Психогенные сексуальные расстройства

С целью профилактики рецидивов  больному рекомендуется стремиться удовлетворить жену при первом половом  акте и избегать повторных сношений, а также установить режим, при котором эрекция наступала бы естественно, без особой стимуляции извне.

При лечении импотенции, вызванной психотравмирующим поведением женщины или фиксацией ранее  возникшего стереотипа половых отношений, рекомендуется психотерапия с обсуждением  причины, породившей заболевание, и  изменение отношения к психотравмирующему событию. Особенно важно при этом врачу встретиться с женой  больного и в мягкой, деликатной форме указать ей на роль их отношений  в возникновении болезни мужа, постаравшись достигнуть ее участия  в улучшении этих отношений. Необходимо разъяснить, что расстройство потенции у мужей носит функциональный, обратимый характер, подсказать наиболее адекватную программу их поведения  перед половым актом и во время  него.

При псевдоимпотенции лечебные мероприятия представляют собой проведение рассудочной коллективной психотерапии, основное назначение которой сводится к разъяснению больным физиологии половой функции и ее норм, а также закономерного влияния на нее различных факторов.

Вживление в половой  член фаллоэндопротеза для устранения психогенной импотенции нежелательно, так как операция травматична и не исключена возможность осложнений. В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение должно иметь характер комплексных, курсовых и строго индивидуальных мероприятий.

Преждевременная эякуляция.

Преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox) является основной жалобой 35-40% мужчин, получающих лечение по поводу сексуальных расстройств, и представляет собой устойчивое и повторяющееся возникновение оргазма и эякуляции раньше, чем мужчина этого хочет.

Причины преждевременной эякуляции

Средняя продолжительность  полового акта у большинства мужчин составляет от одной до пяти минут  при интенсивном непрерывном  его проведении (1 мин при 68 фрикциях, до 3,5 мин при 270 фрикциях). Большинство мужчин (в отличие от большинства женщин) могут вызвать у себя оргазм сразу же после начала полового акта. Однако многие мужчины могут усилием воли (вызыванием соответствующих представлений, отвлечением внимания посторонними мыслями) несколько задержать его наступление, особенно если они прибегают к паузам или к ослаблению фрикций, когда чувствуют, что эякуляция приближается, а женщина еще недостаточно возбуждена. При этом половой акт иногда продлевается до 20 мин и дольше. Надо сказать, что длительное затягивание его иногда может вести к возникновению застойных явлений в половых органах, а потому нежелательно.

У здоровых молодых людей, длительно воздерживающихся от половой  жизни или от онанистических актов, быстрое наступление эякуляции - явление физиологическое. Она может наступать в таких случаях через несколько секунд после начала полового акта (при этом эрекция часто не сразу исчезает после эякуляции). У них же при повторном половом акте (обычно следующем через 10-40 мин за первым) или после нескольких дней половой жизни наступление эякуляции удлиняется до нескольких минут. Быстрое наступление семяизвержения может явиться следствием привычки: например, при половой жизни с фригидной женщиной, для которой желательно скорейшее прекращение полового акта.

К преждевременному семяизвержению у легковозбудимых мужчин могут  привести длительные или интенсивные  ласки в подготовительном периоде (иногда они действуют на мужчину  более возбуждающе, чем на женщину, которую он ласкает), резкое общее  нервное возбуждение, связанное  с половым сближением (у новобрачных). Некоторые сексологи говорят  о преждевременной эякуляции  лишь в тех случаях, когда у  мужчины оргазм наступает в течение  первой минуты полового акта (после  этого он еще способен некоторое  время продолжать половой акт, хотя и при ослабленной эрекции). О  преждевременной эякуляции можно  говорить и тогда, когда у ранее  здорового мужчины резко сокращается  способность к длительному совершению полового акта, например, с нескольких минут до нескольких секунд. В диагностических  указаниях к МКБ-10 (международной  классификации болезней 10-го пересмотра) предлагается считать ускоренным семяизвержение, наступившее раньше чем через 15 с после начала полового акта.

