Содержание 

Введение 3

1. Понятие пиелонефрита 4

2. Патологическая анатомия  пиелонефрита 7

3. Методы диагностики  пиелонефрита 8

3. Лечение пиелонефрита 11

Заключение 23

Список  литературы 24 
 

 

Введение

 

        Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом.

     Острый  пиелонефрит составляет 14% болезней почек, гнойные его формы развиваются  у 1/3 больных. В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) разделяют на неосложненные и осложненные. К осложненным ИМВП относят заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих резистентность организма. ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн. пациентов в год, из которых 1 млн. требуют госпитализации. Группа осложненных ИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера. Некоторые авторы для практических целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита: неосложненный и осложненный. Такое условное разделение ни в коей мере не объясняет степень воспалительного процесса в почке, его морфологическую форму (серозный, гнойный). Необходимость выделения осложненного и неосложненного пиелонефрита обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и соответственно - разными подходами к лечению.

     Пиелонефрит - наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболевание выявляется в 8-20 % вскрытий. Девочки и женщины молодого и среднего возраста болеют в 6 раз чаще мальчиков и мужчин. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболевания.

1. Понятие пиелонефрита

 

     Под пиелонефритом понимают воспалительный процесс, в который вовлечены не только почечная лоханка и чашечки, но и почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ткани. В большинстве случаев заболевание наступает у женщин до 40 лет, у части из них — во время беременности. В пожилом возрасте мужчины заболевают чаще, чем женщины. Это связано со стазом мочи вследствие развития аденомы простаты. Часто пиелонефрит осложняет течение сахарного диабета. 
Различают первичный, или неосложненный, пиелонефрит и вторичный — осложненный.

     

 

     Первичному  пиелонефриту не предшествуют никакие  нарушения со стороны почек и  мочевых путей, в основе вторичного пиелонефрита лежат органические или  функциональные процессы в мочевых  путях, нарушающие динамику мочи. Первичный пиелонефрит встречается значительно реже, чем вторичный.

     Возбудителями пиелонефрита чаще всего служат кишечная палочка, энтерококк, протей, стафилококк. В большинстве случаев флора мочи носит смешанный характер, причем при хроническом пиелонефрите смешанная флора встречается гораздо чаще, чем при остром.

     В процессе лечения флора мочи и  ее чувствительность к антибиотикам меняются. Пиелонефриту обычно предшествует и сопутствует бактериурия. Бактериурия  отсутствует лишь при непроходимости соответствующего мочеточника или  образовании выключенного гнойника в почечной паренхиме.

     Наиболее  полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 г. Н.А. Лопаткиным (рис. 1). 

       

     Рис. 1. Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974) 

     Несмотря  на оптимистические предсказания, частота  заболеваний пиелонефритом существенно  не изменилась в эру антибиотиков и сульфаниламидов.

     Существенное  значение в возникновении и развитии пиелонефрита имеет нарушение состояния  макроорганизма, ослабление его иммунобиологической реактивности. Снижение сопротивляемости организма к инфекции в результате переутомления, перенесенных ранее заболеваний, гиповитаминоза, чрезмерного охлаждения, нарушений кровообращения, хронических болезней и др., а также массивное инфицирование организма весьма предрасполагают к заболеванию пиелонефритом.

     Нарушения в оттоке мочи с последующим уро-стазом (сужения и перегибы мочеточника, нефротоз, аномалии мочевыводящих путей, давление на мочевые пути снаружи) — один из основных факторов, предрасполагающих к пиелонефриту.

     Возникновению пиелонефрита благоприятствуют сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, недостаточность калия, злоупотребление анальгетиками, внепочечные очаги воспаления (энтерит, частые ангины, пневмония, нагноения), а также воспалительные процессы урогениталь-ной сферы (простатит, цистит, аднексит, вульвовагинит и др.).

     В развитии пиелонефрита большую роль играет нарушение венозного и  лимфатического оттока из почки, способствующие фиксации инфекции в последней.

