Язвенная болезнь

    Язвенная  болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке. Это заболевание широко распространено. Считается, что 2-5% взрослого населения страдают язвенной болезнью; преимущественно заболевают мужчины в возрасте до 50 лет. Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной в общей пропорции 4:1. У лиц молодого возраста это преобладание оказывается более выраженным и достигает 13:1.

    Предложено  несколько теорий развития язвенной болезни: сосудистая, травматическая, воспалительно-гастритическая, аллергическая, гормональная, теория первичности моторных нарушений, кортико-висцеральная, нейрогенная (нервно-рефлекторная), ацидо-пептическая, инфекционная (Helicobacter pylori). Каждая из указанных теорий заслуживает внимания, так как отражает одну из граней этой сложной проблемы, но не объясняет всего многообразия причин, приводящих к развитию заболевания.

    С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, патогенетически и генетически неоднородное заболевание. Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ, выделяют:

1. наследственную предрасположенность;
2. нейропсихические факторы;
3. алиментарные факторы;
4. вредные привычки;
5. побочное воздействие некоторых лекарств.

Наследственная  предрасположенность занимает важнейшее  место. Однако наследуется не само заболевание, установлен ряд генетических факторов, наличие которых предрасполагает к возникновению ЯБ. Так, наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена и расстройство гастродуоденальной моторики способствуют повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; к снижению ее резистентности приводит дефицит мукопротеидов слизи и недостаточность выработки секретируемого IgА, выполняющих защитную функцию. Наследственная предрасположенность реализуется при неблагоприятных воздействиях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление кофе), некоторые лекарственные препараты, в первую  очередь  нестероидные  противовоспалительные  средства,  также  могут явиться разрешающим фактором возникновения заболевания и вызывать ее рецидивы.

    Наиболее  часто приводит больных в хирургический  стационар не сама ЯБ, а ее осложнения. Выделяют осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация), а также развивающиеся постепенно (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

    Кровотечение  часто возникает при различных  заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Оно занимает первое место среди всех кровотечений, обусловленных заболеваниями пищеварительного тракта.

    Кровотечение  разной степени интенсивности может  происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые и явные, острые и хронические. Хронические кровопотери ведут к развитию анемии, проявляющейся симптомами: слабость, сердцебиение, бледность, снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Хронические и повторяющиеся кровотечения при ЯБ являются показанием к хирургическому лечению, так как реальна опасность возникновения острого массивного кровотечения.

    Острое  кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки занимает важнейшее место среди других кровотечений.

    Причинами желудочно-кишечных кровотечений являются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, эрозивный гастрит, синдром Маллори-Вейса, синдром Рандю-Ослера, опухоли желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

    Кровотечение  при язвенной болезни является опаснейшим ее осложнением и встречается у 10-15% больных. Вследствие аррозии ветвей желудочных артерий или аа. Раnсrеаtiсоduodenales в области дна язвы может вызвать опасное для жизни кровотечение, иногда смертельную кровопотерю.

    При подозрении на кровотечение из верхних  отделов ЖКТ необходимо подтвердить факт геморрагии, установить источник и оценить степень кровопотери. В таких случаях производится эндоскопическое исследование по ургентным показаниям.

    Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется  кровавой рвотой (гематемезис), дегтеобразным стулом (мелена) и симптомами кровопотери. Кровавая рвота чаще имеет вид кофейной гущи, однако при массивном кровотечении наблюдается рвота алой кровью. Черная окраска кала обнаруживается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает вид дегтя. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма.

    Выделяют  три степени тяжести кровотечения: легкую, среднюю и тяжелую. О степени  кровопотери судят в основном по дефициту объема циркулирующей крови и клинической картине. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умеренная тахикардия, содержание гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит 0.3. При кровопотери средней степени тяжести дефицит ОЦК колеблется в пределах 20-30% и появляются отчетливые признаки кровотечения. Состояние больного тяжелое, пульс до ста в минуту, умеренное артериальная гипотензия, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л, гематокрит 0.25-0.3. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК свыше 30%. Состояние тяжелое, пульс 100-150 в 1 минуту, систолическое артериальное давление резко падает, уровень гемоглобина ниже 70г/л, гематокрит менее 0.25. Грозным симптомом является снижение диуреза до 20 мл/ч.