Относительным ускорением эякуляции (ejaculatio praecox relativa), по данным некоторых авторов, принято считать возникновение семяизвержения до появления оргазма у женщины, хотя от момента введения полового члена во влагалище и до эякуляции проходит не менее минуты и мужчина при этом производит не менее 20-25 фрикций. При неврастении преждевременная эякуляция может сочетаться с гипо- или анэрекционным синдромом. Повышенная возбудимость и легкая истощаемость могут вести также к значительному учащению поллюций у лиц, воздерживающихся от половой жизни.

В тех случаях, когда  преждевременная эякуляция возникает  во время половой жизни в связи  с астенией, она обычно довольно быстро проходит при улучшении общего состояния.

Быстрая возбудимость и  быстрая истощаемость, то есть раздражительная  слабость, столь свойственные гиперстенической форме неврастении, могут оказывать влияние на сексуальную деятельность. Так, повышенная возбудимость может привести к облегчению возникновения эрекции под действием как условно-, так и безусловно-рефлекторных раздражителей. Сама по себе легкость возникновения эрекций не является симптомом патологическим или нежелательным и может встречаться у здоровых молодых людей с высокой потенцией. Однако при неврастении она сочетается с быстрой истощаемостью, то есть представляет собой проявление раздражительной слабости, и тогда может вести к очень быстрому наступлению эякуляции.

Преждевременная эякуляция  не является симптомом, патогномоничным для неврозов. Она может возникать при различных заболеваниях (неврастенических синдромах любого генеза, травматических и органических заболеваниях спинного мозга), ведущих к повышенной возбудимости центров эрекции и эякуляции, при синдроме парацентральных долек, половых излишествах и после чрезмерного затягивания полового акта, нарушениях функции половых центров в старости, воспалительных заболеваний предстательной железы и семенного бугорка, атонии предстательной железы. Учитывая это, больные с жалобами на преждевременную эякуляцию нуждаются в обследовании не только невропатолога, психиатра, но и уролога.

Лечение

Преждевременная эякуляция  лучше всего поддается лечению  методами поведенческой терапии. В 1959 г. J. Semans предложил метод лечения преждевременной эякуляции, основанный на применении болевого воздействия. Женщине предлагалось возбуждать мужа, и, как только он подаст сигнал о приближении эякуляции, она должна, охватив половой орган тремя пальцами, большим пальцем оказать сильное болевое нажатие на уздечку полового члена, чтобы затормозить семяизвержение. Процедуру повторяют несколько раз за сеанс, таким образом тренируя половую "выдержку". На основе этого метода W. Masters и V. Johnson (1970 г.) разработали программу тренировок. На первом этапе жене предлагается сесть между ногами лежащего на спине мужа и рукой возбуждать его половой орган, проводя 3-4 болевых нажатия за сеанс, не допуская наступления эякуляции в течение 15-20-минутного сеанса.

На втором этапе тренировки женщине самой необходимо то вводить половой член мужа во влагалище, то оказывать болевое нажатие, как только эякуляция приближается. В первые дни половой орган следует вводить в позе: женщина сидит на корточках над лежащим мужем, в последующие дни - в позе на боку, в дальнейшем - в любой позе. Во время первых сеансов половой член оставляется во влагалище, при последующих - женщина совершает все более активные движения. Тренировка занимает около 2 недель, в течение следующих 6 месяцев сеанс сжатия проводится по мере необходимости, а также при наличии перерыва в половой жизни, вызванного, например, менструацией. Иногда в начале лечения возникает преходящая импотенция, о чем больных следует предупредить. По существу это метод условно-рефлекторной терапии при болевом подкреплении. Недостатком его является необходимость значительного привлечения женщины к выполнению тренировок. Разновидность этого метода - техника "стоп-старта". Сжатие в этом случае не используется, а стимуляция полового члена прекращается по мере того, как приближается эякуляция.

Обычно половое воздержание  при преждевременной эякуляции  приводит к укорочению времени наступления  оргазма. В связи с этим больным  рекомендуется сохранять привычный  ритм половой жизни и воздерживаться от лечения, пока они не начнут регулярной половой жизни.

