Вывихи и внутрисуставные повреждения на примере коленного сустава

     Экспериментальные исследования, а также наблюдения при повторных артротомиях, произведенных  по поводу других повреждений или заболеваний оперированного ранее коленного сустава, показали, что удаленный мениск со временем восстанавливается. Тем не менее это не истинная регенерация хрящевого мениска. Между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, увеличивая их конгруэнтность, по краю формируется сращенный с капсулой соединительно-тканный тяж - подобие хрящевого мениска. В результате для поддержания нормальной функции коленного сустава воссоздается нечто подобное устраненному органу.

     Повреждения крестообразных связок.

     Частота повреждений крестообразных связок по отношению к другим повреждениям коленного сустава составляет 5,5-10% случаев. Возникновение повреждения  крестообразных связок чаще отмечается у мужчин среднего возраста и в  изолированном виде встречается достаточно редко. Как правило, данного вида повреждения сочетаются с другими повреждениями коленного сустава. Различают растяжения, частичные и полные разрывы крестообразных связок. Повреждение задней крестообразной связки или обеих крестообразных связок - явление чрезвычайно редкое. Обе крестообразные связки могут повреждаться только в случае полного вывиха коленного сустава.

     Наиболее  часто можно наблюдать травмы передней крестообразной связки, которые  при этом сочетаются с разрывами мениска, коллатеральной связки или отрывом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. При этом наиболее характерным механизмом травмы можно назвать резкую ротацию бедра внутрь, отведение голени и переразгибание ноги в коленном суставе. Диагностировать в остром периоде травматического поражения разрыв связки коленного сустава достаточно затруднительно, так как преобладают в первую очередь симптомы, свойственные многим внутренним повреждениям коленного сустава: кровоизлияние в сустав, резкая боль и нарушение функции сустава. Лишь по прошествии острых явлений (через 1-2 недели) удается выявить избыточную ротацию голени кнутри, неустойчивость коленного сустава при ходьбе и характерные для повреждения крестообразных связок симптомы. К симптомам повреждения крестообразных связок относятся симптом "выдвигаемого ящика" кпереди при повреждении передней крестообразной связки и симптом "задвигаемого ящика" (голень смещается при этом кзади) при разрыве задней крестообразной связки. Нужно отметить, что данные симптомы могут быть слабо выражены и в норме, а также при таких состояниях опорно-двигательного аппарата, как атрофия мышц, расслабление связочного аппарата и тд. Поэтому во избежание постановки ложного диагноза следует проводить сравнительное исследование обеих ног.

     Коленный  сустав, если предполагается повреждение  крестообразных связок, лучше обследовать  в положении больного лежа или  сидя, причем нога при этом должна быть согнута в коленном суставе под  прямым углом, а стопа фиксирована  на плоскости стола или кровати (если больной лежит) или на плоскости пола (если больной сидит на стуле). Врач для проведения обследования захватывает обеими руками голень в верхней трети и отрывистыми движениями старается сместить голень кпереди. При повреждении передней крестообразной связки в момент манипуляции произойдет смещение голени на стороне повреждения в (сравнении со здоровой голенью выдвигается кпереди по отношению к бедру на 0,5-1 см). Целостность задней крестообразной связки в свою очередь проверяют обратными движениями рук врача. Если же имеет место повреждение задней крестообразной связки, голень как бы задвигается, смещаясь кзади по отношению к бедру. Симптомами повреждения крестообразных связок являются также неустойчивость в коленном суставе, избыточная внутренняя ротация голени и ее переразгибание. Степень выраженности всех перечисленных симптомов варьируется в зависимости от характера повреждения крестообразной связки (растяжения, частичного или полного разрыва).

     Лечебные  мероприятия. При свежих растяжениях  и частичных разрывах крестообразных связок в первую очередь выполняются пунктирование коленного сустава, отсасывание имеющейся в нем крови и введение в сустав 25-30 мл 1%-ного раствора новокаина. В дальнейшем конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном суставе под углом в 145-150° на 1-1,5 месяца. Указанное положение способствует максимальному расслаблению связок и сближению поврежденных участков, а упомянутый срок необходим для сращения связки путем образования соединительно-тканного рубца.