    Первоочередные  задачи— стабилизация состояния, борьба с гиповолемией. Неблагоприятные прогностические факторы: 1) возраст старше 60 лет, 2) наличие не менее двух сопутствующих заболеваний, 3) кровопотеря > 2 л, 4) шок, 5) коагулопатия, 6) рвота алой кровью и артериальная гипотония, 7) язва диаметром > 2 см, 8) рецидив кровотечения в первые 72 ч, 9) экстренная операция.

Тактика определяется тяжестью состояния.

    Оценка  гемодинамики проводится немедленно. Резкое учащение пульса и падение АД могут быть единственными ранними признаками повторного кровотечения. Ортостатическая гипотония (при переходе из положения лежа в положение стоя систолическое АД снижается более чем на 10 мм рт. ст.) говорит о потере 10—20% ОЦК. Артериальная гипотония в положении лежа— признак кровопотери свыше 20% ОЦК. Дальнейшая кровопотеря ведет к шоку. Признаки продолжающегося кровотечения (рвота кровью или кофейной гущей, мелена или алая кровь в кале, быстрое снижение АД) — показание к срочному восполнению ОЦК.

    Лабораторная  диагностика. Проводят общий и биохимический  анализ крови, определяют ПВ, АЧТВ, группу крови и Rh-фактор; кровь, заготовленную для переливания, проверяют на индивидуальную совместимость. На уровень гемоглобина и гематокрит в первые часы ориентироваться нельзя: они снижаются только после начала восстановления ОЦК.

Лечение

    Восполнение ОЦК начинают немедленно. В две  крупные периферические вены  устанавливают  катетеры  большого  диаметра  (14—18 G).   Катетеризация

центральной вены не дает преимуществ, но может  задержать начало инфузионной терапии. Вводят физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом; при шоке по возможности переливают кровь. Сосудосуживающие средства в большинстве случаев бесполезны. Скорость введения жидкости определяется состоянием больного, объемом и интенсивностью кровотечения. При шоке растворы и кровь иногда вводят под давлением специальным насосом или большим шприцем. Службу переливания крови извещают о необходимости в препаратах крови. Наготове должно быть по меньшей мере 6 доз крови, проверенной на индивидуальную совместимость. В исключительных случаях переливают Rh-отрицательную кровь 0(I) группы, проводят одновременную инфузию в несколько вен, вводят сосудосуживающие средства

    Переливание препаратов крови начинают сразу же, как только станет ясно, что кровотечение интенсивное и введение обычных растворов не может обеспечить достаточную оксигенацию тканей. Эритроцитарную массу переливают до стабилизации гемодинамики и повышения гематокрита до 25% (при сердечнососудистых и легочных заболеваниях— до 30%). При коагулопатиях переливают свежезамороженную плазму; начинают с 4 доз, в дальнейшем ориентируются по клинической картине.

Эндоскопия  позволяет проводить лечение  одновременно с диагностикой.

    Хирургическое лечение применяют при упорном  и рецидивирующем кровотечении. Показания: 1) тяжелое кровотечение, требующее  постоянных переливаний крови (> 5 доз в сутки), 2) возобновление  кровотечения после консервативного  лечения, 3) нехватка крови для переливаний. Тяжесть общего состояния и нестабильность гемодинамики играют большую роль, чем число перелитых доз.

    Эндоваскулярные методы лечения применяют, если кровотечение тяжелое, а операция слишком рискованна. Их может проводить только специалист высокой квалификации.

    1) Внутриартериальное введение вазопрессина, 0,15—0,2 ед/мин, часто 
останавливает кровотечение из язвы или эрозии желудка (при язвенной болезни и 
стрессовых язвах). Вазопрессин вводят через катетер, установленный в 
кровоточащей артерии. Дозу подбирают так, чтобы остановить кровотечение, сведя 
к минимуму побочные эффекты.

    2) Эмболизация артерии тоже требует селективной катетеризации. В сосуд 
вводят желатиновую губку, металлические спирали и другие приспособления. 
Успех зависит от локализации и характера поражения. Осложнения чаще бывают у 
больных, перенесших операции на желудке, и при системных васкулитах.

    Медикаментозное лечение показано, когда лечебная гастроскопия недоступна. Показано, что омепразол (40 мг внутрь 2 раза в сутки) уменьшает вероятность рецидива и иногда позволяет избежать операции.

    Хирургическое лечение необходимо проводить в  ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних  вмешательствах резко ухудшается. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением, которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

    Операция  показана больным с рецидивирующими  кровотечениями, длительным язвенным анамнезом, при каллезной, стенозирующей язве, при возрасте пациента более 50 лет.