При преждевременном семяизвержении рефлекторная возбудимость центра эякуляции  повышена, и достаточно нескольких секунд раздражения нервных окончаний  головки полового члена, чтобы возник рефлекс семяизвержения. Иначе говоря, имеется "эротическая гиперестезия" головки полового члена. Достаточно ее снизить с помощью местноанестезирующих препаратов, и длительность полового акта сразу же возрастет. Например, раньше использовалась мазь следующего состава: дикаин - 1,0 г; анестезин - 0,5 г; ланолин - 8,0 г; вазелин - 12,0 г. Рекомендовалось наносить мазь на головку полового члена за 1,5-2 ч до полового акта 2-3 раза в неделю. В настоящее время в специализированных магазинах в ассортименте присутствуют мази подобного состава, которые служат для удлинения продолжительности полового акта.

Снижение чувствительности головки полового члена можно  достигнуть применением презерватива. В настоящее время некоторые  фирмы выпускают презервативы, в  состав смазки которых входят местноанестезирующие вещества.

Как симптоматические средства для лечения преждевременной  эякуляции могут быть применены  тиоридазин (сонапакс) и в меньшей мере хлордиазепоксид (элениум). Прием 25-100 мг тиоридазина перорально за 1-3 ч до половой близости нередко ведет к тому, что мужчина приобретает способность более длительно совершать половой акт и тем самым хотя бы временно избавляется от преждевременной эякуляции. Тиоридазин иногда вызывает побочное явление в виде вялости, слабости и некоторыми плохо переносится. Длительное применение его может вызвать асперматизм.

Из физиотерапевтических процедур при преждевременной эякуляции  могут быть назначены: вибрационный массаж на промежность, прохладные циркулярные  и восходящие души, нисходящая гальванизация  позвоночника, гальванический воротник, индуктотермия спинальных центров, 15-20 сеансов ежедневно или через  день по 20-15 мин - один электрод накладывают  на позвоночник (Th XII - LI), другой - на промежность. Эти процедуры оказывают не только психотерапевтический эффект, но и снижают возбудимость эякуляторного центра. При психически обусловленной преждевременной эякуляции недостатком местных процедур является то, что они могут создать у больного впечатление о наличии у него местного заболевания со стороны половых органов, однако их положительным психотерапевтическим эффектом пренебрегать несправедливо.

Роль сексуальных  расстройств в возникновении  соматических и психических заболеваний.

В данном материале не рассматриваются половые расстройства, которые проявляются гиперсексуальностью (нимфомания у женщин и сатириазис у мужчин). Эти расстройства встречаются гораздо реже описанных выше. У большинства пациентов эти расстройства связаны с психическими заболеваниями (маниакальное состояние в структуре шизофрении, МДП), органическими поражениями нервной системы (в этих случаях гиперсексуальность часто сочетается с расстройством влечений), эндокринной и урогенитальной патологией.

У большинства больных, помимо сексуальных расстройств, одновременно еще наличествуют конфликтные ситуации семейного или производственного  характера. Признавая роль сексуальных  конфликтов в генезе некоторых заболеваний, считать их универсальной причиной неврозов совершенно необоснованно. Встречаются  сотни больных различными неврозами  и психосоматическими заболеваниями, у которых половая жизнь протекает  совершенно нормально. Нарушения половой  функции могут быть не только причиной сексуальных конфликтов, но и следствием невроза (обсессивно-фобического невроза, невроза ожидания, истерии).

Сексуальные дисфункции могут  быть проявлением биологических  нарушений (биогенные), внутрипсихических и межличностных конфликтов (психогенные) или сочетания этих факторов. На сексуальную активность могут неблагоприятно влиять любые стрессы, эмоциональные расстройства. Вне зависимости от этиологии сексуальное расстройство сопровождается устойчивой тревогой, связанной с сексуальной потенцией. Сексуальная дисфункция может быть врожденной или приобретенной (развиться после периода нормальной половой функции), генерализованной или ситуационной (ограниченной определенным партнером или определенной ситуацией), обусловленнойпсихологическими факторами или сочетанием различных факторов.

Одной из наиболее частых причин возникновения у женщин различных "функциональных нарушений деятельности внутренних органов", в частности "неврозов сердца", желудочно-кишечных и мочеполовых расстройств, при  которых не находят каких-либо изменений  со стороны соматической сферы, объясняющих  эти нарушения, является половая  дисгармония. Врачу при обследовании больных с так называемыми  функциональными нарушениями деятельности внутренних органов следует во всех случаях выяснять интимную сторону  половой жизни и обращать внимание на важность ее нормализации.