     В дальнейшем обязательно проведение тугого бинтования коленного сустава  и выполнение функционального комплекса  лечения. Восстановление трудоспособности возможно через 2-2,5 месяца от момента  начала лечения.

     Оперативное лечение показано при полном разрыве крестообразных связок и при значительной функциональной неполноценности (неустойчивости) сустава. Во время операции не только производится восстановление целостности связки, но и проводится полная ревизия сустава. Разорванные связки, в том числе и оторванные вместе с участками их прикрепления, подшивают к обычному месту их фиксации шелковой или лавсановой нитью. Последнюю проводят через каналы, произведенные в мыщелках бедра или большеберцовой кости, в местах прикрепления проксимальных или дистальных концов соответственно передней или задней крестообразных связок. Если в ходе операции определили наличие повреждения мениска, его удаляют. При одновременном повреждении и одной из коллатеральных связок (малоберцовой или большеберцовой) коленного сустава производят пластическое ее восстановление.

     В случае застарелых травм крестообразных связок коленного сустава или  безуспешности консервативной терапии  производят восстановление крестообразной связки, а при необходимости и  одной из коллатеральных связок с помощью аутотрансплантата из широкой фасции бедра, аллофасции, сосудистого лавсанового протеза или лавсановой ткани. С этой целью в мыщелках бедренной и большеберцовой костей электросверлом делают косые каналы, через которые проводят полоски фасции, сухожильно-апоневротический лоскут, лавсановую ленту. После операции обязательным является наложение циркулярной гипсовой повязки от пальцев стопы до ягодичной складки на срок 1,5 месяца. Затем проводится обычный комплекс физиофункционального лечения (лечебная физкультура, массаж, физиотерапия). Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 месяца.

     Повреждения коллатеральных связок.

     Возникают растяжения или разрыв коллатеральных связок вследствие резких боковых отклонений или ротационных движений голени. Разрыв одной из коллатеральных связок коленного сустава наступает в тот момент, когда ее натяжение под действием травмы переходит предел ее физиологической эластичности. Наиболее часто имеет место повреждение большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава. Нередко данное повреждение сочетается с травмой мениска. В результате растяжения или разрыва одной из коллатеральных связок коленного сустава возникают болевые ощущения, преимущественно локализующиеся на стороне повреждения, а также возникает припухлость места повреждения. Приведение (повреждение малоберцовой коллатеральной связки), а также отведение голени (повреждение большеберцовой коллатеральной связки) достаточно болезненны. Возникновение или усиления болезненности (симптом повреждения коллатеральных связок) проверяют при выпрямленной в коленном суставе ноге. При этом исследующий стоит со стороны наружной поверхности поврежденной ноги. Одной рукой, разноименной по отношению к поврежденной ноге, он захватывает и фиксирует бедро в нижней трети, другой рукой он обхватывает голень на уровне голеностопного сустава и производит осторожные отклонения голени кнаружи или кнутри. Данные исследования можно проводить по прошествии острых явлений, вызванных травмой, и обязательно в сравнении со здоровой ногой. По степени отклонения голени поврежденной ноги можно определить растяжение или полный разрыв одной из коллатеральных связок коленного сустава. Боль, появляющаяся на одной из сторон коленного сустава, позволяет уточнить диагноз.

     Кроме того, свежие растяжения коллатеральных связок коленного сустава или их частичный разрыв могут сопровождаться гемартрозом, а в более позднем периоде травматического поражения возможно развитие хронического травматического синовита. В некоторых случаях может развиваться атрофия мышц бедра.