     Урокинематографией удалось установить в начальных стадиях пиелонефрита значительные изменения уродинамики мочеточника, когда еще отсутствуют какие-либо органические изменения в чашечно-лоханочной системе.

     Различают четыре пути проникновения инфекции в почку, лоханку и ее чашечки:

       а) гематогенный,

       б) лимфогенный,

     в) по стенке мочеточника,

     г) по просвету его при наличии пузырно-мочеточникового  рефлюкса.

     Гематогенный  пиелонефрит является вторичным  очагом инфекции, проникшей в почку  из какого-либо первичного очага, часто  находящегося в мочевых путях  или органах половой системы. Если инфекция заносится в почку  из очага, расположенного вдали от почки  и мочевых путей, то возбудителями ее обычно являются грамположительные кокки (в 90% случаев стафилококки).

     При локализации инфекции в нижних мочевых  путях микроорганизмы могут проникнуть в почку по мочевому тракту. Особое значение для распространения инфекции имеют лоханочно-почечные рефлюксы. При них в результате повышенного  внутрилоханочного давления микробы попадают через венозные или лимфатические сосуды почек в общий кровоток, а затем с током крови вновь возвращаются в почки.

     Возникновению острого пиелонефрита у беременных способствует расширение верхних мочевых путей, наступающее вследствие гормональных сдвигов и сдавления мочеточников беременной маткой.

2. Патологическая анатомия пиелонефрита

 
---

     Для начальной стадии острого пиелонефрита характерно наличие большого отека  паранефралыюй клетчатки. На этой стадии может возникнуть апостематозный нефрит или карбункул почки. Воспалительный процесс в паранефральной клетчатке может ограничиться лейкоцитарной инфильтрацией, но может прогрессировать и привести к ее гнойному расплавлению.

     Даже  при длительно протекающем пиелонефрите в почке участки гнойного воспаления чередуются с участками склероза, а между ними могут быть островки совершенно неизмененной паренхимы.

     Морфологически  различают четыре стадии хронического пиелонефрита.

     В первой стадии клубочки сохранены, отмечается равномерная атрофия собирательных  канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани.  
 

     

     Во  второй стадии некоторые клубочки гиалинизированы, имеются выраженная атрофия канальцев, уменьшение воспалительной инфильтрации и разрастание соединительной ткани.

     В третьей стадии наблюдаются гибель.и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и заполнены коллоидной массой.

     В четвертой стадии резко уменьшается  корковое вещество почки, состоящее  у таких больных в основном из бедной ядрами соединительной ткани  с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

3. Методы диагностики пиелонефрита

 

     По  материалам Европейской Ассоциации Гемодиализа и Трансплантации Почек, хронический пиелонефрит занимает третье место среди причин почечной недостаточности у детей, уступая гломерулонефриту, наследственным и врожденным нефропатиям.

Методы  диагностики пиелонефрита

 

     Острый  пиелонефрит только у 17,6% больных  является первичным, у 82,4% – он вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы: функция  почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза, клинико–лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, рентгенологическое исследование. 

       

     При выявлении гнойного пиелонефрита определяется форма заболевания – апостематозный, карбункул почки, абсцесс или их сочетание (табл. 2).

       
 

     Пиелонефрит - заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя  не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы - бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные  условные патогены, многие из которых  принадлежат нормальной микрофлоре человека.

     В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения, особенно у  мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл. 3).

       

     При гнойном пиелонефрите – одной из самых тяжелых и опасных для жизни осложненных ИМВП, основными возбудителями являются грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на органах мочевой системы или эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции и операции, возрастает роль госпитальных штаммов микроорганизмов.

3. Лечение пиелонефрита

 

     Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, направленным на устранение первопричины в каждом конкретном случае.

     Перед началом лечения необходимо получить данные о возбудителе болезни (характер микрофлоры, ее чувствительность к  антибиотикам и химиопрепаратам), состоянии уродинамики, степени активности, функциональных возможностях почек.