Вывихи и внутрисуставные повреждения на примере коленного сустава

     В ситуации, когда вправить фрагменты  не удалось, что встречается при  значительных смещениях межмыщелкового возвышения, прибегают к оперативному вмешательству. После вскрытия коленного  сустава в ходе операции выполняют  фиксацию межмыщелкового возвышения к его месту прикрепления костным ауто- или аллоштифтом или трансоссально шелковыми или капроновыми нитями, как и при оперативном восстановлении разорванного дистального отдела передней крестообразной связки. В дальнейшем накладывают циркулярную гипсовую повязку от пальцев стопы до ягодичной складки. Снимают гипсовую повязку через 1,5 месяца. После этого уже выполняют курс массажа, разработку движений в коленном суставе, физиотерапевтические процедуры, в том числе и грязелечение в условиях санатория. Трудоспособность при оперативном лечении данного вида патологии восстанавливается через 3-4 месяца.

     Травматическое  повреждение поднадколенникового  жирового тела, поднадколенниковой синовиальной складки, крыловидных складок коленного  сустава (болезнь Гоффы)

     Рассматривая анатомическое строение области коленного сустава, можно отметить, что синовиальная оболочка коленного сустава в переднем отделе последнего образует поднадколенниковую синовиальную складку, а по обе стороны надколенника имеются крыловидные складки (plicae alares), содержащие между своими листками жировую ткань - поднадколенниковое жировое тело. Нужно отметить также, что именно эта ткань достаточно часто травмируется.

     Впервые травматическое повреждение упомянутых образований и жировой ткани  было описано в 1904 г. и с тех пор носит имя автора - болезнь Гоффы. В большинстве случаев это повреждение структур коленного сустава можно наблюдать у женщин в возрасте от 20 до 40 лет.

     Возникновению этой патологии способствует прямая травма (ушиб колена предметом, падение на согнутое колено и т.д.) передней поверхности коленного сустава, что приводит к повреждению и кровоизлиянию в упомянутые выше образования (в большей степени тем не менее в надколенниковое жировое тело), расположенные между задней поверхностью надколенника и передними краями большеберцовой и бедренной костей. Также нередко этот процесс сопровождается внутрисуставным экстравазатом. Под действием травмы нежная, рыхлая и хорошо васкуляризованная жировая ткань подвергается воспалительным изменениям и отеку с последующим разрастанием грануляционных масс, а затем гипертрофируется и фиброзно склерозируется. В результате этого в суставе также отмечаются изменения, появляется небольшое количество выпота.

     При клиническом обследовании больного по обе стороны связки надколенника определяется четко очерченная, болезненная при пальпации припухлость. В результате данной патологии движения в суставе становятся ограниченными и болезненными. Больные при этом чаще жалуются на быструю утомляемость и боль под надколенником при сгибании. Отмечается также увеличенное и фиброзно-измененное поднадколенниковое жировое тело, уплотненные крыловидные складки нередко ущемляются, вызывая резкую боль, блокаду сустава (как при повреждении мениска и болезни Кенига), а в дальнейшем и явления хронического синовита.

     С течением времени при отсутствии адекватного лечения в процесс  вовлекаются все структуры сустава - связки, мениски, покровный хрящ, развивается, как следствие, деформирующий артроз.

     Хронической гиперплазии поднадколенного жирового тела и синовиальных крыловидных складок коленного сустава нередко способствует легкая атрофия четырехглавой мышцы бедра.

     Пальпаторно исследуя передний отдел коленного  сустава, определяют ложный симптом  баллотирования надколенника. Это объясняется  не наличием выпота в переднем отделе сустава, а перемещением гипертрофированного жирового тела. Более глубокая пальпация, в частности, склерозированных крыловидных складок нередко сопровождается легкой крепитацией. Иногда гипертрофированные и склерозированные крыловидные складки бывают хорошо видны при рентгеновском обследовании в виде слабых теней, расположенных между передней поверхностью суставных концов бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника.

     Лечебные  мероприятия. При наличии свежей травмы область коленного сустава нуждается в покое. Для этого накладывают тугое бинтование и заднюю гипсовую шину на 8-10 дней, после снятия которой проводится курс массажа и физиотерапии. В случае перехода болезни в хроническое состояние, что определяется по наличию соответствующей симптомов (таких как постоянные боли, частое ущемление и явления блокады сустава, сопровождающиеся серозным выпотом), целесообразно применить оперативное лечение. Оперативное лечение заключается в удалении перерожденных жировых тел и крыловидных складок через передневнутренний парапателлярный доступ. Дальнейшее ведение больного не отличается от лечения, проводимого после операции по поводу повреждения менисков коленного сустава.