     Следует отметить, что разрыв коллатеральных связок может произойти как на протяжении самих связок, так и  возможен отрыв от места их прикрепления вместе с костной пластинкой. В  данном случае помогает уточнить морфологию повреждения рентгеновский снимок, на котором видна шероховатая по плоскости отрыва тень костной пластинки. Нужно тем не менее отметить, что рентгеновская диагностика повреждения связок своеобразна. Прямых рентгенологических признаков разрыва связок нет, а косвенным признаком их повреждения может служить неравномерность щели коленного сустава, обусловленная отклонением голени. В свою очередь это определяется следующими приемами. Предварительно в место разрыва связки вводят 20 мл 1%-ного раствора новокаина. Больного укладывают на стол рентгенаппарата в положении на спине. При повреждении большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава оба бедра приводят и связывают их вместе бинтом над коленными суставами. Между внутренними поверхностями голеностопных суставов в виде распорки помещают мешочек с песком, по возможности максимально отводя голени в сторону. В таком положении выполняют снятие рентгенограммы в переднезаднем направлении обоих коленных суставов. Если имеется разрыв связки, щель между суставными поверхностями медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой костей на стороне повреждения расширена более значительно, чем в здоровом коленном суставе. При повреждении малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава голени связывают вместе на уровне голеностопных суставов, а мешочек с песком - своеобразную распорку - помещают между коленными суставами. Если связка разорвана, суставная щель между латеральными мыщелками бедренной и большеберцовой костей на больной стороне будет сильнее расширена по сравнению с соответствующей щелью здорового коленного сустава.

     Лечебные  мероприятия. Первым этапом лечения  разрыва коллатеральной связки является пункция сустава при резко  выраженном гемартрозе и эвакуация  из него крови. В сустав при этом вводят 25-30 мл 1%-ного раствора новокаина, конечности придают положение небольшого сгибания в коленном суставе, отклонения голени в сторону, соответствующую повреждению (для сближения концов разорванной связки), и фиксируют ногу циркулярной гипсовой повязкой на 4-5 недель. В том случае, когда связка не срастается или не прирастает к месту своего отрыва, болезненность и боковая разболтанность в коленном суставе сохраняются, показано оперативное лечение. Оно подразумевает сшивание связки матрацным швом либо пластическое восстановление в положении сгибания ноги в коленном суставе до угла в 150° посредством полоски фасции, взятой тут же на ножке, или с помощью сухожилий, проходящих вблизи мышц (портняжной, тонкой, полусухожильной мышцы при повреждении большеберцовой коллатеральной связки и др.). При наличии повреждения мениска его обязательно удаляют.

     В дальнейшем выполняется фиксация конечности циркулярной гипсовой повязкой в  течение 1 месяца, а после ее снятия назначают обычный курс физиофункциональной  терапии (лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию).

     В ситуации, когда имеется растяжение или надрыв только одной из коллатеральных связок, накладывают заднюю гипсовую шину в положении сгибания ноги в  коленном суставе до угла в 170° на 8-14 дней. Затем назначают тепловые процедуры, массаж и лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели.

     Переломы (отрывы) межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (fracturae eminentiae intercondylarae tibiae).

     Переломы  межмыщелкового возвышения большеберцовой кости встречаются достаточно редко, преимущественно у людей молодого возраста мужского пола. Возникают они как самостоятельные повреждения при переразгибании ноги в коленном суставе вследствие напряжения крестообразных связок, прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению, или как повреждение, сопутствующее вывиху голени. Тем не менее более часто наблюдается отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости вместе с передней крестообразной связкой.

     Клиническая симптоматика. Для острого периода  данного вида травмы характерны все  признаки внутреннего повреждения коленного сустава: боль, ограничение функции конечности, гемартроз. В более позднем периоде развивается травматический синовит. По прошествии острых явлений определяется ограничение движений в коленном суставе - крайняя степень сгибания и разгибания невозможна вследствие резкой болезненности. Имеет место положительный симптом "выдвижного ящика". При рентгенологическом обследовании видна сместившаяся тень межмыщелкового возвышения.

     Лечебные  мероприятия. В первую очередь при  наличии данной патологии производят пункцию сустава и эвакуацию из его полости крови или жидкости. Затем в него вводят 25-30 мл 1%-ного раствора новокаина и накладывают циркулярную гипсовую повязку с поясом и стопой на 1,5 месяца. Конечности придают положение разгибания в коленном суставе. Это способствует более тесному сближению поверхностей излома межмыщелкового возвышения и большеберцовой кости. Определить, насколько качественно сопоставились отломки, можно по результатам рентгенологического исследования. После снятия гипсовой повязки проводится осторожная разработка движений в коленном суставе в задней гипсовой шине, а также назначаются массаж, лечебная физкультура, тепло. Восстановление трудоспособности возможно не раньше чем через 2,5-3 месяца после начала лечения.