

     Латеральный и медиальный мениски - подвижные анатомические образования, занимающие определенное положение, соответствующее положению суставных поверхностей.

     Довольно  часто можно наблюдать повреждение  менисков коленного сустава, особенно у мужчин. Возникают травматические повреждения в результате, как правило, непрямой травмы, чаще у спортсменов, танцоров и балерин (резкого приседания с наружным отклонением голени и внутренней ротацией бедра, резкой форсированной ротации туловища вместе с бедром кнутри при фиксированной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе и т.д.). Прямой механизм травмы (удар по внутренней или наружной поверхности коленного сустава, падение на согнутое колено и ушиб о камень, ступеньку лестницы, скамью и т.д.) намного реже приводит к повреждению менисков.

     Нужно отметить также, что определенную роль в повреждении менисков коленного  сустава играют такие предрасполагающие  факторы, как рано развившийся деформирующий  остеоартроз коленного сустава, перенесенный ревматизм, хронические заболевания коленного сустава (подагра, диабет) и многие другие. Это связано с тем, что эти заболевания приводят к преждевременному старению мениска, потере его эластичности, в результате чего и происходит его разрыв. Различают продольные, косопоперечные, поперечные полные и неполные разрывы мениска, возможны отрыв переднего или заднего его рогов, полный отрыв мениска от капсулы сустава и коллатеральной связки - паракапсулярный разрыв мениска.

     Чаще  имеют место повреждения медиального  мениска в его средней части или у его переднего рога. При этом возникают продольные трансхондриальные разрывы. Намного реже разрывается задний рог мениска. Разрыв мениска приводит к развитию гемартроза, который в остром периоде маскирует травму. В дальнейшем, как правило, появляется хронический синовит коленного сустава.

     Правильно установить диагноз помогает тщательный сбор анамнестических данных. Характерный  механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска  между суставными поверхностями, - все  это будет свидетельствовать повреждении менисков. Кроме того, поврежденный мениск может смещаться кнаружи (за суставную щель), тогда определяется болезненный выступающий валик. Ущемление же мениска между суставными поверхностями в свою очередь сопровождается блокадой сустава и резкой болью. Блокада, как правило, наступает неспосредственно вслед за травмой. Больной при этом не в состоянии передвигаться, встать на больную ногу, согнуть или разогнуть ее, пока что-то не щелкнет и не станет на свое место, объясняет последний момент сам больной. Обычно блок сустава снимается через несколько минут после "заскакивания чего-то в суставе" при максимальном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе и надавливании на поврежденный мениск. Иногда ущемление исчезает, как только больной инстинктивно прижмет ладонью больное место (симптом "ладони"). Боль в суставе прекращается после вправления ущемленного мениска. Именно такие "заскакивания" и явления блокады сустава являются важными признаками, которые и помогают поставить правильный диагноз.

     В результате травмы такого рода со временем развивается атрофия четырехглавой  мышцы и медиальной широкой мышцы  бедра

     На  этом фоне при подтягивании выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурируется  портняжная мышца (симптом Чаклина). Также при повреждении медиального мениска на внутренней поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной чувствительности - гиперстезии. При дальнейшем исследовании области коленного сустава можно отметить, что при пальпации мениска боль под пальцем резко усиливается в момент разгибания голени (симптом Байкова). В результате травмы мениска затрудняется ходьба вниз по лестнице, отмечается щелкающий звук во время приседания. Часто можно отметить формирование небольшой сгибательной контрактуры в коленном суставе: насильственное пассивное разгибание голени болезненно.

     Для выявления разрыва мениска пользуются симптомом Мак-Маррея, который заключается  в пассивном сгибании ноги в коленном суставе то в положении внутренней ротации голени (определяется повреждение медиального мениска), то наружной ротации (определяется повреждение латерального мениска). Для выполнения данной манипуляции больного укладывают на спину, одной рукой фиксируют бедро (нога согнута в тазобедренном и коленном суставах), второй захватывают стопу и пятку со стороны подошвенной поверхности и используют ее как рычаг для придания голени положения внутренней или наружной ротации. При повреждении медиального мениска слегка сгибают ротированную кнутри голень. Появление боли под острым углом сгибания свидетельствует о том, что имеется разрыв переднего отдела мениска - переднего рога, появление боли под прямым углом является признаком разрыва средней части мениска, а боль под тупым углом сгибания свидетельствует о повреждении заднего отдела - заднего рога мениска. Аналогичные данные получают и при повреждении латерального мениска, но при сгибании ротированной кнаружи голени.