     В конечном итоге (по истечении определенного времени) жировые тела частично восстанавливаются и вновь принимают участие в процессе обмена веществ в суставе, а также выполняют функцию эластического буфера, выравнивающего напряжение синовиальной оболочки на разных фазах движений (особенно сгибательных) в коленном суставе.

     Переломы  надколенника (fracturae patellae)

     Перелом надколенника является внутрисуставным  переломом коленного сустава  и встречается в 1-2% случаев по отношению ко всем переломам конечностей. Такого рода травма возникает в большинстве случаев в результате уличной травмы при прямом механизме травмы: падении на согнутое колено, ударе по надколеннику твердым предметом и т.д. Относительно реже можно встретить переломы надколенника от воздействия непрямого механизма травмы - резкого сокращения четырехглавой мышцы бедра. Линия перелома надколенника может располагаться поперечно (что имеет место в 80% случаев), посередине надколенника или несколько дистальнее.

     Наиболее  редко встречаются переломы надколенника с продольной плоскостью излома. Непосредственное смещение фрагментов при переломе надколенника зависит от степени повреждения бокового разгибательного аппарата. Разгибательный аппарат коленного сустава в свою очередь представляет собой расположенные по обе стороны надколенника тесно переплетающиеся волокна сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра и апоневроза. В ситуации, когда боковой разгибательный аппарат не разорван, фрагменты надколенника не расходятся, поэтому функция нижней конечности, в частности разгибание голени, не нарушается. В связи с этим больной может поднять выпрямленную ногу и удерживать ее на весу. Если же имеется разрыв апоневротического покрова и бокового разгибательного аппарата, проксимальный фрагмент под действием четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Нужно отметить, что при этом сильно страдает разгибательная функция голени. Больной не в состоянии поднять выпрямленную в коленном суставе ногу и удерживать ее на весу. При попытке согнуть или разогнуть ногу больной, наоборот, подтягивает ее, пятка при этом скользит по плоскости кровати (положительный симптом "прилипшей пятки").

     Клиническая симптоматика. Перелом надколенника характеризуется наличием локальной  болезненности при пальпации. Также  определяются щели между фрагментами  надколенника, гемартроз, невозможность активных разгибательных движений. При этом пассивное разгибание ноги относительно безболезненно, а сгибание ноги, наоборот, резко болезненно. Контуры сустава при данной патологии сглажены, разошедшиеся фрагменты надколенника баллотируют. Если его фрагменты не смещены, то может отмечаться баллотирование надколенника в целом.

     Окончательно  подтвердить диагноз помогает рентгенограмма, выполненная в двух проекциях.

     Лечебные  мероприятия. В ситуации перелома надколенника без смещения отломков или с незначительным смещением, но без повреждения бокового разгибательного аппарата (что подтверждается сохранившейся разгибательной функцией в коленном суставе) проводят консервативное лечение. Для этого в первую очередь выполняют пункцию сустава, отсасывание имеющейся в нем крови и введение анестетика (25-30 мл 1%-ного раствора новокаина) в полость сустава. Потом накладывают заднюю гипсовую шину в положении полного разгибания ноги в коленном суставе на 3-4 недели.

     В тех случаях, когда расхождение  фрагментов значительное, а также имеется разрыв бокового разгибательного аппарата, производят операцию Шульца. Хирургическое вмешательство осуществляют в соответствии с показаниями под местным (внутрикостным) обезболиванием или под наркозом.

     Производят  широкое вскрытие коленного сустава, обнажают область перелома, из полости сустава удаляют имеющиеся в нем сгустки крови ортопедической ложкой Фолькмана, сгустки также удалятся и из полостей перелома. В дальнейшем фрагменты надколенника сближают с помощью пулевых щипцов до полного и прочного их соприкосновения.

     В ходе выполнения последней манипуляции  пристальное внимание уделяется  тому, чтобы между фрагментами  не было ступеньки со стороны суставной  поверхности надколенника (смещения по ширине), что приводит в дальнейшем к развитию деформирующего артроза коленного сустава. Не снимая наложенных щипцов, вокруг надколенника накладывают кисетный шов толстым шелком или лавсаном, а боковой разгибательный аппарат сшивают кетгутом.

     После операции накладывают глубокую заднюю гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку на 4 недели. Затем начинают физиофункциональный комплекс лечения, как и при других видах переломов костей (лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию). Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 месяца.

     Если  перелом надколенника происходит множеством мелких фрагментов (раздробленный перелом надколенника), проводят пателлэктомию. Все костные фрагменты при этом удаляют.

     Боковой разгибательный аппарат тщательно  восстанавливают, сшивая его узловатыми швами кетгутом или шелком. Следует отметить, что функция коленного сустава после удаления надколенника существенным образом не нарушается.