     Пальпаторно при данной травме (разрыве медиального  мениска) отмечается боль по ходу медиальной щели коленного сустава; иногда пальпируется даже болезненный эластический валик или припухлость - поврежденный мениск. Болезненность по ходу суставной щели при пальпации определяется даже тогда, когда явного ущемления мениска нет. Тем не менее наибольшие болевые ощущения больной отмечает при пальпации участка суставной щели, расположенного между связкой надколенника и большеберцовой коллатеральной связкой сустава. В результате повреждения мениск перестает быть амортизирующим буфером коленного сустава и превращается в инородное тело, постоянно травмирующее коленный сустав. В случае повторных травм он попадает между суставными поверхностями и ущемляется между ними. Такое ущемление сопровождается всей характерной симптоматикой: болью, блокадой сустава и увеличением жидкости в суставе вследствие обострения хронического синовита. В мениске в результате повторного травмирования возникает хронический процесс - менисцит, характеризующийся наличием постоянной боли вследствие развития в нем дегенеративных изменений (потери эластических свойств, разволокнения подколенного хряща, частичного его обызвествления и т.д.). Со временем в коленном суставе развивается ранний деформирующий артроз, поэтому важны своевременная диагностика и раннее оперативное лечение этого повреждения.

     Для диагностики наиболее информативным при данной патологии является рентгенография коленного сустава с введением в суставную полость воздуха, кислорода или рентгеноконтрастных веществ.

     Лечебные  мероприятия. В остром периоде травматического  процесса необходим покой коленного  сустава, что достигается иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Дополнительные лечебные мероприятия назначаются со 2-3-го дня с момента травмы, что заключается в применении физиотерапевтических процедур (тепла), массажа голени и бедра. Острые явления, как правило, проходят через 2 недели.

     В случае блокады сустава показаны его пункция, удаление жидкости (крови, т.е. опорожнение гематомы) и введение в сустав 25-30 мл 1%-ного раствора новокаина. После достижения обезболивания  производят вправление ущемленной части мениска. Для этого ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем резко разгибают ногу с одновременной внутренней ротацией голени. В результате этих манипуляций ущемленная часть мениска становится на место, явления блокады сустава исчезают, движения в коленном суставе делаются свободными. В дальнейшем конечность фиксируют задней гипсовой шиной, предварительно наложив тугое бинтование на коленный сустав.

     Следует отметить, что некоторые формы разрывов менисков в паракапсулярные разрывы иногда приводят к прочному рубцовому сращению мениска с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой. Могут в свою очередь срастись и небольшие повреждения мениска, надрывы его к примеру. Полные же разрывы мениска обычно не срастаются, и заболевание приобретает рецидивирующий хронический характер. Если ущемление мениска и блокада сустава неоднократно повторяются, целесообразно прибегнуть к оперативному лечению - артротомии и удалению поврежденного мениска. Полное удаление мениска проводят даже при частичном его повреждении, так как при удалении только его части нередко наступают рецидивы ущемления и блокады сустава, развивается ранний деформирующий артроз. В свою очередь полное удаление поврежденного мениска всегда заканчивается выздоровлением больного.

     Противопоказанием к хирургическому лечению, следует  отметить, является наличие выпота в суставе и его сгибательная контрактура. Саму операцию менискэктомии проводят под проводниковой или внутрикостной анестезией, не исключен и наркоз. После операции на коленный сустав накладывают давящую повязку и на 2 недели заднюю гипсовую шину. Затем желательно провести курс лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии (тепловые процедуры, электрофорез). Восстановление трудоспособности возможно не ранее чем через 1,5-2 месяца.